我是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院的石漢平大夫,。今天，我很高興和大家一起討論一個題目叫《后疫情時代的臨床營養(yǎng)》,。

我將從如下 5 個方面來討論這個問題。

首先,，讓我們一起來看一看，來回顧一下,，過去不久的新型冠狀病毒肺炎疫情給我們帶來了什么,。

我想大家都知道這個問題,。首先,，帶來了損失，損失是巨大的,，而且是全方位的,；也給我們帶來了反思，其中最重要的一個反思——就是怎么樣加強(qiáng)臨床營養(yǎng),、怎么樣發(fā)揮營養(yǎng)治療在新型冠狀病毒肺炎治療過程中的作用,。 所以，怎么樣加強(qiáng)呢,？

首先一個問題——我們要更新對營養(yǎng)的觀念,、更新對營養(yǎng)的認(rèn)識。

那么,，我們要更新的第一個觀念就要認(rèn)識到營養(yǎng)狀況是基本的生命體征。

我們通過這一次的新型冠狀病毒感染,，大家都意識到免疫力是第一競爭力,。那么這個免疫力是什么因素決定的？

大家知道是營養(yǎng)狀況決定的,，營養(yǎng)狀況是決定免疫力的最主要因素,，因而它也決定了我們的疾病是否發(fā)生，決定了疾病如何發(fā)展,，決定了疾病向何轉(zhuǎn)歸,，決定了疾病治療的效果，決定了生存時間的長短,，決定了醫(yī)療費(fèi)用高低,。

相對于傳統(tǒng)的四大體征——體溫、脈搏,、呼吸,、血壓而言，對患者來說營養(yǎng)狀況可能是更加重要的生命體征,。

第二個，我們要意識到營養(yǎng)不良的后果是嚴(yán)重的,，不僅僅是生理的,，而且是心理的，也是社會的,，還是經(jīng)濟(jì)的,。

營養(yǎng)不良不僅僅影響當(dāng)下，而且影響未來,，也影響我們的后代,，不僅僅影響個人，而且影響整個家庭,。

那么在臨床上,，營養(yǎng)不良突出的表現(xiàn)為并發(fā)癥增多、住院時間延長,、死亡率增加和醫(yī)療費(fèi)用增高,。

第三個問題就是我們要認(rèn)識到醫(yī)院是營養(yǎng)不良發(fā)生的最高的場所，住院患者是營養(yǎng)不良發(fā)病率最高的人群,。這一點(diǎn)是我們原來并不知道的,。

那么通過研究發(fā)現(xiàn)，住院患者中的 30%到 80%,，在住院期間發(fā)生了體重的丟失,，也就是說這些病人在住院期間發(fā)生了醫(yī)院獲得性的營養(yǎng)不良。

我們中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與治療專業(yè)委員會通過全國大規(guī)模的調(diào)查發(fā)現(xiàn),，在我們國家,，住院的腫瘤患者中 79%的患者存在輕、中,、重度的營養(yǎng)不良,。其中，中,、重度營養(yǎng)不良占 58%,。

加拿大營養(yǎng)不良特別工作小組比較了患者入院和出院時候的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)患者出院之后的營養(yǎng)狀況比入院的時候更差,。

第四個,，我們要更新的觀念是營養(yǎng)治療是一線治療,。

我們反復(fù)在呼吁說：“營養(yǎng)不是支持，不是補(bǔ)充,，更不是輔助,，而是治療，而且是一線治療”,。但是,，在實(shí)際臨床工作中，我們常常把營養(yǎng)給忘掉了,，所以我們再一次呼吁,，還營養(yǎng)為一線治療。

第五個,，我們要更新的觀念是營養(yǎng)治療是節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的，并不是像我們想象的說,，營養(yǎng)治療是浪費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)用,。

美國 Philipson 通過 100 多萬人的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)治療節(jié)省了 21.6%的醫(yī)療費(fèi)用,。

2020 年,，也就是今年，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布了一個最新研究報告，它發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)治療為外科并發(fā)癥,、胰腺炎等 5 個病,，每年節(jié)約的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá) 5.8 億美元。

那么,，從營養(yǎng)上投入一塊錢,，在治療上可以節(jié)約 6~52 塊錢，所以營養(yǎng)治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果是非常驚人的,，它不僅僅表現(xiàn)在改善臨床結(jié)局,，而且表現(xiàn)為節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，它有雙重作用,。

所以我們要高度的重視營養(yǎng)診斷，因?yàn)闆]有診斷就沒有治療,，只有營養(yǎng)先診斷,，才有營養(yǎng)治療。

那么營養(yǎng)診斷第一個就是在入院的時候,。

在辦理入院手續(xù)的時候，我們希望我們的醫(yī)生多問三個問題,，很簡單的三個問題：第一個問題“你最近吃飯是否減少,？”，第二個問題“你最近的體重是否有下降,？”,，第三個問題“你有沒有惡性腫瘤的病史？”,。

為什么是這三個問題,？因?yàn)檫@三個問題是嚴(yán)重影響營養(yǎng)狀況的三個最重要的問題。

第二個問題就是膳食調(diào)查,。

膳食調(diào)查的內(nèi)容應(yīng)該包括食欲，問他的食欲怎么樣,，問他的攝食量怎么樣,。所以我們發(fā)明了這樣一個簡表，一個尺,，從 0~10,，如果完全沒有食欲是 0，食欲非常好到 10,。

那么我們通過在臨床上調(diào)查發(fā)現(xiàn),，患者住院患者絕大多數(shù)都在 6~8 之間，放療、化療的患者就在 0~3 之間,，說明治療嚴(yán)重地影響食欲,。

第二個是患者的食欲變化情況，這也是非常重要的,。

我們經(jīng)常會問“你吃飯怎么樣,？跟原來比較是增加了，還是減少了,？”,，患者可能說“我減少了”或者“我增加了”。增加多少,？他不知道,，增加好多，所以我們做了一個 4 分法——25%,、50%,、75%、100%,，這樣有利于把一個比較模糊的問題變得比較簡單,。

另外，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院叢明華教授發(fā)明了簡明的攝食量的調(diào)查,，非常簡單,，但是非常方便使用。

他發(fā)現(xiàn),，如果三餐都是清流的這種人，每天的攝入量少于 300 個大卡,；如果三餐都是普食的,，那么這種患者，他的營養(yǎng)不會有太大問題,，他每天的攝入量可以達(dá)到 1200 到 1500 個大卡,。

第三個要強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)不良本身的三級診斷,。

我們說營養(yǎng)不良的診斷方法很多,，但是歸類起來我們可以分為三級：

第一級診斷是所有患者都要做的營養(yǎng)篩查，通過營養(yǎng)篩查,，我們希望發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險,；

二級診斷叫營養(yǎng)評估，是通過營養(yǎng)評估來發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)不良以及判斷營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度,；

三級診斷——綜合評價,，通過三級診斷，要了解營養(yǎng)不良的原因，了解營養(yǎng)不良的類型,，了解營養(yǎng)不良的后果,。

那么目前中國、歐洲,、美國都在推行營養(yǎng)不良的三級診斷,，從比較來看，我覺得我們國家的三級診斷更加合理,。

第四個問題，我們就要討論規(guī)范,，怎么樣規(guī)范營養(yǎng)治療,。

在實(shí)施營養(yǎng)治療之前,，我們還是要呼吁要提高認(rèn)識,。我們可以簡單概括一下：

一個矛盾，這仍然是需求和供給之間的矛盾,，我們目前的營養(yǎng)治療不能夠滿足患者對營養(yǎng)的需求,，這是一個矛盾；

兩個不足,，我們對營養(yǎng)本身的認(rèn)識和認(rèn)知是不足的,，我們的營養(yǎng)治療的知識也是不足的；

三個薄弱環(huán)節(jié),，無論是國家的政策,，還是臨床，還是在科研方面都還存在的薄弱環(huán)節(jié),，與發(fā)達(dá)國家相比,，還有相當(dāng)大的差距；

四不境地,，學(xué)校不傳授醫(yī)學(xué)營養(yǎng)教育,，醫(yī)院不重視，社區(qū)不負(fù)責(zé),、不管理,，患者自己本人也不知道。

所以,，我們特別強(qiáng)調(diào)：膳食是營養(yǎng)的基礎(chǔ),；醫(yī)學(xué)營養(yǎng)是膳食不足或者不能夠膳食的解決方案；臨床營養(yǎng)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個部分,，是它的核心組成,；營養(yǎng)治療是疾病的基礎(chǔ)治療是一線治療,，而且是疾病綜合治療的核心措施；規(guī)范的營養(yǎng)治療,，患者才能夠獲益,；而且臨床營養(yǎng)治療必須跟患者病理、生理結(jié)合起來,，然后才有意義,。

第二個,，要組建營養(yǎng)治療的團(tuán)隊(duì),。

世界上的成功經(jīng)驗(yàn)都證實(shí)，組建營養(yǎng)治療團(tuán)隊(duì)是落實(shí)營養(yǎng)治療的最佳辦法,，也是最關(guān)鍵的一個措施,。而營養(yǎng)師應(yīng)該成為疾病多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的核心成員，常規(guī)參與疾病的綜合治療里面去,。

第三個，特別強(qiáng)調(diào)整體治療我們從時間,、空間,、內(nèi)涵、外延 4 個維度方面來拓展我們的營養(yǎng)治療,。

時間上面,，我們要建立醫(yī)院（Hospitalization）、家庭（Home Stay）和寧養(yǎng)（Hospice）期間——3H 終生的全程營養(yǎng)這樣的概念,；

空間方面,，我們要建立醫(yī)院（Hospital）、社區(qū)（Community）,、家庭（Home）——HCH 分級營養(yǎng)治療,；

內(nèi)涵方面，我們要落實(shí)身,、心、社,、靈全人營養(yǎng)治療,；

外延方面，我們要落實(shí)疾病三級預(yù)防——疾病預(yù)防,、疾病治療,、疾病康復(fù)，全程營養(yǎng)治療這個概念,。

第四個是營養(yǎng)供給的原則,。一個患者過來，究竟要給多少營養(yǎng),？給什么營養(yǎng),？我們要掌握四三二一的原則。

四個血量：第一個是液體量,，液體量只需要滿足 90%的需要量就夠了,；熱卡量只需要滿足不低于 70%的目標(biāo)需要量，一般情況下,，臨床是 25~35 個大卡,；蛋白量特別強(qiáng)調(diào) 100%足量的補(bǔ)充，要求到 1.0~2.0 之間,，我們特別強(qiáng)調(diào)住院患者,，尤其是危重患者，他的蛋白供給量應(yīng)該達(dá)到每天每公斤體重 2.0 克,；微量營養(yǎng)素也要求 100%補(bǔ)充,。

三個比例：第一個是糖脂比，在臨床情況下,，絕大多數(shù)都要求降低葡萄糖的供能比例,，提高脂肪的供能比例；第二個是熱卡比,，那么大家知道由于我們的蛋白量是增加的,，所以熱卡的比例相對的是降低了；糖胰島素比,，這個非常重要,，怎么樣保證葡萄糖更好地利用？我們維持血糖的八九不離十的狀態(tài)是比較合適的,。

兩個選擇：選擇什么樣的脂肪酸,？選擇什么樣的氨基酸？優(yōu)先選擇中長鏈脂肪乳劑選擇 ω-3,、ω-9 這種脂肪乳劑,；氨基酸也是一樣，優(yōu)先選擇必需氨基酸含量豐富的,、支鏈氨基酸含量豐富的這樣的氨基酸,。

最后一個就是個體化原則：每一個病人都是特異的，所以每一個營養(yǎng)治療方案也應(yīng)該特異,。

營養(yǎng)治療的方式包括營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)，人工營養(yǎng)包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng),。

治療的途徑,，我們說經(jīng)過胃腸道的途徑有口服、管飼,，經(jīng)過腸外的途徑有靜脈,、腹腔、骨髓,、皮下,，這都是輸液的途徑，都是營養(yǎng)治療的途徑,。

第六個就是要規(guī)范營養(yǎng)治療的流程。那么,，這個流程非常重要,，特別強(qiáng)調(diào)，所有的患者入院的時候都應(yīng)該實(shí)施營養(yǎng)診斷,，通過實(shí)施營養(yǎng)診斷將患者營養(yǎng)不良的患者找出來,。找出來之后，我們還問一個問題——腸道能不能使用,？

如果腸道不能使用,，那這個患者你只能接受全腸外營養(yǎng)；如果腸道可以使用,，可以經(jīng)口或者經(jīng)管飼,。

特別經(jīng)口，那么首先進(jìn)行營養(yǎng)教育,，如果營養(yǎng)教育能夠達(dá)到 60%的需要量,，你就可以正常攝食。

如果營養(yǎng)教育不能夠達(dá)到 60%的需要量,，你可能需要口服營養(yǎng)補(bǔ)充,，單純膳食還不夠。

那么口服營養(yǎng)補(bǔ)充之后,，如果你能夠達(dá)到 60%,，這個時候給你恢復(fù)了正常飲食，如果還不夠,，這個時候需要補(bǔ)充性腸外營養(yǎng),。 這就是我們營養(yǎng)治療的流程。

第七個，我們特別強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)治療要遵循五階梯治療的原則：第一個階梯是營養(yǎng)教育,，第二個階梯是口服營養(yǎng)補(bǔ)充,，第三個階段是全腸內(nèi)營養(yǎng)（包括口服和管飼）,，第四個階梯是部分腸內(nèi)營養(yǎng)加上部分腸外營養(yǎng)，第五個就是腸外營養(yǎng),。

當(dāng)下一個階梯不能夠滿足目標(biāo)需要量 60%的時候,，危重病人是 2~3 天，普通病人 3~5 天的時候,，就應(yīng)該向上選擇上一個階梯,。

而且我們遵循三個優(yōu)先的原則：第一個，飲食優(yōu)先,，這是我們始終要掌握的,；第二個，口服途徑優(yōu)先,；第三個,，腸內(nèi)優(yōu)先。

此外,，腸外營養(yǎng)過度的時候,，我們要遵循 50%的原則：如果腸內(nèi)營養(yǎng)能夠滿足 50%的需要量，這個時候腸外營養(yǎng)要減量,，然后慢慢增加腸內(nèi)營養(yǎng),；如果飲食能夠滿足 50%的需要量，那么這個時候把腸內(nèi)營養(yǎng)慢慢地減掉,，同時增加飲食,，保證患者平穩(wěn)的營養(yǎng)過渡。

第八個問題是營養(yǎng)教育,。

為什么要強(qiáng)調(diào)患者的營養(yǎng)教育？我們學(xué)會在全國做了一個大調(diào)查發(fā)現(xiàn),，營養(yǎng)認(rèn)知的誤區(qū)是我們腫瘤患者營養(yǎng)不良的第一原因,。所以，我們的營養(yǎng)治療應(yīng)該在宣傳教育,、糾正誤區(qū),、提高認(rèn)識中前進(jìn)。

營養(yǎng)認(rèn)知的教育實(shí)際上比我們腫瘤治療本身更加困難,，認(rèn)知誤區(qū)非常多,，所以我們在落實(shí)營養(yǎng)治療的開始，首先應(yīng)該對患者進(jìn)行營養(yǎng)教育,，糾正他們營養(yǎng)認(rèn)知的誤區(qū),。

第九個是口服營養(yǎng)補(bǔ)充,。

我們說口服營養(yǎng)補(bǔ)充是最便宜,、最方便的營養(yǎng)治療方式,。我們指南推薦慢性消耗性疾病患者（包括腫瘤患者）應(yīng)該終身口服營養(yǎng)補(bǔ)充，而且強(qiáng)調(diào) 3 3 的模式,，就是三頓正餐,、三頓口服營養(yǎng)補(bǔ)充。

第十個是要落實(shí)補(bǔ)充性腸外營養(yǎng),。

那么大家知道，我們患者往往在臨床中表現(xiàn)為“三不”：第一個是吃不下去,，第二個是消化不良,，第三個是吸收不全。

在這個時候,，腸內(nèi)營養(yǎng)或者經(jīng)腸道的營養(yǎng)常常不能夠滿足他的目標(biāo)需要量,，那么該怎么辦？這個時候就需要補(bǔ)充性腸外營養(yǎng),。

所以,，補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)并不是可有可無的一個方法，而是腸道營養(yǎng)不足的一個必然的選擇,，它是腸外營養(yǎng)的第二個春天,，而且這個春天是一個永恒的春天。因?yàn)槟阌肋h(yuǎn)不可能把補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)取消掉,，所以為了落實(shí)補(bǔ)充性腸外營養(yǎng),，在臨床上，我們特別希望有更多的小包裝的腸外營養(yǎng)制劑來提供臨床使用,。

第十一個是代謝調(diào)節(jié)治療，這個治療特別的重要,。

代謝調(diào)節(jié)治療通過營養(yǎng)素來發(fā)揮它的免疫調(diào)節(jié)作用,，來發(fā)揮它抑制過激炎癥反應(yīng)的作用，來維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,。

首先,，第一個是抑制分解代謝。抑制分解代謝最好的辦法就是在營養(yǎng)上面補(bǔ)充足夠量的蛋白質(zhì),，提高支鏈氨基酸的供能比率,。

第二個是抑制過激的炎癥反應(yīng)。在臨床上營養(yǎng)素選擇什么,？首先選擇 ω-3 脂肪酸,，特別是 EPA 要求每天到 2 克。

第三個是減輕過氧化的損傷，在臨床上抑制自由基,。臨床上用得比較多的,、比較方便的就是大劑量的維生素 C 的靜脈注射。

第四個是維持腸道的功能,，最重要的是益生菌、益生元和膳食纖維,，這些在臨床上都有非常好的使用的途徑,、選擇和適應(yīng)癥。

最后一個就是營養(yǎng)護(hù)理,。

我們說，高度重視營養(yǎng)護(hù)理和營養(yǎng)管理是保證營養(yǎng)治療落實(shí)到位的先決條件,。護(hù)士在臨床營養(yǎng)治療中發(fā)揮著不可或缺的且不可替代的作用,。

第五個問題,，也就是最后一個問題,，我們講一下怎么樣促進(jìn)臨床營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展。

首先第一個是要統(tǒng)一名詞術(shù)語,，在臨床上、在科學(xué)上,，營養(yǎng)學(xué)常常沒有把它當(dāng)一個科學(xué),，什么人都來談營養(yǎng)，而且各種各樣的名詞術(shù)語都不一樣,，所以特別需要統(tǒng)一營養(yǎng)學(xué)的術(shù)語,。

第二個,，我們落實(shí)營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展離不開國家政策的支持,，所以，我們?nèi)珖臓I養(yǎng)人要積極地向國家建言獻(xiàn)策,，通過這些建言獻(xiàn)策來獲得國家的支持,，獲得政策的認(rèn)可，只有這樣才能夠更好地推動臨床營養(yǎng)的發(fā)展,。

第三個就是要強(qiáng)化營養(yǎng)治療示范病房的建設(shè)，以點(diǎn)帶面,，以示范帶動一般,，建立可復(fù)制、可推廣的營養(yǎng)不良預(yù)防管理和治療這樣一個模式，在全國各地進(jìn)行推廣,。

第四個要建設(shè)“無餓醫(yī)院”，我們學(xué)會在全國率先呼吁,，也是在全世界率先呼吁建設(shè)“無餓醫(yī)院”,。

通過五建、五宣,、五改來保證患者在住院期間能夠在沒有饑餓,、沒有營養(yǎng)不良的情況下，接受很好的營養(yǎng)治療,，徹底地消滅醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良,，有效地治療醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良，有效地治療這個疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良,，保證患者在住院期間能夠吃到衛(wèi)生,、經(jīng)濟(jì)、豐富的食物,。

第五個就是醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)。

我們特別強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在全世界都在呼吁要把臨床營養(yǎng)學(xué)列為醫(yī)學(xué)生的必修課,。

而且,，我們要呼吁在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)里面要增加臨床營養(yǎng)的內(nèi)容，對營養(yǎng)師的培訓(xùn)里面應(yīng)該增加臨床營養(yǎng)的輪轉(zhuǎn),。

此外,，有爭議的問題我們應(yīng)該有個官方的態(tài)度。

還有一個重要問題,，中醫(yī)和西醫(yī)對營養(yǎng)學(xué)認(rèn)識應(yīng)該保持一致,。

第六個就是要加強(qiáng)營養(yǎng)科學(xué)研究,。

不光是基礎(chǔ)研究,，還要重視它的臨床研究，重視產(chǎn)品的開發(fā),，重視營養(yǎng)治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究,，多建立全世界大規(guī)模的患者營養(yǎng)不良的數(shù)據(jù)庫。

目前,，我們中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會在世界上建立一個最大的腫瘤患者營養(yǎng)不良的數(shù)據(jù)庫,。

最后,，2000 多年前阿基米德說：“給我一個支點(diǎn),，我可以推動撬動地球,。”我們現(xiàn)在說：“以營養(yǎng)為支點(diǎn),，可以撬動整個人類的健康,。”

良好的營養(yǎng)是全民健康的首要保證,，良好的營養(yǎng)是全面小康的解決方案,。

我認(rèn)為，臨床營養(yǎng)全面發(fā)展之日,，也就是我們中國健康中國夢實(shí)現(xiàn)之時,。