現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒醫(yī)生說：人類三大敵人——發(fā)熱、饑餓及戰(zhàn)爭,，其中發(fā)熱為三敵之首,。盡管檢測手段和方法不斷進步，不明原因發(fā)熱的診斷至今仍是常見而且重要的臨床難題之一,。

12月12日,，國際權(quán)威學(xué)術(shù)期刊《自然》雜志發(fā)表了由中國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)的一種全新原發(fā)性免疫缺陷病，該病可引起患者發(fā)熱和炎癥反應(yīng),。據(jù)悉,，這是復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床醫(yī)生和浙江大學(xué)及哈佛大學(xué)基礎(chǔ)研究科學(xué)家通力協(xié)作取得的研究成果，闡明了受體相互作用絲氨酸/蘇氨酸激酶1（RIPK1）基因突變導(dǎo)致RIPK1無法被切割引起的炎癥和周期性發(fā)熱,，并對這一基因突變在炎癥產(chǎn)生,、細胞死亡等機制進行了詳盡的研究,，這也是人類首次發(fā)現(xiàn)這種類型的變異。本文通訊作者之一,、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院免疫科主任王曉川教授坦言,，此項研究對于因免疫相關(guān)性疾病導(dǎo)致的不明原因發(fā)熱患兒來說將帶來全新的診治思路和有效診治方法。

兒科力量為免疫缺陷病基因圖譜新添一員

引起不明原因發(fā)熱的原因主要包括感染,、腫瘤及免疫相關(guān)性疾病,。隨著疾病譜的改變，免疫相關(guān)性疾病逐漸成為不明原因發(fā)熱的重要因素之一,，王曉川教授團隊表示,，“已經(jīng)明確一些免疫相關(guān)性發(fā)熱與基因突變有關(guān)，也就是有著宿主出生免疫缺陷的基礎(chǔ),?！?/p>

隨著人類基因組學(xué)和免疫學(xué)知識的不斷完善，以及二代測序等技術(shù)手段的支撐,，免疫相關(guān)性疾病在過去20多年中飛速發(fā)展,。科學(xué)家們能夠鑒定出導(dǎo)致不同,，免疫相關(guān)性疾病的遺傳變異,，為受累患者的臨床治療和罕見病的基因檢測提供寶貴的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2歲的童童（化名）是家里的第一個孩子,，出生后2月齡起出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱,，每次發(fā)熱持續(xù)數(shù)天，間隔8-10天再次反復(fù),，在當?shù)囟啻巫≡褐委熑圆荒苊鞔_原因,。2017年10月來到復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床免疫科住院治療，進行了全面臨床評估,，排除了感染,、風(fēng)濕以及腫瘤性疾病所致發(fā)熱?；純撼税l(fā)熱以外,，還有淋巴增殖的表現(xiàn)，多種促炎癥細胞因子增高,，這些信息提示他的免疫系統(tǒng)可能存在固有的缺陷,。

初步的全外顯子高通量基因測序和免疫分析排除了各種已知的免疫缺陷病，患兒的反復(fù)發(fā)熱情況并未改善,。作為本文第一作者之一,、上海市援青干部、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院免疫科孫金嶠教授坦言，在臨床發(fā)現(xiàn)問題后,，復(fù)旦兒科團隊聯(lián)合浙江大學(xué)周青教授團隊和哈佛大學(xué)袁鈞瑛教授團隊,，進一步分析患兒的基因測序數(shù)據(jù)并開展了一系列的基礎(chǔ)研究。最終發(fā)現(xiàn)患兒RIPK1的p.D324V位點存在新發(fā)變異,。 “這也是人類首次發(fā)現(xiàn)這種類型的變異,。”

 孫金嶠教授表示,，RIPK1（Receptor-Interactingserine/threonine-Protein Kinase-1）是受體相互作用蛋白（RIP）激酶家族的一員,，參與了決定細胞“生死存亡”的多種重要信號通路，其激酶活性在RIPK1依賴的細胞凋亡和細胞程序性壞死進程中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用,。以往的研究發(fā)現(xiàn),，小鼠RIPK1對應(yīng)位點（Asp325）突變會引起胚胎致死，主要是由于增多的細胞凋亡和程序性壞死,，同時敲除Ripk3和Fadd,，或者Mlkl和Fadd可以逆轉(zhuǎn)這一致死表型。然而,，人類RIPK1該切割位點變異對這些重要信號通路及人類健康的影響未有報道。

一系列問題擺在臨床醫(yī)生及基礎(chǔ)研究科學(xué)家們面前：需要證實這個變異是否是這類患者的致病原因,？以及遺傳方式,；為什么相同的突變類型人與小鼠卻有著不同后果？小鼠可引起死胎,，人類僅僅發(fā)熱,！另一個問題，同是RIPK1這個基因,，已經(jīng)明確了的其在激酶區(qū)的復(fù)合雜合突變會導(dǎo)致重癥聯(lián)合免疫缺陷病,。而p.D324V位點的雜合突變僅僅導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱？這些問題都等待作者們進一步證實和闡明,。

孫金嶠教授分析道,，首先這個患兒沒有聯(lián)合免疫缺陷病的臨床表現(xiàn)和免疫表型。只是表現(xiàn)為自身炎癥的臨床和實驗室表現(xiàn),，同時也有一定程度的淋巴增殖性表現(xiàn),。患兒的生長發(fā)育正常,。無家族史和其他嚴重疾病史,。一系列深入的免疫評估指向了自身炎癥性發(fā)熱的可能。因此不同于已經(jīng)報道的RIPK1激酶區(qū)復(fù)合雜合突變的聯(lián)合免疫缺陷病例,。

功能實驗研究顯示RIPK1的p.D324V位點變異促進了TNF所致的外周血淋巴細胞死亡和炎癥反應(yīng),。尤其是以IL-6為代表的促炎癥細胞因子產(chǎn)生明顯增加。至少在這種病例其炎癥的發(fā)生，除了RIPK1的變異造成促炎癥細胞因子增加外,，細胞死亡又使得炎癥加強,，二者之間存在相互促進的作用，可以很好的解釋其周期性發(fā)熱等自身炎癥的表現(xiàn),。這也為臨床可能的治療手段提供了依據(jù),。此外，在RIPK1基因敲除的小鼠胚胎成纖維細胞（MEFs）也看到了類似的變化,。這些研究基本解決了患兒RIPK1 p.D324V變異致病的問題,。但還無法解釋小鼠這一位點突變所引起的死胎而人類僅僅表現(xiàn)為自身炎癥的現(xiàn)象。

進一步的研究發(fā)現(xiàn),，取患兒成纖維細胞培養(yǎng)所獲得的結(jié)果與其外周血單個核細胞及MEFs結(jié)果相反,，患兒在TNF的刺激下成纖維細胞的死亡和促炎癥因子IL-6的產(chǎn)生均較正常對照減少。并且成纖維細胞RIPK1和TNFR1的表達也被下調(diào),。這一結(jié)果表明人與小鼠的結(jié)果并不完全相同,，也解釋了RIPK1 p.D324V變異在人與小鼠致病的差異，同時表明RIPK1參與細胞和機體炎癥調(diào)控的組織差異和復(fù)雜性,。

中國臨床,、基礎(chǔ)科學(xué)家協(xié)作研究

2019年12月12日，浙江大學(xué)生命科學(xué)研究院周青課題組,、哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院袁鈞瑛教授團隊和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院王曉川課題組聯(lián)合在Nature雜志上發(fā)表研究論文“A dominant autoinflammatory disease caused by non-cleavable variants of RIPK1”,，本研究首次發(fā)現(xiàn)人類RIPK1非切割變異導(dǎo)致自身炎癥性疾病并解析其發(fā)病分子機制。結(jié)果表明不能切割的RIPK1可以促進其激酶活性,，導(dǎo)致細胞凋亡,、細胞程序性壞死增加、炎癥因子上調(diào),，為臨床提供更加合理,、科學(xué)的治療建議，從而極大緩解病人的臨床癥狀,；同時還發(fā)現(xiàn)病人不同種類細胞響應(yīng)外來刺激的異質(zhì)性,，豐富了RIPK1在調(diào)節(jié)不同種類細胞死亡中的作用。據(jù)王曉川教授介紹,，結(jié)合這些研究的結(jié)果,，兒科醫(yī)院免疫科在2019年3月起給患兒采取了托珠單抗治療，他的發(fā)熱頻率和持續(xù)時間均較前好轉(zhuǎn),。

如何從眾多的患者中把因免疫異常致病的患者診斷出來,，需要的技術(shù)手段不是常規(guī)技術(shù)手段所能勝任的。將最新的免疫和分子診斷技術(shù)引入臨床免疫診斷是王曉川教授近年來一直在探索的問題,，從2002年開始,，在國內(nèi)首先對先天性免疫缺陷進行基因診斷,，使許多原本停留在書本和文獻中的疾病在中國得到明確診斷。如今,，幾十種原發(fā)性免疫缺陷病都已經(jīng)得到快速明確的診斷,，使許多患者的疾病都得到了有效的控制和治療。

根據(jù)國際免疫學(xué)會聯(lián)合會專家組2017年版分類,，可分為9大類,，共354種疾病，明確致病基因344個,。近年來隨著高通量基因測序技術(shù)的進步,，每年都有數(shù)十種新的致病基因被發(fā)現(xiàn)，而此項研究是由中國臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)科學(xué)家通力協(xié)作主導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的全新原發(fā)性免疫缺陷病,，“希望通過臨床發(fā)現(xiàn)問題,，再由基礎(chǔ)科學(xué)家介入，最終找到有效的治療手段和辦法幫助到更多患兒,?！蓖鯐源ń淌诒硎尽?/p>

據(jù)悉,，作為國內(nèi)唯一獨立的臨床免疫科,，兒科醫(yī)院臨床免疫科1981年開展臨床免疫專科門診,，2011年創(chuàng)建臨床免疫/過敏科,，2014年成立了全國首家兒童免疫缺陷病專科病房,。診治范圍包括：免疫低下/免疫缺陷、預(yù)防接種相關(guān)問題,、過敏性疾病,、不明原因發(fā)熱等。我們是國內(nèi)最早開展原發(fā)性免疫缺陷病診治單位之一,，在多年的工作中,，建立了原發(fā)性免疫缺陷病的臨床和實驗室評估和治療體系。

兒科醫(yī)院臨床免疫團隊取得成績是多年來團隊堅持臨床和基礎(chǔ)研究結(jié)合,、勇攀高峰的成果,，醫(yī)院對臨床免疫科取得成績感到驕傲和欣慰，12月12日上午,，徐虹書記代表醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)對王曉川教授團隊表示祝賀,，并連線遠在青海果洛的孫金嶠教授，共同慶祝研究成果刊登在《自然》雜志,，并請王曉川教授和孫金橋教授分享經(jīng)驗,。