專家簡介：

黃欽,，同濟醫(yī)院消化腫瘤科病區(qū)護士長,，華中科技大學(xué)護理學(xué)碩士，同濟醫(yī)院臨床護理實踐全程帶教導(dǎo)師,。國家二級心理咨詢師,、國家一級營養(yǎng)師、獲得教師資格證書,。

腫瘤患者之聲：“我會不會發(fā)生營養(yǎng)不良,？怎樣評估營養(yǎng)不良？如何減少營養(yǎng)不良的發(fā)生,？發(fā)生營養(yǎng)不良該怎么辦,，治療還能繼續(xù)嗎？放化療等治療過程中營養(yǎng)補充需要注意什么,？中醫(yī)所說的發(fā)物能不能吃,？補充營養(yǎng)會不會促進腫瘤生長？如何制定適合腫瘤患者的健康食譜……”

對于腫瘤?？谱o士而言,，篩選出存在營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者、監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果,、處理常見影響飲食攝入的問題,、進行正確的膳食指導(dǎo)、腸內(nèi)外營養(yǎng)途徑的建立和管理已成為腫瘤營養(yǎng)護理的重要內(nèi)容,。

隨著腫瘤治療的不斷發(fā)展與進步,，營養(yǎng)支持不僅是補充營養(yǎng)素不足，而必然升華為被賦予治療營養(yǎng)不良,、調(diào)節(jié)代謝,、調(diào)理免疫等使命的營養(yǎng)治療。腫瘤營養(yǎng)療法是與手術(shù),、化療,、放療、靶向治療,、免疫治療等腫瘤基本治療方法并重的一種治療方法,，貫穿于腫瘤治療的全過程，融匯于其他治療方法之中。臨床營養(yǎng)團隊需要多學(xué)科人員構(gòu)成,，包括醫(yī)生,、臨床專科護士,、臨床營養(yǎng)師,、藥師等。護理人員是臨床中與患者接觸最頻繁且最密切者,，在腫瘤患者的營養(yǎng)治療中擔(dān)當(dāng)重要的角色和承擔(dān)重要責(zé)任,。

●營養(yǎng)篩查與評估

營養(yǎng)治療的關(guān)鍵在于早期準確篩查腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險和判斷營養(yǎng)狀況,，及時,、正確、合理的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估在腫瘤營養(yǎng)護理中占重要地位,。所有患者均應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,，篩查工具有：MUST、MST,、NRI,、NRS2002，最常用的營養(yǎng)篩查工具是NRS2002,，一般在患者就診或入院24小時內(nèi)完成,。對于NRS2002評分小于3分者，在其住院期間每周篩查一次,；評分3分以上者為具有營養(yǎng)風(fēng)險,，還要進行營養(yǎng)評估，即結(jié)合病史,、營養(yǎng)史,、用藥史、飲食史,、體格檢查,、實驗室檢查、人體測量,、人體組成分析,、日常功能和經(jīng)濟信息等多項指標來綜合判斷，制定個體化的營養(yǎng)計劃,。護理人員應(yīng)及時,、動態(tài)評估，資料收集的來源除了患者,，還應(yīng)包括家屬,，以及負責(zé)營養(yǎng)支持的臨床醫(yī)生和營養(yǎng)醫(yī)師的評估。營養(yǎng)狀態(tài)的評估應(yīng)與腫瘤病情、治療效果,、體力狀態(tài)及生活質(zhì)量評估同時進行,。國際推薦使用的綜合營養(yǎng)評估工具主要包括：①SGA和PG-SGA，主要用于住院患者的營養(yǎng)評估,。②MNA,，主要用于社區(qū)老人的營養(yǎng)評估。

●營養(yǎng)診斷

根據(jù)PG-SGA定量評估結(jié)果：0～1分,，無營養(yǎng)不良,，不需要進行營養(yǎng)干預(yù)，直接進行抗腫瘤治療,，一個療程后常規(guī)進行再次營養(yǎng)評估,；2～3分，可疑或輕度營養(yǎng)不良,，由營養(yǎng)師,、醫(yī)師對患者及其家屬進行營養(yǎng)指導(dǎo)，并根據(jù)實驗室結(jié)果進行藥物干預(yù),，同時實施抗腫瘤治療,；4～8分，中度營養(yǎng)不良,，需要營養(yǎng)干預(yù)及對癥治療,，同時實施抗腫瘤治療；≥9分,，重度營養(yǎng)不良,，迫切需要改善癥狀的治療和營養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)先進行人工營養(yǎng)1～2周,，然后在繼續(xù)營養(yǎng)治療的同時,，進行抗腫瘤治療。

●營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)療法的最高目標是調(diào)節(jié)代謝,、控制腫瘤,、提高生活質(zhì)量、延長生存時間,，基本要求是滿足腫瘤患者目標需要量的70%以上能量需求及100%蛋白質(zhì)需求,。正如很多患者所擔(dān)憂的，營養(yǎng)治療既要保證營養(yǎng)平衡,，維護正常生理功能,；同時，又要選擇性“饑餓”腫瘤細胞,，從而抑制或減緩腫瘤進程,。護士作為營養(yǎng)干預(yù)的主要執(zhí)行者之一,，在責(zé)任制整體護理模式下，腫瘤科護士如何進行專業(yè)有效的營養(yǎng)指導(dǎo)與實施營養(yǎng)干預(yù),？

營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循“五階梯治療”原則：首選營養(yǎng)教育,，然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充、完全腸內(nèi)營養(yǎng),、部分腸內(nèi)營養(yǎng),、全腸外營養(yǎng)。參照ESPEN指南建議,，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5天時,，應(yīng)選擇上一階梯。

研究發(fā)現(xiàn),，非荷瘤狀態(tài)下的腫瘤患者三大營養(yǎng)素的供能比例與健康人相同,，荷瘤患者應(yīng)該減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì),、脂肪的供能比例,。

實際情況往往是復(fù)雜多變的，對于不同情況下的營養(yǎng)治療,，如手術(shù)患者，放,、化療患者,，惡液質(zhì)患者，終末期患者,，還有不同部位腫瘤的患者,，應(yīng)根據(jù)實際情況制定個性化營養(yǎng)干預(yù)方案。

尤其終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療是一個復(fù)雜的問題,，涉及習(xí)俗,、倫理、情感等問題,，常常被家屬的要求所左右,。化療可以直接影響新陳代謝,，或因引起惡心,、嘔吐、腹瀉,、口腔炎,、味覺改變、胃腸道黏膜損傷,、食欲減退以及厭食而間接影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入,。放療也會對消化道黏膜細胞造成損傷,，影響患者的攝入、吸收功能,，造成營養(yǎng)不良的發(fā)生,。實際情況中，應(yīng)根據(jù)患者的綜合分析,，選擇合適的營養(yǎng)治療途徑,。部分腸外營養(yǎng)在終末期腫瘤、腫瘤術(shù)后,、腫瘤放,、化療中扮演重要角色。對于長期使用腸外營養(yǎng)時,，注意預(yù)防靜脈炎的發(fā)生,，推薦使用經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管。同時提供適宜的營養(yǎng)制劑和藥理營養(yǎng),，以及預(yù)防營養(yǎng)治療并發(fā)癥的發(fā)生和及時處理相關(guān)并發(fā)癥,。

●飲食指導(dǎo)

飲食指導(dǎo)是護理工作中很重要的一部分。對于“怎么吃,，吃什么”的問題,，宣教者應(yīng)該掌握專業(yè)、系統(tǒng)的知識,，來提供有效的指導(dǎo),，而不只是“清淡飲食，少食多餐”的概括,。

在已有的條件下,，盡可能營造愉快的進餐環(huán)境與氛圍，合理搭配多樣化食物,，多途徑增強食欲,，患者及家屬參與，和營養(yǎng)團隊共同制定食物計劃表,，盡可能詳細列出食物種類和名稱,。吞咽困難者宜選擇質(zhì)地柔軟的食物，黏膜炎患者避免辛辣刺激飲食,，如瓜果皮,、辛辣的、酸的或煎炸的食物,。指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣,，避免過分講究飲食精細、營養(yǎng)價值,、滋補效果而忽視飲食的均衡性,，尤其是粗細搭配,。避免引起脹氣的食物、含氣的液體飲料過多攝入,，進食時避免狼吞虎咽,、進食太快、進食時說話等不良習(xí)慣,。

●營養(yǎng)咨詢與營養(yǎng)教育

“授人以魚,，不如授人以漁?！睂颊吆图覍龠M行系統(tǒng)的營養(yǎng)教育,，可以提高相關(guān)營養(yǎng)知識、建立合理的飲食行為,。在飲食管理中,，應(yīng)該有家人參與，這也是營養(yǎng)治療的第一步,。營養(yǎng)教育的對象不僅包括患者,，還包括醫(yī)護人員，通過醫(yī)務(wù)人員和患者定期,、規(guī)律地接觸,，常規(guī)地進行營養(yǎng)評估并提出建議，可以促進患者遵從營養(yǎng)師的營養(yǎng)建議,。將營養(yǎng)教育和營養(yǎng)知識運用到腫瘤治療中,，實現(xiàn)各學(xué)科間的融合，能有效預(yù)防腫瘤患者的營養(yǎng)不良,，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

●家居與隨訪

雖然抗腫瘤治療是一個漫長的周期性過程,，但大多數(shù)腫瘤患者更多的時間是在家中而不是在醫(yī)院度過,，包括術(shù)前的門診檢查、術(shù)后康復(fù)階段,、抗腫瘤治療間期,、非荷瘤狀態(tài)以及部分腫瘤患者的終末期等，所以營養(yǎng)治療的家居和隨訪在改善患者營養(yǎng)狀況過程中不容忽視,。由于社會經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的地區(qū)差異和腫瘤患者的家庭狀況,、宗教文化背景等因素不同，家庭營養(yǎng)治療的實施應(yīng)根據(jù)患者的需要并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的具體情況進行,。

多學(xué)科模式下,，營養(yǎng)治療能否得到有效的實施很大程度上取決于專業(yè)的護理，隨著人類在抗腫瘤道路上的不斷創(chuàng)新與進步,，腫瘤營養(yǎng)治療護理之路充滿機遇與挑戰(zhàn),。