文章來源：于愷英,馮彩云,陳永兵,石漢平,劉明坤.腫瘤營養(yǎng)診療系統(tǒng)的實(shí)施與應(yīng)用[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2020,7（3）:358-361.

正 文

腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高、后果嚴(yán)重，直接導(dǎo)致不良臨床結(jié)局,，如并發(fā)癥發(fā)生率增加,、住院時(shí)間延長、生活質(zhì)量降低,、死亡率增高升高【1-3】,。因此，臨床營養(yǎng)治療對于腫瘤患者具有重要意義,，是腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分,。國內(nèi)外腫瘤營養(yǎng)專家共識、指南指出應(yīng)建立以“營養(yǎng)篩查—評估—診斷—治療”為基礎(chǔ)的規(guī)范化臨床營養(yǎng)診療路徑【4-7】,，是及時(shí)篩查腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),、精準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良的基本措施，也是科學(xué)合理營養(yǎng)治療,、改善腫瘤患者臨床結(jié)局的基礎(chǔ)保障,。

發(fā)達(dá)國家采用營養(yǎng)支持小組（nutrition support team，NST）的形式,，由臨床醫(yī)師和營養(yǎng)師聯(lián)合對患者進(jìn)行營養(yǎng)診療,，但我國由于我國專業(yè)營養(yǎng)師資源極度匱乏，導(dǎo)致營養(yǎng)問題常常被患者乃至臨床醫(yī)師忽視,，我國71%的住院腫瘤患者未曾得到營養(yǎng)治療,，另外在得到營養(yǎng)治療的患者中，亦存在營養(yǎng)治療不合理,、不規(guī)范等問題,。因此，采用信息化技術(shù)建立規(guī)范化臨床營養(yǎng)診療路徑是解決當(dāng)前問題,，以及推動(dòng)規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療示范病房的建設(shè)的重要手段,。以下針對腫瘤營養(yǎng)診療系統(tǒng)的應(yīng)用做簡要介紹。

1 腫瘤營養(yǎng)診療系統(tǒng)的功能特點(diǎn)及應(yīng)用

1.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查  營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)診療的第一步,，歐洲營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,，ESPEN）將營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)定義為：現(xiàn)存的或潛在的，與營養(yǎng)因素相關(guān)的,、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)【8】,。營養(yǎng)篩查是一個(gè)在全部患者中，快速識別需要營養(yǎng)治療患者的過程,，也是所有患者都應(yīng)該進(jìn)行的項(xiàng)目【7】,。根據(jù)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）【9】規(guī)定：所有患者應(yīng)在入院24h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)篩查,。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果與住院時(shí)間,、并發(fā)癥和死亡率等臨床結(jié)局密切相關(guān),。對于營養(yǎng)篩查為陽性的患者，應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)評估,，并制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃,；對于營養(yǎng)篩查陰性患者，應(yīng)每周復(fù)篩,，并在治療療程結(jié)束后,，進(jìn)行復(fù)篩；對于所有惡性腫瘤患者,，即使?fàn)I養(yǎng)篩查為陰性,，也應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評估。系統(tǒng)引入營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002,，NRS 2002）,，ESPEN 和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nurtrition，CSPEN）推薦使用該量表,，總分≥3分即存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)【8,，10】。

1.2 營養(yǎng)評估與診斷   營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在提示需要制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃,，但并不是實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)的指征,，是否需要營養(yǎng)治療應(yīng)該進(jìn)一步的營養(yǎng)評估，營養(yǎng)狀況的評估依賴于病史,、體格檢查和生理生化指標(biāo)等多個(gè)方面【11】,。ESPEN,、 美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,，ASPEN）和 CSPEN均建議腫瘤患者一經(jīng)確診，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評估,，包括膳食調(diào)查,、體格檢查、人體測量及實(shí)驗(yàn)室檢查【4-7,12,13】,。營養(yǎng)評估是營養(yǎng)干預(yù)的前提,，系統(tǒng)集成患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）,、膳食調(diào)查,、人體成分分析、實(shí)驗(yàn)室檢查,、體力活動(dòng)等多個(gè)營養(yǎng)評估內(nèi)容,，針對全面營養(yǎng)評估結(jié)果，形成智能化營養(yǎng)診斷,，為實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)治療奠定基礎(chǔ),。

1.2.1  營養(yǎng)評估工具   PG-SGA是由美國Ottery FD【14】提出的針對腫瘤患者的營養(yǎng)評估工具,，包括自我評估和醫(yī)院人員評估兩部分，評估具體內(nèi)容包括體重,、進(jìn)食情況,、癥狀、活動(dòng)和身體功能,、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系,、代謝需求、體格檢查等7個(gè)方面,，前4項(xiàng)由患者自主評估,，后3項(xiàng)由醫(yī)務(wù)人員評估。評估結(jié)果包括定性及定量：定性評估可將患者分為營養(yǎng)良好,、可疑或中度營養(yǎng)不良,、重度營養(yǎng)不良三類；定量評估將患者分為  0~1分（營養(yǎng)良好）,， 2~3分（可疑營養(yǎng)不良）,，4~8分（中度營養(yǎng)不良），以及≥9分（重度營養(yǎng)不良）四類【7】,。PG-SGA是美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)（American Dietetic Association,，ADA）和中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)推薦的用于腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選方法。

1.2.3 人體成分分析    疾病或損傷相關(guān)的炎癥及其代償機(jī)制,，可導(dǎo)致厭食,、身體成分和應(yīng)激代謝改變，常伴隨骨骼肌丟失,。體重的變化無法直接衡量人體成分,，特別是肌肉、骨骼肌的變化情況,，系統(tǒng)引用生物電阻抗法 （bioelectrical impedance analysis,，BIA）進(jìn)行人體成分分析。 相比于其他測量方法,， BIA操作簡便,、無創(chuàng)、價(jià)廉,，近年來被廣泛應(yīng)用【17】,。檢測的重要參數(shù)包括體重、身高,、肌肉量,、體脂量、脂肪百分比,、總水分,、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)代謝率等,。體重及其成分變化與患者的臨床結(jié)局,，生存時(shí)間密切相關(guān),，在任何情況下,，當(dāng)骨骼肌丟失超40%時(shí)，患者100%>死亡【18】,。當(dāng)體重,、肌肉量、脂肪量低于正常值或持續(xù)性降低時(shí)提示存在營養(yǎng)問題【16】,。

1.2.5 體力活動(dòng)    身體活動(dòng)水平（physical activity level,，PAL）【20】對于腫瘤患者的營養(yǎng)評定是另一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo),，營養(yǎng)不良或腫瘤惡液質(zhì)均可導(dǎo)致體力活動(dòng)下降，其與能量和蛋白質(zhì)需求評估以及臨床預(yù)后密切相關(guān),。系統(tǒng)引入ADA推薦使用的身體活 動(dòng)水平計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗,。

1.3 營養(yǎng)治療    營養(yǎng)治療的意義在于及時(shí)糾正營養(yǎng)不良，避免進(jìn)入惡液質(zhì)或營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化,，改善機(jī)體功能,，提高抗腫瘤治療的耐受性和患者生活質(zhì)量【24】。系統(tǒng)根據(jù)患者的營養(yǎng)篩查評估結(jié)果,，智能化推出營養(yǎng)治療方案,，用以輔助臨床決策。

1.3.1 營養(yǎng)不良的五階梯治療    根據(jù)營養(yǎng)不良的五階梯治療,，對于腫瘤患者的營養(yǎng)治療的基本要求是四達(dá)標(biāo),，即滿足90%液體目標(biāo)需求、>70%（70%~90%）能量目標(biāo)需求,、100% 蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營養(yǎng)素目標(biāo)需求【22】,。規(guī)范治療需遵循五 階梯原則,，依次包括：營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補(bǔ)充,、全腸內(nèi)營養(yǎng),、部分腸外營養(yǎng)和完全腸外營養(yǎng)。參照 ESPEN指南建議,，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3~5d時(shí),，應(yīng)該選擇上一階梯【4-6】。

1.3.2 針對營養(yǎng)相關(guān)癥狀進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)     腫瘤自身代謝干擾作用及抗腫瘤治療不僅導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足,，還會(huì)引起一系列營養(yǎng)相關(guān)的體征和臨床癥狀 （如食欲不振,、口腔潰瘍、吞咽困難,、早飽,、厭食、腹 瀉,、腹痛,、便秘等）以及與進(jìn)食或體重丟失相關(guān)的心理壓力【23-25】。上述癥狀在腫瘤的整個(gè)病程中均可出現(xiàn),，早期腫瘤患者已經(jīng)存在部分癥狀,，且多種癥狀往往同時(shí)存在【26】，其中低蛋白血癥,、貧血,、電解質(zhì) 紊亂、免疫力下降及肝功能異常問題較為突出【19】,。

當(dāng)營養(yǎng)相關(guān)癥狀出現(xiàn)時(shí),，應(yīng)該采用特殊的治療方案，如免疫營養(yǎng)素（谷氨酰胺,、二十二碳六烯酸/ 二十碳五烯酸,、ω- 6多不飽和脂肪酸等）是調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的特殊營養(yǎng)物質(zhì)有助于改善免疫功能【23】。Eda K等【26】納入了40例乳腺癌放療患者,，在給予 谷氨酰胺后2級（11% vs 80%）和 3級（0 vs 20%）放射性皮膚損傷發(fā)生率明顯低于安慰劑對照組（P＜0.01）,。腫瘤患者貧血發(fā)生率高，機(jī)體內(nèi)任何一種參與紅細(xì)胞生成的營養(yǎng)底物缺乏均可導(dǎo)致腫瘤患者發(fā)生腫瘤相關(guān)性貧血,，其中以鐵,、葉酸和維生B??缺乏最為常見,，因此營養(yǎng)治療對于糾正貧血十分重要【27】,。系統(tǒng)綜合實(shí)驗(yàn)室檢查和營養(yǎng)相關(guān)癥狀調(diào)查結(jié)果，提供營養(yǎng)相關(guān)癥狀支持建議和宣教內(nèi)容,，改善癥狀,、預(yù)防營養(yǎng)不良,。

2  腫瘤營養(yǎng)診療系統(tǒng)的實(shí)施效果

2.1  實(shí)現(xiàn)規(guī)范化營養(yǎng)診療路徑    實(shí)現(xiàn)了以“營養(yǎng)篩 查—評估—診斷—治療”為基礎(chǔ)的規(guī)范化臨床營養(yǎng)診療路徑，系統(tǒng)引入了NRS 2002,、PG-SGA,、體成分分析、攝食調(diào)查,、實(shí)驗(yàn)室檢查,、運(yùn)動(dòng)調(diào)查、營養(yǎng)宣教,、營養(yǎng)處方,、膳食推薦等多個(gè)服務(wù)功能，規(guī)范路徑的 同時(shí)有助于極大提供住院腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率和營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)治療比例,，切實(shí)落實(shí)營養(yǎng)一線治療理念,，讓腫瘤臨床營養(yǎng)真正能夠走進(jìn)臨床，把被動(dòng)服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)營養(yǎng)治療,，改善了服務(wù)質(zhì)量,，使得腫瘤患者從營養(yǎng)治療中獲益。

2.2  營養(yǎng)數(shù)據(jù)保存完整,，實(shí)時(shí)共享    通過與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system,，HIS）和LIS系統(tǒng)對接，及時(shí)全面掌握患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),、營養(yǎng)不良和營養(yǎng)相關(guān)癥狀,，積極進(jìn)行營養(yǎng)治療。系統(tǒng)集成腫瘤患者營養(yǎng)數(shù)據(jù)信息,，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)共享,，同時(shí)所有的過程信息都可以被安全及時(shí)準(zhǔn)確的記錄、保存,、對比和研究,，患者的營養(yǎng)狀況一目了然。這也為開展腫瘤患者臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)和臨床研究,，開展臨床營養(yǎng)新技術(shù)項(xiàng)目研究,，發(fā)表臨床營養(yǎng)相關(guān)的論文提供了系統(tǒng)化支持。

2.3  提升工作效率    應(yīng)用營養(yǎng)診療軟件系統(tǒng)可以節(jié)省執(zhí)行計(jì)算花費(fèi)時(shí)間,，一項(xiàng)針對計(jì)算機(jī)化臨床營養(yǎng)決策系統(tǒng)的研究中發(fā)現(xiàn),，從工作量主觀評估量表上顯示，可以有效減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān),，提高效率【28-30】,。腫瘤營養(yǎng)診療系統(tǒng)綜合多維度數(shù)據(jù)信息，智能化生成營養(yǎng)診斷結(jié)果和個(gè)性化輔助營養(yǎng)方案，不僅提高了工作效率,，也提高了醫(yī)療質(zhì)量管理的效率,。利用智能電子化的系統(tǒng)能夠減少錯(cuò)誤的發(fā)生概率，提高服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量,，增強(qiáng)患者的信任度,。

3  總結(jié)