Wellens 綜合征由Hein J. J. Wellens于1982年提出,，是以一部分不穩(wěn)定性心絞痛患者心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波的特征性改變?yōu)樘攸c(diǎn),，病情進(jìn)展較快，易發(fā)生廣泛前壁心肌梗死的臨床綜合征,，此類特征性T波改變的病理基礎(chǔ)為嚴(yán)重的左前降支近段狹窄,，故也被稱之為“前降支T波綜合征”。
    Wellens 綜合征的特征性T波改變只發(fā)生在部分不穩(wěn)定性心絞痛患者中,，心絞痛發(fā)作終止后,，胸前導(dǎo)聯(lián)T波出現(xiàn)對稱性加深倒置或雙向，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等,，且特征性T波改變可以重復(fù),，冠脈造影大多數(shù)病人存在左前降支近段高度狹窄，通常?75％。
    2009年AHA/ACC/HRS心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析和2010年國際動態(tài)心電圖及無創(chuàng)心電學(xué)會共識建議,，將Wellens綜合征的T波改變歸為非ST段抬高性急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改變（不伴QRS波及ST段改變）,，其中部分患者心肌生化壞死標(biāo)記物升高，屬非ST段抬高性急性心肌梗死,。 
Wellens 綜合征的心電圖變化特點(diǎn)
    Wellens 綜合征患者通常近期有心絞痛發(fā)作的病史，大部分患者心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖在原有T波倒置或低平狀態(tài)下正?；▊胃纳疲?，約占70％，少數(shù)病人表現(xiàn)為原有T波倒置或雙向,，但心絞痛緩解后反而進(jìn)一步加深,，心電圖T波改變出現(xiàn)在胸痛緩解期，與心絞痛的癥狀不一致,，容易被忽視,。
Wellens 綜合征T波特征性改變?nèi)缦?
① T波特征性改變主要出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，以V2~V3導(dǎo)聯(lián)為主,，有時(shí)可以擴(kuò)展到V1~V5 導(dǎo)聯(lián),，少數(shù)可見于Ⅱ，Ⅲ,，AVF,。
② 無異常Q波或R波振幅下降或消失。
③ 無ST段移位或輕度抬高（0.1mv）
④ 心絞痛緩解后出現(xiàn)T波對稱性深倒置或正負(fù)雙向,，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動態(tài)演變過程,，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等。
⑤ T波特征性改變當(dāng)心絞痛再次發(fā)作之后可以重復(fù),。
Wellens綜合征心電圖分型
Ⅰ型胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對稱性倒置占75％
 
Ⅱ型T波呈雙向改變,，占25％
 
心電圖的定位診斷意義
    Wellens綜合征患者的冠脈血管為左前降支近段高度狹窄，狹窄程度70％~90％,，也有部分患者狹窄程度甚至>95％,。也有部分患者狹窄程度50％~70％，甚至在40％~50之間,，通常是由于冠脈痙攣參與了此類心絞痛的發(fā)作,。
下圖為48歲男性患者，12小時(shí)前曾發(fā)作心前區(qū)疼痛,，持續(xù)約30分鐘,，心肌酶學(xué)檢查無異常。
冠脈造影顯示,；（左圖）前降支近端近乎完全閉塞,，血流不能到達(dá)遠(yuǎn)端。（右圖）經(jīng)介入治療后血流恢復(fù)正常。
 
Wellens綜合征特征性T波產(chǎn)生的機(jī)制
    確切機(jī)制尚不十分清楚,，可能與心肌頓抑與心肌冬眠有關(guān),。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)左室前壁心肌缺血嚴(yán)重時(shí),，可引起T波特征性改變,，而T波的演變則反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。隨著心肌缺血的改善,。T波倒置程度逐漸變淺,，室壁運(yùn)動障礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù),。部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物輕度增高,，說明心肌有損傷壞死，這種損傷,、壞死因深度淺（較心內(nèi)膜下心梗還要淺）,，不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心肌梗死那樣的動態(tài)演變過程，只能夠引起T波的特征性演變,，是心肌梗死的一種特殊類型,。此種看法尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
Wellens綜合征臨床特點(diǎn)
    Wellens綜合征病人心絞痛發(fā)作時(shí)的癥狀與其他類型心絞痛癥狀相同,，體格檢查無特殊體征,，病情進(jìn)展可出現(xiàn)心功能不全。心絞痛癥狀與心電圖改變不同步,，先有不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的病史或心絞痛發(fā)作在前,，心電圖T波改變常出現(xiàn)在胸痛緩解后數(shù)小時(shí)或數(shù)天（多數(shù)在24小時(shí)）內(nèi)，即心絞痛發(fā)作后的無癥狀期,。
    大部分患者的心肌壞死生化標(biāo)記物正常,，部分患者cThT（I）輕度升高，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死,，wellens報(bào)道180病例中,，只有21例（12％）同時(shí)有心電圖變化和酶學(xué)增高。部分Wellens綜合征患者超聲心動圖檢查可出現(xiàn)左室前壁運(yùn)障礙,，可以在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常 ,。心臟磁共振延遲成像（CMT-MDE）檢查可以發(fā)現(xiàn)小范圍的心肌壞死。
Sobnosky等提出Wellens綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)
① 既往有胸痛病史,。
② 胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常,。
③ 心肌酶正常或輕度升高,。
④ 無病理性Q波或R波振幅下降或消失,。
⑤ V2-3導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或輕度抬高（＜0.1mv）呈凹面或水平型,。
⑥ 在胸痛消失期間，心電圖V2-5T波呈對稱性倒置或雙向,。
⑦ 冠脈造影,，左前降支近段嚴(yán)重狹窄。
Wellens綜合征診斷中存在的問題
    因Wellens綜合的臨床表現(xiàn)與心電圖表現(xiàn)之間的特殊性,，可導(dǎo)致對該綜合征嚴(yán)重性的低估,、誤判，一般可見以下幾點(diǎn)：
（1）對心電圖的變化特征不熟悉,。
（2）給這類病人做運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn),，引起大而積心肌缺血，甚至心肌梗死,。
（3）低估這類病人病情變化的嚴(yán)重性。
（4）未能給予及時(shí)有效治療,。
心電圖的鑒別診斷
    某些心電圖的T波改變,，可能影響Wellens綜合征的識別；
① 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷
② 持續(xù)幼稚型T波
③ 左心室肥厚
④ 束支阻滯
⑤ 洋地黃效應(yīng)
⑥ 急性心肌炎
⑦ 預(yù)激綜合征
⑧ 心肌炎晚期
流行病學(xué)及預(yù)后
    Welllens綜合征的發(fā)病率約占不穩(wěn)定性心絞痛患者的14％~18％,，臨床急性心肌缺血PCI治療的13％-20％為這類病變,，該綜合征病變累及左前降支近段，且多為嚴(yán)重狹窄,，病變不穩(wěn)定,，進(jìn)行性惡化，單純藥物治療效果不佳,，很難阻止其迅速進(jìn)展,，若無有效控制，從發(fā)病到出現(xiàn)大面積前壁心肌梗死的平均時(shí)間為8.5天,。一旦發(fā)生心肌梗死,，死亡率顯著增加，因此及早識別該病征至關(guān)重要,。一旦確定為Wellens綜合征,，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)行PCI術(shù)或CABG治療。

附：對Wellens綜合征的認(rèn)識

新疆醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院 何秉賢 李春山
上世紀(jì)80年代,，Wellens等將1955年P(guān)ruitt等發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛者可出現(xiàn)胸聯(lián)心電圖（ECG）T波雙支對稱倒置,，而不伴QRS和ST改變，T波可逐漸恢復(fù),，將此類患者行冠脈造影,，證實(shí)有前降支近端存在嚴(yán)重狹窄，應(yīng)盡早行介入治療,。此后,，人們將這種ECG改變，稱之為Wellens綜合征[1]（見圖1），但這種ECG改變的機(jī)制尚難解釋,。我們最近見到兩例典型的Wellens綜合征ECG,，其T波改變在心向量圖（VCG）上表現(xiàn)明顯的T環(huán)異常,是否屬心肌缺血，應(yīng)結(jié)合臨床及隨訪觀察,，不能均列為“嚴(yán)重心肌缺血”,，更不能隨便行冠脈介入治療。

圖1 兩例Wellens綜合征的心電圖表現(xiàn),，僅有T波異常,，A.T波對稱深倒置，B.T波雙向（先正后負(fù)）（引自：參考文獻(xiàn)1）
例一（見圖2）,，患者袁×,，男性，25歲,，無冠心病危險(xiǎn)因素,，住院（住院號984113）作心臟B超等確診為心尖肥厚型心肌病伴二尖瓣脫垂，對癥治療后出院,，其ECG和VCG固定無變化,。



圖2 患者袁×的ECG（表現(xiàn)為Wellens綜合征的圖形）和VCG（QRS環(huán)并無心梗圖形，也無異常的ST向量,，而T環(huán)方向,、圖形與轉(zhuǎn)速明顯異常，將T環(huán)切出并放大,，就可以看得更清楚,。這就是Wellens綜合征的VCG改變）
例二（見圖3），患者魏××,，男性,，64歲，急性冠脈綜合征入院（住院號1158487）,，冠脈造影證實(shí)前降支近端有嚴(yán)重狹窄,，裝支架1枚，治療后癥狀與ECG均有好轉(zhuǎn)而出院,。
例一的VCG特點(diǎn)是橫面QRS向前向量明顯增大,，可認(rèn)為是心尖心肌肥厚所致，T環(huán)明顯異常,，住院和隨訪,，ECG無變化，仍為胸聯(lián)T波異常,，這種T波（環(huán)）的改變應(yīng)屬繼發(fā)性,，并非心肌缺血,。



圖3 患者魏××的ECG（表現(xiàn)為Wellens綜合征的圖形），但V2有小Q波,；VCG橫面QRS環(huán)無向右前的起始向量,，在無左室肥厚和無左束支傳導(dǎo)阻滯的情況下，符合前間隔小范圍的心梗圖形,。無異常的ST向量,，而T環(huán)方向、圖形與轉(zhuǎn)速明顯異常,。將T環(huán)切出并放大,，就可以看得更清楚。這就是Wellens綜合征的VCG改變
例二臨床為典型冠脈綜合征,，ECG改變?yōu)榈湫偷腤ellens綜合征,。冠脈介入治療和臨床治療后，ECG逐漸恢復(fù),。此例V2有小的q波,，這屬小范圍心肌梗死的表現(xiàn)。其VCG橫面QRS環(huán)無向右前的起始向量,，也無左室肥厚和左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形,，可診斷前間壁小范圍心肌梗死,。T環(huán)圖形,、轉(zhuǎn)速和方位均異常，結(jié)合臨床符合心肌缺血改變,。
從我們這兩個病例來看,，Wellens綜合征，不應(yīng)一律看著嚴(yán)重的冠心病,，診斷與處理應(yīng)密切結(jié)合臨床,。VCG的T環(huán)異常，可以解釋T波的改變[2],。診斷心肌缺血ECG的特征是ST段改變,，僅T波改變的診斷就較為困難。而VCG診斷心肌缺血的優(yōu)勢是T環(huán),，兩者結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確性[2],。
參考文獻(xiàn)

1 盧喜烈 陳淇.Wellens 綜合征.見：郭繼鴻 胡大一主編.中國心律學(xué)2010. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.72-76.
2 何秉賢.心電向量圖診斷心肌缺血的方法及優(yōu)勢.臨床心電學(xué)雜志,，2009,18（2）：90-91.

上世紀(jì)80年代,，Wellens等將1955年P(guān)ruitt等發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛者可出現(xiàn)胸聯(lián)心電圖（ECG）T波雙支對稱倒置，而不伴QRS和ST改變,，T波可逐漸恢復(fù),，將此類患者行冠脈造影,，證實(shí)有前降支近端存在嚴(yán)重狹窄，應(yīng)盡早行介入治療,。此后,，人們將這種ECG改變，稱之為Wellens綜合征[1]（見圖1）,，但這種ECG改變的機(jī)制尚難解釋,。我們最近見到兩例典型的Wellens綜合征ECG，其T波改變在心向量圖（VCG）上表現(xiàn)明顯的T環(huán)異常,是否屬心肌缺血,，應(yīng)結(jié)合臨床及隨訪觀察,，不能均列為“嚴(yán)重心肌缺血”，更不能隨便行冠脈介入治療,。

圖1 兩例Wellens綜合征的心電圖表現(xiàn),，僅有T波異常，A.T波對稱深倒置,，B.T波雙向（先正后負(fù)）（引自：參考文獻(xiàn)1）
例一（見圖2）,，患者袁×，男性,，25歲,，無冠心病危險(xiǎn)因素，住院（住院號984113）作心臟B超等確診為心尖肥厚型心肌病伴二尖瓣脫垂,，對癥治療后出院,，其ECG和VCG固定無變化。



圖2 患者袁×的ECG（表現(xiàn)為Wellens綜合征的圖形）和VCG（QRS環(huán)并無心梗圖形,，也無異常的ST向量,，而T環(huán)方向、圖形與轉(zhuǎn)速明顯異常,，將T環(huán)切出并放大,，就可以看得更清楚。這就是Wellens綜合征的VCG改變）
例二（見圖3）,，患者魏××,，男性，64歲,，急性冠脈綜合征入院（住院號1158487）,，冠脈造影證實(shí)前降支近端有嚴(yán)重狹窄，裝支架1枚,，治療后癥狀與ECG均有好轉(zhuǎn)而出院,。
例一的VCG特點(diǎn)是橫面QRS向前向量明顯增大，可認(rèn)為是心尖心肌肥厚所致,，T環(huán)明顯異常,，住院和隨訪,，ECG無變化，仍為胸聯(lián)T波異常,，這種T波（環(huán)）的改變應(yīng)屬繼發(fā)性,，并非心肌缺血。



圖3 患者魏××的ECG（表現(xiàn)為Wellens綜合征的圖形）,，但V2有小Q波,；VCG橫面QRS環(huán)無向右前的起始向量，在無左室肥厚和無左束支傳導(dǎo)阻滯的情況下,，符合前間隔小范圍的心梗圖形,。無異常的ST向量，而T環(huán)方向,、圖形與轉(zhuǎn)速明顯異常,。將T環(huán)切出并放大，就可以看得更清楚,。這就是Wellens綜合征的VCG改變
例二臨床為典型冠脈綜合征,，ECG改變?yōu)榈湫偷腤ellens綜合征。冠脈介入治療和臨床治療后,，ECG逐漸恢復(fù),。此例V2有小的q波，這屬小范圍心肌梗死的表現(xiàn),。其VCG橫面QRS環(huán)無向右前的起始向量,，也無左室肥厚和左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，可診斷前間壁小范圍心肌梗死,。T環(huán)圖形,、轉(zhuǎn)速和方位均異常,，結(jié)合臨床符合心肌缺血改變,。
從我們這兩個病例來看，Wellens綜合征,，不應(yīng)一律看著嚴(yán)重的冠心病,，診斷與處理應(yīng)密切結(jié)合臨床。VCG的T環(huán)異常,，可以解釋T波的改變[2],。診斷心肌缺血ECG的特征是ST段改變，僅T波改變的診斷就較為困難,。而VCG診斷心肌缺血的優(yōu)勢是T環(huán),，兩者結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確性[2]。
參考文獻(xiàn)

1 盧喜烈 陳淇.Wellens 綜合征.見：郭繼鴻 胡大一主編.中國心律學(xué)2010. 北京：人民衛(wèi)生出版社,，2010.72-76.
2 何秉賢.心電向量圖診斷心肌缺血的方法及優(yōu)勢.臨床心電學(xué)雜志,，2009,18（2）：90-91.