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視頻鏈接：石漢平：臨床營養(yǎng)不良觸目驚心，必須還營養(yǎng)為一線治療,！ 本視頻錄制于2018年03月17日,，之前未整理演講圖文實(shí)錄，近期我們特別對此作了安排,，以饗讀者,。 石漢平,，醫(yī)學(xué)博士，外科學(xué)教授,，主任醫(yī)師,，博士生導(dǎo)師。美國外科學(xué)院院士（FACS）,、首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院胃腸外科主任,、首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤系系主任。 創(chuàng)立我國腫瘤營養(yǎng)學(xué)科,，提出腫瘤營養(yǎng)療法,、腫瘤代謝調(diào)節(jié)治療、營養(yǎng)不良三級診斷,、營養(yǎng)不良四維度分析,、營養(yǎng)不良五階梯治療、H-C-H 分級營養(yǎng)治療,、整體營養(yǎng)療法,。 現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)候任主任委員、中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)醫(yī)用食品與營養(yǎng)支持分會(huì)副主任委員,，并擔(dān)任 Journal of Nutritional Oncology 等雜志的主編及編委,。發(fā)表論文293篇，編寫專著42部,，其中主編17部,。專利29項(xiàng)，其中發(fā)明專利20項(xiàng),。獲”全國優(yōu)秀科技工作者“榮譽(yù)稱號,，獲全國“榮耀醫(yī)者”公益評選活動(dòng)“專科精英獎(jiǎng)”,。 各位好，非常榮幸有這個(gè)機(jī)會(huì),，來到這樣一個(gè)講臺，來講一下關(guān)于我對營養(yǎng)的認(rèn)識問題,。 我是來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院的胃腸外科醫(yī)生,，同時(shí)也兼管臨床營養(yǎng)科。我報(bào)告的題目是：“還營養(yǎng)為一線治療,?！?/p> 大家可能會(huì)問，為什么用這個(gè)題目,？我希望后面的講座,，能夠回答大家關(guān)心的問題,。 我們首先來看一看什么是營養(yǎng)不良,。 第一個(gè)圖片大家都知道，是聶衛(wèi)平先生患病前后的照片對比,。 第二個(gè)是喬布斯，也是腫瘤患者患病前后的對比,。 第三個(gè)是我們自己的一個(gè)病人。 通過這三個(gè)圖片,，已經(jīng)對營養(yǎng)不良做了非常好的詮釋,，照片告訴了我們什么是營養(yǎng)不良。 那么營養(yǎng)不良的發(fā)病情況怎么樣,？大家可能都以為，現(xiàn)在我們整個(gè)人類如此的繁榮,、如此的發(fā)展,，營養(yǎng)不良應(yīng)該是銷聲匿跡了。 是這樣嗎,？我們來看這個(gè)大數(shù)據(jù)。第一個(gè)是 WHO 組織2006年的數(shù)據(jù),，它說當(dāng)年全世界死亡是6300萬人,，其中有3600萬人是死于營養(yǎng)不良相關(guān)性的疾病。 其實(shí)營養(yǎng)不良相關(guān)性死亡占整個(gè)全因死亡的58%,，這是非常大的一個(gè)數(shù)字,，一半以上都死于營養(yǎng)不良相關(guān)。 第二個(gè)數(shù)據(jù)是世界糧農(nóng)組織2007年的報(bào)告,，它表明當(dāng)年全世界有9.3億人營養(yǎng)不足,，比原來不但沒有減少，還增加了8000萬,。 第三個(gè)數(shù)據(jù)還是 WHO 組織2013年的報(bào)告,，說當(dāng)年全世界兒童死亡最主要原因是營養(yǎng)不良，占整個(gè)死亡原因的45%,。 第四個(gè)數(shù)據(jù),，這是美國2015年的數(shù)據(jù)。大家知道，美國是當(dāng)前最發(fā)達(dá)的國家,，那么它的報(bào)告有4800萬人營養(yǎng)不足,，其中1600萬兒童，占美國總?cè)丝诘?3%,。 基于上述數(shù)據(jù),，WHO 組織指出營養(yǎng)不良，無論過去,、現(xiàn)在還是今后,，仍然是整個(gè)人類最大的健康威脅和第一死亡原因。我們一定要充分認(rèn)識營養(yǎng)不良的危害,。 那么，營養(yǎng)不良究竟有什么危害,？ 大家很多是臨床醫(yī)生,，第一個(gè)危害我們可以想到，它縮短了病人的生存時(shí)間,，增加了住院費(fèi)用,，增加了死亡率，這是醫(yī)院,、醫(yī)生關(guān)心的問題,。 那么經(jīng)濟(jì)學(xué)家可能就關(guān)心它增加了醫(yī)療費(fèi)用,，增加了整個(gè)醫(yī)院的花費(fèi),。那么花費(fèi)增加到什么程度呢？我們還來看幾個(gè)數(shù)據(jù)： 英國每年因?yàn)闋I養(yǎng)不良的花費(fèi)是73億英鎊,，占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的10%,。 荷蘭，每個(gè)營養(yǎng)不良的病人,，每年額外花費(fèi)10000歐元,，這是和沒有營養(yǎng)不良的相比。 再一個(gè)2009年,，整個(gè)歐洲營養(yǎng)不良的直接醫(yī)療花費(fèi)達(dá)310億歐元,。 基于上述臨床的、經(jīng)濟(jì)學(xué)的,、社會(huì)的考慮,，營養(yǎng)不良它不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，也不僅僅是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題,，更加重要的它是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題，所以我們應(yīng)該高度重視營養(yǎng)不良的防治。 那么,，營養(yǎng)治療究竟有什么作用？我們也來看數(shù)據(jù),，用數(shù)據(jù)說話,。 第一個(gè)從臨床上講，營養(yǎng)治療顯著降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率,，降低了患者的死亡率,，那么反過來說，提高了病人的生存率,。 第二個(gè)從費(fèi)用上面講,，我們現(xiàn)在政府和各個(gè)部門都非常關(guān)心醫(yī)保的費(fèi)用問題。怎么控制醫(yī)保的總費(fèi)用,，營養(yǎng)治療是省錢還是花錢,？始終沒有一個(gè)明確的答案，都是爭議,。
首先，我們看看正常人群中的老年社區(qū)人群,。荷蘭的一個(gè)報(bào)告發(fā)現(xiàn)在整個(gè)荷蘭老年社區(qū)人群里面分為兩組,，一組是進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充的，另外一組是沒有任何口服營養(yǎng)補(bǔ)充,。 兩者相比,，扣除了購買口服營養(yǎng)補(bǔ)充的花費(fèi)之后，口服營養(yǎng)補(bǔ)充這一組人群的整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用不但沒有增加,，反而減少了18.9%,。 所以從正常人群中老年人群這個(gè)角度上驗(yàn)證了營養(yǎng)治療是省錢的。 那么,，住院患者是省錢還是多花錢呢,？我們看看美國的菲利普頓的研究，這是目前為止,，世界最大的一個(gè)研究,，有4000萬個(gè)住院患者參與。
該研究發(fā)現(xiàn)在臨床住院期間,，有口服營養(yǎng)補(bǔ)充和沒有營養(yǎng)口服補(bǔ)充的患者相比，兩者的年齡,、性別,、疾病嚴(yán)重程度都一樣的情況下,，發(fā)現(xiàn)口服營養(yǎng)補(bǔ)充這一組住院患者的整個(gè)住院醫(yī)療費(fèi)用，比沒有口服營養(yǎng)補(bǔ)充的這組患者減少了21.6%,。 所以基于上述兩個(gè)數(shù)據(jù),，一個(gè)是社區(qū)老人，一個(gè)是住院患者,，我們很容易得出一個(gè)結(jié)論——營養(yǎng)治療不但沒有浪費(fèi)錢,，沒有增加醫(yī)療費(fèi)用，反而極大地節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用,。節(jié)約了多少,？醫(yī)療費(fèi)用減少了將近20%。 所以我們以后的醫(yī)療改革,，不應(yīng)該把營養(yǎng)制劑和營養(yǎng)治療砍掉,，恰恰相反，是應(yīng)該通過增加營養(yǎng)治療,，來節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,。 我想這個(gè)研究，可以為我們國家的醫(yī)療改革提供一個(gè)參考方向,。
再來看看國內(nèi)、外現(xiàn)狀對比,。
美國在上個(gè)世紀(jì)80年代提出——營養(yǎng)治療是治愈慢性病的最終解決方案。而且2000年加拿大也提出,，營養(yǎng)是一線治療,，并且將之列為加拿大的國策。 那么很遺憾,，在我們國家的今天,，我們的營養(yǎng)治療、營養(yǎng)診斷,，至今沒有被納入醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng),。而且我們的營養(yǎng)制劑，常常是被列為改革對象,，都認(rèn)為它是輔助用藥,，從而把它刪掉。
我們再來看腫瘤在我們國家的現(xiàn)狀,。 從上面的圖能清楚看到我們國家總?cè)丝谡既澜绲?8.8%，但是我們國家的腫瘤患者占了全世界的21.6%,，超過了1/5,。 那我們的腫瘤死亡人數(shù)呢,？占全世界全部腫瘤死亡人數(shù)的26.8%，超過了1/4,。這說明什么,？高發(fā)病、低生存,，這是我們國家腫瘤患者的現(xiàn)狀。 那么生存率低到什么程度,？上邊這個(gè)數(shù)據(jù)表達(dá)的非常清楚,。我國腫瘤患者五年生存率是30.9%，加拿大82.5%,，美國66.9%,，可以看出我們國家腫瘤患者的生存時(shí)間，即能活到,、活過5年的人,，不到他們的一半。 那么大家很容易會(huì)問,，什么原因造成的呢,？ 這個(gè)原因是多方面的，有癌癥普查的問題,，也有早期診斷的問題,，還有其他各種各樣的問題，其中有一個(gè)重要問題,，是跟我們營養(yǎng)相關(guān)的,。 我們看這個(gè)數(shù)據(jù)：美國有78%的住院腫瘤患者得到了有效的營養(yǎng)治療，而我們國家這個(gè)數(shù)據(jù)只有29%,，也就是說在我國有71%的患者在住院期間沒有得到應(yīng)有的營養(yǎng)治療,，那么在得到營養(yǎng)治療的29%患者里面，其中有一半以上的營養(yǎng)治療是不規(guī)范的,。 所以說輕視營養(yǎng)治療,，是我們國家腫瘤患者整體五年生存率下降的一個(gè)非常重要的原因。 我曾經(jīng)做了一個(gè)預(yù)測,，如果我們中國的腫瘤患者在住院期間能夠得到有效的營養(yǎng)治療,，至少可以將我們國家腫瘤患者的5年生存率至少提高五個(gè)百分點(diǎn)以上，所以我們要加大努力,。
我們該怎么辦？
一,，要做好科學(xué)普及,。 比如說，今天這個(gè)“腸·道”講座就非常重要,，真正抓住了我們國家的痛點(diǎn),。所以我們特別感謝我們的熱心腸先生，感謝藍(lán)先生為大家搭建了這樣一個(gè)平臺,。 那么為什么要重視科學(xué)普及,？我講一個(gè)數(shù)據(jù)。大家知道腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)病原因很多,，第一類原因是腫瘤本身的高代謝消耗,，第二類是腫瘤治療過程中的不良反應(yīng)沒有得到及時(shí)處理，或者處理得不好,。 以上原因國內(nèi),、外都存在，但是我們國家還有一個(gè)特點(diǎn),，就是我們國家腫瘤患者營養(yǎng)不良的最主要的一個(gè)原因,，是營養(yǎng)認(rèn)知的誤區(qū)。所以破除營養(yǎng)誤區(qū),，對腫瘤患者是至關(guān)重要的,，科學(xué)普及的意義就在于此。 那么科學(xué)普及,，首先要更新觀念,，認(rèn)識到營養(yǎng)是治療，它不是支持,、更不是輔助,。 其次要糾正很多的錯(cuò)誤的觀念。一個(gè)是忌口,，再一個(gè),，為了餓死腫瘤選擇偏飲偏食。沒有任何研究證明說營養(yǎng)治療促進(jìn)了腫瘤生長,，相反,，營養(yǎng)治療可以有效抑制腫瘤生長，營養(yǎng)不良反而會(huì)使腫瘤患者活得更短,、活得更差,。 最后，科普的一個(gè)作用要直面熱點(diǎn)問題,，應(yīng)該有一個(gè)統(tǒng)一的官方聲音,，打個(gè)比方說前段時(shí)間有人說紅肉致癌，還有媒體說牛奶致癌,。 對于這些問題,，一定要有一個(gè)科學(xué)的,，統(tǒng)一的聲音。不能說A專家說致癌,，B專家說不致癌,，C專家說不知道，D專家說可能吧,，你自己看著辦,。對這些問題應(yīng)該有一個(gè)官方的、明確的態(tài)度,，告訴我們廣大的民眾,。
二,，要加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。 這個(gè)是對我們專業(yè)人士來講的,。 第一,，要統(tǒng)一名詞。我們國家很有趣,，營養(yǎng)名詞不停在變：我們叫體重叫了多少代人,，現(xiàn)在冒出來個(gè)體質(zhì)量；我們叫體質(zhì)指數(shù),，叫了多少年,，現(xiàn)在叫體重指數(shù)和體質(zhì)量指數(shù)；我們叫白蛋白叫了多少代,，現(xiàn)在冒出來一個(gè)清蛋白,。 就像我們這個(gè)人一樣的，昨天叫一個(gè)名字,、今天叫一個(gè)名字,、明天叫一個(gè)名字、后天又換個(gè)名字,，不知道這個(gè)人是誰了,。所以要統(tǒng)一名詞，應(yīng)該有一個(gè)非常規(guī)范的名詞,，不能經(jīng)常老變,。 第二，重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集,。收集人的握力,、步數(shù)、圍度,、人體成分分析等數(shù)據(jù),，很遺憾都沒有我們國家自己的數(shù)據(jù),，都是西方人的數(shù)據(jù)。但是西方人體跟我們中國人完全不一樣,，所以我們應(yīng)該有自己的數(shù)據(jù),。 我們中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)今后三年在我這一屆的一個(gè)重要工作，就是來調(diào)查我們中國人的營養(yǎng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù),，用以診斷我們自己的營養(yǎng)不良,，不能說拿著其他國家人的標(biāo)準(zhǔn)來套我們的疾病，這樣是不對的,。 第三,，規(guī)范治療行為。規(guī)范治療行為很重要的是分級診斷,、階梯治療,。 大家知道現(xiàn)在講營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估,，各位都非常熟悉,，但是千萬不要忘了第三步——綜合評價(jià)。 我們在營養(yǎng)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn),，在營養(yǎng)評估時(shí)發(fā)現(xiàn)了營養(yǎng)不良,，但是營養(yǎng)不良給機(jī)體帶來什么，造成什么危害,，我們不知道,。所以需要第三步——綜合評價(jià)，也叫三級診斷,。 營養(yǎng)篩查是一級診斷,，營養(yǎng)評估是二級診斷，綜合評價(jià)是三級診斷,，這是診斷問題,。 關(guān)于治療問題，在臨床實(shí)施營養(yǎng)治療,，一定要遵循階梯治療的原則,。大家知道抗生素有階梯，鎮(zhèn)痛藥物有階梯,，營養(yǎng)治療同樣應(yīng)該遵循階梯治療,。 我們中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)提出了五階梯治療法：
這個(gè)階梯原則,，已經(jīng)被寫入了我們國家2030營養(yǎng)計(jì)劃里。 第四,，簡化目前臨床營養(yǎng)評價(jià)的方法,。打個(gè)比方說評價(jià)食欲，原來是沒有辦法評價(jià)的,，有的人說好,、有的人說不好，不好多少,、好的多少,，都不知道。 我們學(xué)會(huì)發(fā)明了一個(gè)數(shù)值：0代表完全沒有食欲,，10代表食欲最好,，讓病人自己在里面畫勾。然后還要評價(jià)你的攝食量,、你的飽感,，0代表完全饑餓，10代表非常的飽,，也讓病人打勾。 還有一個(gè)評價(jià)調(diào)查攝食變化情況,，這個(gè)特別重要,，便于未來評價(jià)患者吃飯是多了還是少了。 我們學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)了一個(gè)表格,，把復(fù)雜的問題,，模糊的問題，變成一個(gè)簡單化的處理,，變成量化的東西來處理,，通過這樣，能夠比較好地解決臨床中的應(yīng)用問題,。
三，是人才培養(yǎng),。 人才培養(yǎng)從兩個(gè)方面,，一個(gè)是學(xué)校的教育，一個(gè)是繼續(xù)教育,。 關(guān)于學(xué)校的教育,，目前臨床營養(yǎng)工作人員來源于兩個(gè)方向，一個(gè)是公共衛(wèi)生學(xué)院或者是食品學(xué)院畢業(yè)，另一個(gè)是醫(yī)學(xué)院畢業(yè),。 公共衛(wèi)生學(xué)院與食品專業(yè)培養(yǎng)的都是營養(yǎng)師,，這些人沒有執(zhí)照，不能開出處方,。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的叫營養(yǎng)醫(yī)生,，是有醫(yī)生執(zhí)照的，是可以開處方的,。 我們國家目前為止,，沒有任何一個(gè)學(xué)校在培養(yǎng)臨床營養(yǎng)醫(yī)生。美國已經(jīng)把臨床營養(yǎng)醫(yī)生作為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)設(shè)置出來了,，所以這個(gè)值得我們學(xué)習(xí),。 學(xué)校教育還有一個(gè)非常重要的事情，在所有的醫(yī)學(xué)院校里面,，要常規(guī)開設(shè)臨床營養(yǎng)課,，把臨床營養(yǎng)作為一個(gè)必修課來選擇。 現(xiàn)在好多學(xué)校把它作為一個(gè)選修課,，甚至有些根本就沒有開這個(gè)課,，所以這是一個(gè)非常遺憾的事情。 關(guān)于繼續(xù)教育,，它應(yīng)該是多形式,、多維度的，應(yīng)該有規(guī)范的教材,，同時(shí)應(yīng)該考核,，這方面我們國家這幾年取得了很大的進(jìn)步。
四,，是醫(yī)療管理方面。 醫(yī)療管理,，首先要充分認(rèn)識營養(yǎng)的治療作用,，從國家層面上要認(rèn)識到營養(yǎng)是治療，它跟手術(shù),、放療,、化療是一樣的，是另外一個(gè)療法,，而且它是基礎(chǔ)治療方法,。所有的治療都離不開營養(yǎng)治療，對它的認(rèn)識要明確,。 第一個(gè),，認(rèn)識到它是獨(dú)立的治療方法，它是基礎(chǔ)治療方法，是治療的基石,。 第二個(gè),，要將營養(yǎng)的診斷和治療行為納入醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)，最好是有醫(yī)保來覆蓋,。 第三個(gè),，要推動(dòng)“無餓醫(yī)院”的建設(shè)，什么叫“無餓”,，就是消滅醫(yī)院的營養(yǎng)不良,。 大家知道，住院患者或輕或重,，或多或少地都存在攝入不足的問題,，都存在營養(yǎng)不良，或者說存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),。 那么通過“無餓醫(yī)院”的建設(shè),，讓患者得到很好的治療，從而減少疾病的并發(fā)癥,，提高治療的效果,，從而延長患者生存時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,，這就是無餓醫(yī)院的建設(shè)宗旨,。 還有一個(gè)，要推動(dòng)規(guī)范化病房的建設(shè),，推動(dòng)或者說鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院為臨床營養(yǎng)科設(shè)立病房,。我們世紀(jì)壇醫(yī)院，是全國第三家有營養(yǎng)科病房的醫(yī)院,。 最后一個(gè)，要降低特醫(yī)食品或者腸內(nèi)營養(yǎng)劑的準(zhǔn)入門檻,，要納入醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng),，由醫(yī)院來收費(fèi)。
五,，是商業(yè)方面。 我們完全沒有必要回避這個(gè)問題,，沒有商業(yè),，就不會(huì)有我們現(xiàn)在的幸福生活。我們所有的產(chǎn)品,、藥物,，都是企業(yè)家或者科學(xué)家開發(fā)出來，由企業(yè)家轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品做出來的。 在營養(yǎng)上面一樣,，希望企業(yè)家生產(chǎn)更多,，更好的產(chǎn)品為臨床服務(wù)，再一個(gè)要拓展它的銷售渠道,，還有要鼓勵(lì)企業(yè)家一起參加到推動(dòng)營養(yǎng)的宣傳里面來,。 所以說，我認(rèn)為我們要通過上面的五個(gè)方面來做好我們國家的營養(yǎng)工作,。
最后做一個(gè)小結(jié)。
我們現(xiàn)在呼吁要從時(shí)間,、空間、內(nèi)涵,、外延四個(gè)維度,，來拓展我們現(xiàn)有的營養(yǎng)治療體系。 第一個(gè)從時(shí)間方面,，我們傳統(tǒng)營養(yǎng)治療只關(guān)注住院期間,，家居期間、療養(yǎng)期間呢,？沒有人關(guān)心這個(gè)問題,。所以我們現(xiàn)在提倡，建立3H 終身營養(yǎng)治療概念,，這個(gè)營養(yǎng)治療要覆蓋醫(yī)院,，出院后以及療養(yǎng)期間。 第二個(gè)從空間方面,，我們呼吁建立一個(gè) H-C-H 的模式,。什么叫 HCH？醫(yī)院,、社區(qū),、家庭，這個(gè)分級醫(yī)療體制,。而且營養(yǎng)治療的重點(diǎn),，應(yīng)該放在社區(qū)。家庭里面,，也應(yīng)該參與到營養(yǎng)治療里面去,，而不是專門將營養(yǎng)治療的重點(diǎn)放在醫(yī)院里面。 第三個(gè)從內(nèi)涵方面,，傳統(tǒng)的營養(yǎng)治療只關(guān)注人的生理變化,，你的體重是否增加,，你的白蛋白是否增高，這個(gè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,。因?yàn)闋I養(yǎng)不良的危害是多方面的,，不僅僅是生理的，還有心理和行為的,，所以營養(yǎng)治療的效果評價(jià)也應(yīng)該包括生理,、心理和行為，從而建立一個(gè) PPSS,。 什么是 PPSS,？第一個(gè)生理、第二個(gè)心理,、第三個(gè)社會(huì),、第四個(gè)理性，是一種全人營養(yǎng)治療概念,。 最后一個(gè)就是外延方面,，我們傳統(tǒng)營養(yǎng)治療只關(guān)注疾病的治療，我們現(xiàn)在呼吁,，營養(yǎng)治療應(yīng)該向疾病的三級預(yù)防進(jìn)行拓展,。 一級預(yù)防——疾病的預(yù)防；二級預(yù)防——疾病的治療,；三級預(yù)防——疾病的康復(fù),。 就是營養(yǎng)治療要全程進(jìn)入到疾病預(yù)防、疾病治療和疾病康復(fù)里面去,，從而建立一個(gè)整體營養(yǎng)治療的概念,。
最后我再次呼吁,，要改變落后的觀念,，還營養(yǎng)為一線治療。 謝謝各位,！
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