乳腺影像學(xué)檢查有哪些,？

常用的乳腺影像學(xué)檢查方法有乳腺X線攝影檢查、乳腺導(dǎo)管造影,、乳腺超聲檢查,、乳腺CT檢查、乳腺MRI檢查,、乳腺核醫(yī)學(xué)檢查以及乳腺影像學(xué)引導(dǎo)下活檢或定位,。以前也有紅外線檢查，但因為假陽性率非常高,，所以現(xiàn)在都不用,。現(xiàn)在最常用的是乳腺X線攝影檢查、乳腺超聲檢查和磁共振檢查,。

乳腺X線攝影

乳腺X線攝影檢查,，就是俗稱的鉬靶檢查，主要可以發(fā)現(xiàn)早期的乳腺癌,，發(fā)現(xiàn)不定形腫塊,，僅僅表現(xiàn)為鈣化的乳腺癌。迄今為止,，是唯一被認為可以減少乳腺癌死亡率的影像學(xué)檢查方法,，敏感度一般能達到80%以上。因其早期診斷而使患者獲得了及時的治療,，預(yù)后也非常好,。現(xiàn)在的影像學(xué)檢查方法有很多進步和發(fā)展，在乳腺X線攝影方面就有斷層攝影,、增強能譜成像,，可以提供更多的信息量。

如圖所示,，右邊是乳腺X線攝影的設(shè)備——攝影機,。它有球管，下面是壓迫器,。病人檢查時,，乳腺是被壓迫,、固定的，以減少運動,，降低輻射劑量,，減少偽影，提高圖像質(zhì)量,，圖像就顯示在顯示屏上,。現(xiàn)在都是數(shù)字化的攝影技術(shù)，不像以前是模擬圖像,，數(shù)字化圖像可以傳輸,、儲存。

如圖所示,，是一個壓迫攝影的圖像,。這個過程，首先要把病人的乳腺放在壓迫板跟holder之間進行壓迫固定,，如此拍一個位置。另外一個位置要有傾斜,，稱為斜位,。這樣獲得的圖像，基本上可以把乳腺結(jié)構(gòu)和內(nèi)容都涵蓋進去,。

如圖所示是乳腺X線的圖像,。放射科醫(yī)生寫報告時，通常首先描述乳腺的構(gòu)成,，比如最右邊（a）是退化型,，或脂肪組織為主的乳腺；最左邊（d）是纖維腺體組織最豐富的類型,，比較致密,。當中兩個類型（b，c）含有纖維腺體組織的量不同,。最上面的圖,，白色的是做了乳腺假體植入，假體呈非常致密的影像,。愛美之心人皆有之,，這樣的情況也越來越多。需要注意的是,，乳腺假體需要定期檢查,，來明確乳腺組織有沒有異常。

乳腺超聲檢查

乳腺超聲檢查,，是非常有價值的方法,，是由醫(yī)生直接在床邊進行檢查,，采用的是探頭，可以直接在乳腺組織上進行掃描,。醫(yī)生的水平高低,，直接決定了圖像的獲取以及診斷價值。右邊就是超聲獲得的影像,，可以看到有一個腫塊,，后面有一些陰影。

乳腺磁共振成像檢查 

乳腺磁共振檢查是在大型設(shè)備里面做的檢查,。通常需要1.5T以上的設(shè)備,，最好是3.0T磁共振掃描儀來進行檢查，需要配備乳腺專用的線圈,。受檢者需要采取俯臥位,，乳腺懸垂下來，再來做成像,，獲得的圖像信息量非常大,。

如圖所示是一個病人做的乳腺磁共振。右下方圖像是一個曲線,，實際上是在做磁共振時,，注射了對比劑，而對比劑在病灶里面的變化規(guī)律就可以做出一個曲線來,。因為注射對比劑后,，進行了五次以上的采樣，形成了這樣一條曲線,。此位病人的左側(cè)乳腺里面有一個非常大的腫塊,，且增強非常明顯，用偽彩的方法可以顯示的更清楚,，對醫(yī)生診斷幫助非常大,。此外，通過磁共振血管成像,，還可以發(fā)現(xiàn)腫塊跟血管之間的關(guān)系,。所以，磁共振檢查提供的信息量非常大,，給臨床診斷帶來了很多有價值的,、有意義的佐證。

乳腺影像學(xué)檢查報告有哪些要素,？

一般來講,，包括受檢者的基本信息，如姓名、性別,、年齡等,，還有受檢者的身份信息，如編號,、所用影像學(xué)技術(shù),、影像學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)診斷結(jié)論等,。診斷結(jié)論非常重要,，通常大家讀懂結(jié)論就可以了。影像學(xué)表現(xiàn)是醫(yī)生專用的一些術(shù)語,，結(jié)論之后,，通常會給臨床提示一個處理建議。

乳腺X線攝影常見的異常表現(xiàn),，最主要的四個方面是腫塊,、鈣化、非對稱致密,、結(jié)構(gòu)扭曲,，伴隨的征象有乳頭凹陷，乳暈,、皮膚異常,，以及腋下淋巴結(jié)異常。

在描述病人的影像表現(xiàn)時,，通常參考的是BI-RADS詞典。美國放射學(xué)會的乳腺X線攝影BI-RADS 詞典,，有專門的詞匯來進行描述,，從A一直到I，有腫塊,、鈣化,、結(jié)構(gòu)扭曲等，每一個內(nèi)容又從幾個維度去分析,，比如大小,、形態(tài)、邊緣,、密度,。這本書很厚，都是專業(yè)醫(yī)生在用,，大家也可以了解一下,。

在分析乳腺腫塊時，要注意三個方面，形態(tài),、邊緣和密度,。僅在一個位置上看見的腫塊，覺得像腫塊,，在另外一個體位上就不一定看得見,，實際上可能僅是致密影。所以要把腫塊跟其他的分開,，真正的腫塊和致密影不一樣,。

如圖所示四個圖像，左上角圖像上的腫塊,，邊緣很光滑,，透亮均勻。其他三個腫塊,，有一個共同特點：密度高,、邊緣不光滑、不規(guī)則,、有毛刺,，特別是右下的圖像，毛刺比較長,。根據(jù)腫塊的表現(xiàn)做風(fēng)險分層,，左上的圖像，傾向于良性,，其他三張圖可能是另外三類,，所以，分類是三類或四類以上了,。

乳腺X線攝影,，最主要的價值是發(fā)現(xiàn)乳腺的鈣化。鈣化到底有什么重要性,？我們知道,，乳腺癌里面會出現(xiàn)鈣化，還有一些僅僅表現(xiàn)為鈣化的乳腺癌,，所以鈣化的臨床意義非常大,。鈣化分析時，要注意它的形態(tài)和分布規(guī)律,。實際上,，不同影像學(xué)檢查方法對鈣化的顯示是不一樣的，最好的辦法是乳腺X線攝影,，超聲和磁共振要差一些,。

2013年最新版ACR-BI-RADS 分類里,，對鈣化的形態(tài)分為兩大類：一是典型良性鈣化，比如皮膚鈣化,、血管鈣化,，一些粗大鈣化等；二是可疑惡性鈣化,，如不定性的,、粗燥的、細小的,、多形性的以及分支狀的鈣化,，分支狀鈣化要引起重視。但并不是看到鈣化就要擔(dān)心,，需要做分析,，可以從形態(tài)和分布兩個方面進行分析。

如圖所示,，左圖上的圓點,，有一個弧形像新月的，這樣的鈣化一般來說良性的可能比較大,。右圖上,，導(dǎo)管樹枝里面的鈣化，就令人比較擔(dān)心,。鈣化的分布,，目前分為五個大類型：第一類彌漫式，分散分布,；第二類區(qū)域分布,；第三類成簇分布；第四類線樣分布,；第五類段樣分布,，即節(jié)段樣分布。這些具體定義,，醫(yī)生寫報告時會嚴格按照標準。

如圖所示,，左上是彌漫性,，沒有規(guī)律，很分散,。右上是區(qū)域性,，有一定的集中，但不是按照導(dǎo)管分布規(guī)律和小葉分布規(guī)律的,，可以跨小葉,。左下是成簇性，成簇是一堆，線樣則沿著一條線去排列,。右下是節(jié)段性,，像乳腺的導(dǎo)管分布一樣。

如圖所示的兩幅圖像都是粗大的鈣化,，特別是左邊的圖,，鈣化成簇，且很粗大,。右邊有很多分散的,、空心的鈣化，是良性鈣化的表現(xiàn),。

如圖所示,，該病例就比較麻煩，放大后的右圖可以發(fā)現(xiàn)是一個節(jié)段分布的,、非常細小的,、有些地方有短棒狀的鈣化，這樣的鈣化就分到BI-RADS 5類了,。

乳腺影像學(xué)檢查報告的臨床意義,？

如圖所示是一個真實的報告，左邊是圖像,，兩幅圖的最左邊,，右乳上面都有腫塊（白色圓點），兩幅圖的右邊是左乳,，所以說腫塊在該患者右乳的內(nèi)下象限,。圖右邊是該患者真實的報告，可以看到檢查方法,，一些信息,，一些描述，描述之后有一個結(jié)論（四類或五類的一個診斷報告）,。說明該病人需要積極處理,，高度懷疑是惡性。

圖一

圖二

圖一是乳腺影像檢查的BI-RADS系統(tǒng)結(jié)論解讀的英文原版,，翻譯成中文如圖二所示,。總共分7個類別：第一個是0類，意思是目前的檢查還不夠完整,，需要進一步檢查,。乳腺要進行X攝影時，經(jīng)常會碰到這樣的檢查報告,，譬如致密性乳腺的X攝影檢查就不是非常全面,，還需要進一步檢查,。第二個是1類，陰性,，完全正常,，不要太擔(dān)心，兩年以后再隨訪,。第三個是2類,，100%良性，但跟1類相比是有病灶的,。第四個是3類,，可能良性，惡性的風(fēng)險小于等于2%,。譬如右側(cè)乳腺的病變被診斷為3類,，那就要6個月以后來做右側(cè)乳腺的隨訪復(fù)查；做好之后如果還是3類,，需再做6個月的隨訪復(fù)查,；再下一次，則需雙側(cè)乳腺進行隨訪,，即前二個6月隨訪是單側(cè),，第三個6月隨訪是兩側(cè)同時進行檢查，這是3類的意義和臨床建議,。第五個是4類,，可疑異常，表示有惡性可疑,，可能性大于2%小于95%,，跨度非常大。通常又分成ABC,，即4A,、4B、4C,。4A是輕度可疑,， (惡性可能性:>2% to≤10%)；4B是中度可疑,， (惡性可能性:>10% to ≤ 50%),；4C是高度可疑， (惡性可能性: >50% to<95%),。這個分類非常有意義,，臨床處理需要依靠這樣的分類,，也給醫(yī)生帶來更好的可操作性,。否則,，2%的風(fēng)險和95%的風(fēng)險放在一個類別里會比較麻煩，病人不知道怎么處理,，臨床醫(yī)生也不知道怎么處理,，所以，放射科的報告必須分類,、再分類,，分成兩類。第六個是5類,，惡性可能性大于等于95%,。第七個是6類，做過活檢,，已經(jīng)證實是惡性,，條件允許的話，需要切除,。

如圖所示報告,，左邊乳腺跟右邊相比有非對稱致密影，腫塊比較明確,，非對稱的致密影非常不規(guī)則,，可以達到5類4C，級別比較高,，需要積極處理,。

如圖所示該患者的左乳上有成簇的微鈣化。這個微鈣化只有在鉬靶上才能發(fā)現(xiàn),，放大以后就比較清楚,。報告上，成簇的微鈣化一般都會寫到4B以上,，即這樣的病人,，必須拿到組織病理學(xué)的診斷結(jié)果才放心。影像科要給病人和臨床做這樣的提示,。

如圖所示的患者,，女性，35歲,，雙側(cè)乳腺非常致密,，密度非常高，這樣就要寫為0類,。因為僅看這樣的乳腺X線片,，是不足以做診斷的，還需要超聲檢查,、磁共振檢查,，所以對致密性的乳腺來說,，不能夠僅依靠乳腺X線攝影。

乳腺MRI應(yīng)用指證

磁共振現(xiàn)在主要用在鑒別診斷,，如高危人群的篩查,、在乳腺X線和超聲上發(fā)現(xiàn)的異常，但不知道是良性惡性,，可以用磁共振來鑒別,。

如圖所示患者，左邊的乳腺里有一個腫塊,，磁共振檢查包括很多圖像,，一般要1000多幅圖像。磁共振發(fā)現(xiàn)腫塊的強化很明顯,，且不規(guī)則,，所以分到了5類。

如報告所示患者,，左邊乳腺里有兩個不規(guī)則的腫塊,，血管也在增多，這樣的病人,，醫(yī)生的診斷分類通常也是非常高（5類）,，而且是多中心、多灶的,。

有些MRI檢查報告系統(tǒng)的情況跟乳腺X線攝影相似,。0類，都是需要進一步檢查,，然后1-6類,，但在4類時沒有分ABC三個類別。實際上,，分ABC類別更有可操作性,，目前醫(yī)院的報告，大多數(shù)是分ABC類別的形式,。

怎么理解不同影像檢查報告的差異,？

總結(jié)

乳腺X線對鈣化顯示最佳,，價值也比較大,，但缺點在于有輻射，對致密性乳腺里非鈣化的病灶檢出不夠敏感,。超聲的價值是對囊性和實性腫塊的鑒別比較好,，缺點在于對小鈣化或早期的導(dǎo)管原位癌檢出率比較差。磁共振的敏感度非常高,，陰性預(yù)測值非常高,，幾乎達到100%，缺點在于對鈣化不夠敏感,。

再復(fù)習(xí)一下乳腺影像學(xué)檢查報告的結(jié)論：從0-6類,，0類是需要進一步檢查的；1類是陰性,；2類是良性,；3類是可能良性；4類是有可疑的惡性,，需要組織學(xué)活檢,。4A的可以隨訪，4B以上必須要有組織學(xué)診斷,；5類是高度懷疑惡性,，高度提示惡性；6類是已經(jīng)活檢過,、明確診斷是惡性腫瘤的,，臨床上通常需要切除，現(xiàn)在也可以實行輔助治療,，腫塊縮小之后再進行手術(shù),，以期獲得更好的預(yù)后。