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早產(chǎn)兒是指出生胎齡<37周的新生兒,。2019年研究報告顯示，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率為10.6%（9.0%~12.0%）,，中國早產(chǎn)兒發(fā)生率為6.9%（5.8%~7.9%）[1],。早產(chǎn)兒治療及綜合管理涉及諸多方面，早期營養(yǎng)支持是早產(chǎn)兒救治的重要組成部分,，是早產(chǎn)兒存活及遠期生存質(zhì)量的保障和基礎(chǔ),。 母乳是嬰兒的最佳食品。母乳喂養(yǎng)有助于早產(chǎn)兒盡快建立腸道營養(yǎng),、減少住院期間感染及壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis,，NEC）等疾病的發(fā)生，并有利于遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,。早產(chǎn)兒自己母親的母乳（motherown milk,，MOM）是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的首選，主要來源于足月兒母親捐贈的成熟乳（捐贈人乳,，donorhuman milk,，DHM）也被推薦作為無MOM的早期早產(chǎn)兒和極低出生體重兒早期喂養(yǎng)的選擇[2]。 本共識所述母乳包括MOM和DHM,。 母乳強化劑（human milk fortification,，HMF）又稱母乳營養(yǎng)補充劑，是一種包含多種營養(yǎng)素的添加劑,，針對早產(chǎn)兒母乳中營養(yǎng)素成分的動態(tài)變化和不足,，以及早產(chǎn)兒特殊的營養(yǎng)需求,，根據(jù)早產(chǎn)兒相關(guān)營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)素要求而設(shè)計。HMF加入母乳中可提高母乳中部分營養(yǎng)素含量及能量密度,，滿足生長發(fā)育中早產(chǎn)兒的需求,。2016年及2018年系統(tǒng)綜述顯示，在早產(chǎn)兒母乳中加入含多種營養(yǎng)素的HMF或僅額外補充蛋白質(zhì),，均可促進早產(chǎn)兒住院期間身長,、體重及頭圍生長，但由于納入的研究樣本量較小,、證據(jù)級別較低,、觀察時間較短，未發(fā)現(xiàn)對遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有益[3-4],。2015年美國的一項調(diào)查顯示,，HMF在新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）中常規(guī)使用,，胎齡<32周,、出生體重<1500 g的早產(chǎn)兒HMF使用率達90%以上[2]。2013年英國報告96家新生兒護理單元中有92家（96%）使用HMF[5],。 盡管我國早產(chǎn)兒搶救能力及營養(yǎng)管理能力不斷提高,，但早產(chǎn)兒發(fā)生體格生長落后的問題仍比較嚴重[6-7]，宮外生長遲緩（extrauterinegrowth retardation,，EUGR）早產(chǎn)兒校正年齡（3.9±1.7）歲時體重,、身長和頭圍低于同齡兒童2SD的比例分別達13.6%、12.6%及19.6%[8],。研究表明,，早產(chǎn)兒早期生長落后和遠期神經(jīng)行為發(fā)育障礙相關(guān)，早產(chǎn)兒校正年齡6個月內(nèi)體格生長落后可能與5歲時認知能力不足,、注意力缺陷及8歲時學(xué)習(xí)困難有關(guān)[9],。 由于使用HMF時需擠出母乳，對母乳喂養(yǎng)的完整過程會造成一定干擾及不利影響,，現(xiàn)有的使用HMF與嬰兒遠期生長發(fā)育益處直接相關(guān)的證據(jù)較少且級別較低,，因此，雖然發(fā)達國家NICU使用HMF比較普遍,，但至今仍沒有相關(guān)權(quán)威組織發(fā)布單獨的HMF臨床使用指南或規(guī)范,，國際上也已出現(xiàn)希望盡快出臺HMF使用指南或推薦的建議[2]。 目前國內(nèi)對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的認識與推進不斷深入,，使用吸出的MOM和（或）DHM喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的NICU越來越多，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率逐漸提高,，為了滿足早產(chǎn)兒較高的能量和其他營養(yǎng)素需求,，避免EUGR發(fā)生,，國內(nèi)HMF制劑的使用不斷增多而且將更為普遍。因此,，進一步規(guī)范HMF使用對正確,、安全實施早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持有積極意義，也有利于進一步推進早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)和新生兒臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,。為此,，中華新生兒科雜志編輯委員會在2018年底組織國內(nèi)部分專家成立項目組，在借鑒國內(nèi)外早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持相關(guān)指南[10-13]的基礎(chǔ)上,，經(jīng)共同起草和反復(fù)討論,，于2019年8月最終形成了國內(nèi)首個“早產(chǎn)兒母乳強化劑使用專家共識”。 本項目組專家同意并推薦對有指征的早產(chǎn)兒實施母乳喂養(yǎng)時使用HMF,。 本共識主要內(nèi)容包括：HMF的種類和性狀,、使用對象、開始使用的時機,、使用方法,、個體化強化原則、使用中的監(jiān)測及注意事項,、可能存在的問題及處理,、母乳成分檢測等。 一,、HMF的種類和性狀 HMF按照制備原料不同分為人乳來源,、牛乳來源或其他哺乳動物乳來源的，按照劑型不同分為粉狀和液態(tài)的,，按照蛋白質(zhì)特性分為水解蛋白和非水解蛋白的,，還包括在某些特殊情況下使用的蛋白質(zhì)補充劑。目前我國市場上的HMF為牛乳來源的粉狀產(chǎn)品,。 從HMF來源看,，人乳來源的HMF在改善胃腸道耐受性、減少NEC發(fā)生等臨床效應(yīng)及安全性方面存在明顯優(yōu)勢,，但由于來源有限且成本較高,，主要用于胎齡和體重很小的早產(chǎn)兒[14]。體外實驗證實,，人乳來源的HMF對奶制品中的病原菌和微生物有抑制作用,，其對抗細菌滋生的生物活性顯著高于牛乳來源HMF[15]。目前常用的HMF以牛乳來源居多,，雖然有研究發(fā)現(xiàn)水解蛋白配方HMF較非水解蛋白配方HMF有提高喂養(yǎng)耐受性的趨勢,，但由于研究樣本量較少，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16],。也有其他哺乳動物乳來源的HMF在研發(fā)中[17],。 從HMF性狀看,，早產(chǎn)兒對粉狀和液態(tài)HMF均有良好的耐受性，臨床應(yīng)用是安全的,。有研究報道,，液態(tài)HMF的蛋白質(zhì)比粉狀HMF的蛋白質(zhì)含量高，對早產(chǎn)兒的身長,、體重增長更有利,，血清前白蛋白、白蛋白,、尿素氮（BUN）等代謝指標明顯升高[18],。 根據(jù)早產(chǎn)兒生長及蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況，亦有單純的蛋白質(zhì)補充劑可供選擇,。 推薦與建議 1.根據(jù)目前我國HMF制劑的可獲得情況,，以及現(xiàn)有國內(nèi)外HMF使用安全性、有效性的證據(jù),，母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用粉狀,、牛奶來源的HMF是安全、有效的,。 2.非水解蛋白或水解蛋白HMF均可使用,。 二、HMF的使用對象 出生體重<1500 g的極低/超低出生體重兒營養(yǎng)儲備更少,、消化道更不成熟,、并發(fā)癥較多、EUGR發(fā)生率較高,，因此,，國外HMF的臨床研究重點主要集中在這組人群，少數(shù)研究推薦將HMF應(yīng)用于出生體重<1800 g的早產(chǎn)兒,，但HMF強化營養(yǎng)的作用在體重較低者更為明顯[3,10-11],。 基于我國早產(chǎn)兒腸內(nèi)外營養(yǎng)支持不足、EUGR發(fā)生率較高的現(xiàn)狀[6-7],，胎齡和體重可在一定程度上反映宮內(nèi)基礎(chǔ)營養(yǎng)儲備情況,，胎齡及體重較大的晚期早產(chǎn)兒亦可能存在較嚴重的生后早期生長落后問題，國內(nèi)有關(guān)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的共識與指南將HMF的應(yīng)用對象擴大到出生體重<2000 g,、胎齡<34周的早產(chǎn)兒[12-13,19],，但此策略尚缺乏足夠的流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究證據(jù)的支持。國內(nèi)3項HMF應(yīng)用的臨床研究均以出生體重<1800 g的早產(chǎn)兒為研究對象[20-22],。因此建議HMF常規(guī)強化的人群為出生體重<1800 g的早產(chǎn)兒比較適宜,。 雖然目前出生體重1800~<2 000 g的早產(chǎn)兒體格生長問題仍然存在，但隨著國內(nèi)早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持能力的不斷提高，這些早產(chǎn)兒使用HMF的幾率會逐漸減少,，益處亦需進一步隨機對照研究論證,。 推薦與建議 1.推薦出生體重<1800 g的早產(chǎn)兒使用HMF。 2.EUGR早產(chǎn)兒,、尚未完成追趕生長的小于胎齡早產(chǎn)兒、因疾病狀況限制液體入量的早產(chǎn)兒,、出院后早期生長落后的早產(chǎn)兒,，需個體化評估體格生長或生化指標，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)及監(jiān)測下使用HMF,。 三,、開始使用HMF的時機 目前國內(nèi)外針對HMF開始使用時間的研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，有關(guān)HMF的臨床研究多集中在強化效果和不良反應(yīng)的分析上,。多數(shù)學(xué)者認為何時開始使用HMF需考慮早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量,，但是對于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量達到多少開始母乳強化無統(tǒng)一意見。Lucas等[23]提出母乳喂養(yǎng)量>50%攝入量時提示早產(chǎn)兒對母乳耐受良好,，此時使用HMF可加速體重增長,。2015年發(fā)布的加拿大極低出生體重兒喂養(yǎng)指南建議，母乳喂養(yǎng)量達100ml/（kg·d）時開始強化母乳,，不強調(diào)胎齡[24],。母乳強化應(yīng)用研究協(xié)作組（國內(nèi)4家三級甲等醫(yī)院）對胎齡<35周、出生體重<1800 g的早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)量達到80ml/（kg·d）時開始添加HMF[22],。中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會營養(yǎng)專委會制定的“NICU推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議”提出,，母乳喂養(yǎng)量達到80~100ml/（kg·d）時開始添加HMF[12]。目前文獻報道添加HMF時母乳喂養(yǎng)量50~100ml/（kg·d）不等,，究竟HMF早添加還是晚添加對早產(chǎn)兒更有益,，仍存在爭議。國外研究顯示,，從生后經(jīng)口喂養(yǎng)開始或經(jīng)口入量達20ml/（kg·d）或40ml/（kg·d）開始使用HMF,，早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)時間、晚發(fā)敗血癥發(fā)生率,、體格生長指標在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,。早期添加HMF雖可增加生后4周內(nèi)蛋白質(zhì)攝入、減少早期蛋白質(zhì)累積缺乏,，未發(fā)生喂養(yǎng)不耐受及其他并發(fā)癥幾率,，但早期體重增長、生化指標水平,、達到全腸道喂養(yǎng)時間等方面與晚添加HMF相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,。臨床實踐中需努力遵循早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南[13]，在喂養(yǎng)耐受、安全的前提下盡快增加喂養(yǎng)量,，HMF添加時機需考慮和評估早產(chǎn)兒加奶速度,，加奶速度快者可稍晚添加HMF，否則,，需早些添加,。 推薦與建議 1.對于有HMF使用指征的早產(chǎn)兒，建議母乳喂養(yǎng)量達50~80ml/（kg·d）時開始使用HMF,，需注意早產(chǎn)兒個體差異,。 2.出生早期不符合HMF使用指征的早產(chǎn)兒，如后期出現(xiàn)生長落后或因疾病限制液體入量而需要使用相對高能量密度喂養(yǎng)物時,，可在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)駮r使用,。 四、HMF的使用方法 HMF只能加入母乳中使用,。添加含多種成分的HMF和（或）蛋白質(zhì)補充劑后,，母乳滲透壓會增加。HMF添加帶來的母乳滲透壓升高主要發(fā)生在HMF加入后的2 h內(nèi),，強化后的母乳儲存24 h后滲透壓最高可達484 mOsm/kg[25],。最近的系統(tǒng)綜述顯示，沒有證據(jù)表明滲透壓在300~500 mOsm/kg之間的新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與胃腸道不良結(jié)局有關(guān)[26],。 使用清潔的一次性容器或清潔消毒后可反復(fù)使用的容器完成HMF添加,，醫(yī)院內(nèi)添加HMF應(yīng)遵循無菌操作原則，操作人員應(yīng)相對固定并接受培訓(xùn),。建議在單獨房間（配奶間）添加HMF,，不宜在床旁配制，以防污染,。 按醫(yī)囑準確添加HMF用量,，添加液體HMF建議使用注射器、量筒或量杯計量,，添加粉狀HMF時應(yīng)將HMF放置于干燥,、清潔的小容器中，使用克級秤準確稱量,。應(yīng)雙人核對或使用條形碼掃描以確保HMF的正確使用,。添加HMF后輕微搖動，確保HMF與母乳混勻,。 根據(jù)HMF添加后是否即刻使用,，分為集中添加HMF后儲存使用與喂奶前即刻添加2種模式。HMF集中添加可提高配制過程的安全性[27],，包括配制人員操作熟練,、HMF用量準確、減少浪費、器具使用更合理等,，添加HMF后的母乳按每次喂養(yǎng)量分裝冷藏（￡4°C）,，按時使用。但目前有研究顯示,，隨儲存時間延長,，強化后的母乳中乳脂球發(fā)生改變，可能影響脂肪消化和吸收,。因此,，應(yīng)盡量縮短加入HMF后母乳儲存時間。國外一些醫(yī)院已將HMF添加后24 h內(nèi)使用的策略更改為12 h內(nèi)使用[27],。HMF即刻添加為喂奶前護士按喂養(yǎng)量及HMF用量進行添加，此方法便于及時根據(jù)早產(chǎn)兒情況調(diào)整HMF用量,，雖然添加HMF后即刻使用不能完全避免HMF添加帶來的滲透壓增加,，但可在一定程度上減少滲透壓增加的程度。 推薦與建議 1.HMF必須加入母乳中使用,。 2.添加HMF會使母乳滲透壓增高,，并呈劑量效應(yīng)關(guān)系。為保證HMF使用的安全性,，常規(guī)添加時按HMF使用說明進行,。 3.HMF用量需遵醫(yī)囑，添加劑量要準確,，使用前需充分溶解,、混勻。 4.醫(yī)院內(nèi)添加HMF需按無菌操作原則在配奶間進行,；家庭中添加HMF需遵循清潔操作原則,。 5.根據(jù)我國醫(yī)院現(xiàn)行管理能力及操作流程，結(jié)合母乳滲透壓升高主要發(fā)生在添加HMF后2 h內(nèi),，建議HMF使用時現(xiàn)配現(xiàn)用,。 五、HMF的用量 按產(chǎn)品標示標準強化母乳后,，每100 ml母乳可增加能量13~18 kcal,、蛋白質(zhì)1.0~1.45 g、鈣75~117 mg,、磷43.8~67 mg,、鐵0.35~1.8 mg，即每100 ml母乳強化后能量密度可達80~85kcal,、蛋白質(zhì)2.5~3.0g,、鈣100~130mg、磷50~80mg、鐵0.44~1.89mg,，其他成分如多不飽和脂肪酸,、各種礦物質(zhì)、微量元素和維生素也有相應(yīng)強化及補充,。添加HMF使母乳能量密度達80~85kcal/100 ml為足量強化,，HMF用量減半、母乳能量密度72~74kcal/100 ml為半量強化,。 歐洲營養(yǎng)學(xué)會2015年早產(chǎn)兒喂養(yǎng)專家共識建議[10],，母乳強化應(yīng)從標準強化開始，如果嬰兒生長落后,，需根據(jù)個體狀況評估后調(diào)整母乳強化程度（個體化強化）,。目前對開始母乳強化時的HMF用量尚無統(tǒng)一標準，我國相關(guān)指南建議母乳強化從半量強化開始,，隨后根據(jù)早產(chǎn)兒的耐受程度,，3~5 d內(nèi)增加HMF用量達到足量強化[12-13]。剛開始使用HMF時有些早產(chǎn)兒會出現(xiàn)胃潴留退而復(fù)現(xiàn)或者較前增多的情況,，可能與HMF增加了母乳滲透壓有關(guān),，但不能以此作為停止強化的指征[28]。我國的多中心研究顯示,，與強化速度慢（34 d達足量強化）的早產(chǎn)兒相比,，強化速度快（<3 d達足量強化）的早產(chǎn)兒生長速率更快，住院時間更短,，出院時發(fā)生EUGR的比例更低,，而且未增加喂養(yǎng)不耐受和NEC的發(fā)生率[20]。因此,，在能夠耐受的情況下,，應(yīng)在3~5 d內(nèi)完成母乳足量強化，從開始母乳強化到足量強化的過渡時間不宜過長,，以免導(dǎo)致生長落后甚至影響遠期預(yù)后,。 推薦與建議 1.母乳強化從半量強化開始。 2.如早產(chǎn)兒耐受半量強化,，3~5 d內(nèi)應(yīng)達到標準的足量強化,；如早產(chǎn)兒對HMF耐受性差，可適當延長達到足量強化的時間,。 3.早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強化強度及時間需根據(jù)生長狀況決定及調(diào)整,。 六、個體化母乳強化 為實現(xiàn)早產(chǎn)兒適宜的生長速率及體成分構(gòu)成的目標,，在早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持策略上特別強調(diào)蛋白/能量比（protein/energy,，P/E）,。當P/E為3.2~4.1 g/100 kcal且攝入能量>100 kcal/（kg·d）時，可使體成分接近正常胎兒宮內(nèi)參照值,。如果蛋白質(zhì)攝入量<3~3.5 g/（kg·d）但攝入能量較高,，盡管能保持類似于宮內(nèi)的體重增長速率，但往往是脂肪過度堆積[9,29],。 母乳成分具有個體差異及隨時間變化的特性,，初乳及過渡乳中蛋白質(zhì)含量介于1.8~2.4g/100 ml之間，此后階段母乳中蛋白質(zhì)含量多<1.5 g/100 ml,，因此,，推測的母乳中蛋白質(zhì)含量多高于實際水平。DHM多為足月兒母親的成熟乳,，其蛋白質(zhì)含量更低[30],，分娩后2~3周母乳中鈣、磷,、鎂的含量也會隨時間明顯下降,。同時，由于早產(chǎn)兒宮內(nèi)營養(yǎng)儲備狀態(tài)不同,，消化吸收和代謝能力不同，出生后各種并發(fā)癥和治療措施不同,，以及母親營養(yǎng)狀況,、飲食習(xí)慣及遺傳等因素影響，均會帶來母乳營養(yǎng)素含量的變化與差異,。因此,，標準化母乳強化喂養(yǎng)可能無法滿足所有極低出生體重早產(chǎn)兒各種營養(yǎng)素的需要量。有研究發(fā)現(xiàn),，標準母乳強化喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的體格生長速度仍落后于相同胎齡胎兒的宮內(nèi)生長速度[31],。鑒于此，隨著精準醫(yī)學(xué)概念的提出,，針對母乳標準強化喂養(yǎng)后仍存在生長速度落后的早產(chǎn)兒,，提出了個體化母乳強化的概念。個體化母乳強化的方法主要包括“調(diào)整性強化”及“目標性強化”,，目的是達到相應(yīng)胎齡早產(chǎn)兒的目標營養(yǎng)攝入量[30,32-33],。調(diào)整性母乳強化基于早產(chǎn)兒的代謝反應(yīng)進行強化，在腎功能及出入量正常的情況下,，蛋白質(zhì)攝入量與血BUN水平相關(guān),，BUN<3.2 mmol/L代表蛋白質(zhì)攝入不足，BUN>5.0 mmol/L代表蛋白質(zhì)攝入過量,。根據(jù)此方法按早產(chǎn)兒代謝狀況調(diào)節(jié)HMF用量,，可以促進早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)攝入及體格生長[34],。目標性母乳強化以定期母乳成分分析為基礎(chǔ)，根據(jù)母乳中蛋白質(zhì)含量及能量密度確定HMF添加量,，但該方法僅按蛋白質(zhì)攝入值進行目標性強化,，沒有參考早產(chǎn)兒個體代謝及營養(yǎng)吸收方面的差異，也可能存在實際營養(yǎng)攝入不足或過量的問題,，同時,，操作還受檢測設(shè)備可及性和檢測方法準確性的制約。 如何根據(jù)母乳中蛋白質(zhì)含量,、早產(chǎn)兒生理成熟度和生長情況安全地調(diào)整HMF添加量是新生兒營養(yǎng)領(lǐng)域的重要課題,。 推薦與建議 對母乳標準強化喂養(yǎng)過程中生長狀態(tài)不理想的早產(chǎn)兒，可通過監(jiān)測早產(chǎn)兒體格生長速率,、生長水平,、母乳成分、早產(chǎn)兒營養(yǎng)代謝指標進行個體化強化,。 七,、HMF使用過程中的監(jiān)測 母乳強化的目的是保證低出生體重早產(chǎn)兒適度健康成長，強化不足會導(dǎo)致早產(chǎn)兒生長受限,，尤其是影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[35],；而過度強化則會導(dǎo)致早產(chǎn)兒生長過快，部分早產(chǎn)兒可能有脂肪堆積,，增加成年后肥胖,、心血管疾病和代謝性疾病的風險。為保證早產(chǎn)兒適度健康的成長,，需要在母乳強化過程中進行監(jiān)測,，包括體格生長監(jiān)測及血生化監(jiān)測。 國際上尚未對早產(chǎn)兒理想的生長模式達成共識,，大多采用胎兒和新生兒生長模式作為評估標準[36],。胎齡40周之前采用Fenton生長曲線[37]，胎齡40周后按照校正月齡,、參照正常嬰兒的生長標準進行評估,，可采用世界衛(wèi)生組織（2006年）的兒童生長曲線或2015年我國兒童生長曲線[38-40]。 體格生長指標監(jiān)測中除需關(guān)注體重,、身長,、頭圍的絕對增長外，還需關(guān)注各指標水平之間的關(guān)系,。早產(chǎn)兒體重增長速率在NICU住院期間應(yīng)達到15~20g/（kg·d）,，出院后早期平均25~30g/d。滿意的生長速率是沿著其出生時的百分位數(shù)增長,，低于出生時的百分位數(shù)則提示營養(yǎng)缺乏,。身長和頭圍的增長與蛋白質(zhì)攝入量有關(guān),，住院期間每周測量一次，出院后每月測量一次,。 血生化監(jiān)測內(nèi)容包括血BUN及血鈣,、血磷和堿性磷酸酶，還需進行血紅蛋白水平監(jiān)測,。有研究建議參考BUN值調(diào)整蛋白質(zhì)強化量,，住院期間每1~2周監(jiān)測一次生化指標，體重增長不滿意時,，可通過BUN指導(dǎo)增加蛋白質(zhì)的供給[41],。 推薦與建議
本文前面已分別描述了使用HMF帶來的母乳滲透壓變化,、對喂養(yǎng)耐受性的影響,、可能出現(xiàn)的宏量營養(yǎng)素，尤其是蛋白質(zhì)含量不足與過多的問題,，除此之外,，還需注意以下問題。 營養(yǎng)素均衡問題：早產(chǎn)兒需要常規(guī)補充多種維生素及礦物質(zhì),，國內(nèi)外多項指南[11,42]均推薦早產(chǎn)兒補充較大劑量維生素D、鈣,、磷甚至鋅等微量元素,。基于以上推薦,，HMF中對此類營養(yǎng)素進行了添加,，但不同品種之間添加量有差異，且通常添加量不能完全滿足早產(chǎn)兒的需求,，使用中需予以關(guān)注,。對HMF補充不足的部分，應(yīng)在監(jiān)測下額外補充,。目前,，HMF中所包含的營養(yǎng)素是否能全面滿足成長中母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的需求還需不斷研究，HMF中包含的營養(yǎng)素種類,、劑量需通過研究不斷優(yōu)化與完善,。 喂養(yǎng)耐受性問題：HMF使用中出現(xiàn)的喂養(yǎng)不耐受可能與多因素有關(guān),。HMF中含有的蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)等成分加入母乳后會提高母乳滲透壓[43]，最近的系統(tǒng)綜述顯示,，乳汁滲透壓過高可延緩胃排空,、增加腸道內(nèi)滲透壓，此種情況延長了胃腸道高滲狀態(tài)暴露的時間,，可導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血,，增加NEC風險[26]。此外,，還需注意牛奶蛋白引入可能帶來的喂養(yǎng)耐受性問題,，Sullivan等[44]研究顯示，早產(chǎn)兒對牛乳蛋白來源的HMF較人乳來源的HMF耐受性差,。對于一些腸道發(fā)育極不成熟的超早產(chǎn)兒,，以及極低出生體重兒、NEC術(shù)后早產(chǎn)兒,，在使用HMF之前需認真評估其耐受能力,，并注意在使用過程中對早產(chǎn)兒狀況進行監(jiān)測[45]。 推薦與建議 1.HMF使用期間,，需根據(jù)營養(yǎng)指南對早產(chǎn)兒各營養(yǎng)素用量的推薦,，結(jié)合HMF中維生素A、D及鈣,、磷,、鐵等營養(yǎng)素含量，對相關(guān)營養(yǎng)素進行差額補充,。 2.HMF使用過程中需監(jiān)測血電解質(zhì)和酸堿平衡,。 九、如何停用HMF 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)及強化策略要結(jié)合其出生后的縱向生長速率和追趕生長情況實施,。部分住院期間使用HMF的早產(chǎn)兒,，特別是部分小于胎齡早產(chǎn)兒、發(fā)生EUGR的早產(chǎn)兒及部分需要限制液體入量的早產(chǎn)兒,，出院后依然需要營養(yǎng)強化喂養(yǎng)一段時間,。建議出院后短時間內(nèi)（通常1~2周）維持住院期間母乳強化狀態(tài)及水平，隨后根據(jù)體格生長狀況決定是否繼續(xù)使用HMF及用量,。 目前國內(nèi)外有關(guān)HMF應(yīng)使用多長時間及何時停用的文獻很少,，我國2016年早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)指南建議，根據(jù)早產(chǎn)兒出生胎齡,、出生體重,、喂養(yǎng)狀況、生長評估以及并發(fā)癥對早產(chǎn)兒營養(yǎng)風險進行評估,，從而決定母乳強化程度及HMF持續(xù)使用時間[19],?？傮w原則為根據(jù)體格生長狀況決定，停用母乳強化的標準通常為體重,、身長及頭圍達到相同校正月齡,、同性別嬰兒測定值的第25~50百分位（P25~P50），同時還需考慮個體生長指標增長速率,，注意避免身長別體重（體重/身長）>P90[19,46-47],。小于胎齡早產(chǎn)兒各指標達到P10即可，繼續(xù)追趕生長在后期逐漸完成,。 如果個別早產(chǎn)兒經(jīng)過前期積極營養(yǎng)管理體格生長仍持續(xù)落后于生長目標,，應(yīng)考慮存在其他影響生長因素的可能，在繼續(xù)多角度營養(yǎng)管理的同時,，需接受進一步醫(yī)療評估及指導(dǎo),。目前缺乏此組人群何時停止HMF或繼續(xù)使用多久的證據(jù)。 準備停用母乳強化時首先應(yīng)逐漸減少HMF用量,，在嬰兒仍能保持良好的生長速率及體格生長參數(shù)百分位的情況下,，轉(zhuǎn)換為非強化母乳喂養(yǎng)。減停HMF期間需監(jiān)測早產(chǎn)兒的生長情況和血生化指標,，如生長速率和各項指標的百分位數(shù)出現(xiàn)下降及血生化異常等,，可酌情恢復(fù)部分母乳強化。 推薦與建議 1.HMF使用時限主要由早產(chǎn)兒體格生長狀況決定,，當適于胎齡兒體重,、身長及頭圍位于同性別同齡兒的P25~P50百分位時、小于胎齡早產(chǎn)兒達到P10時,，逐漸停止添加HMF,。 2.HMF減停期間需監(jiān)測早產(chǎn)兒的生長情況和血生化指標，如生長速率和各項指標的百分位數(shù)出現(xiàn)下降或血生化指標異常等,，可酌情恢復(fù)部分母乳強化,。 十、母乳中營養(yǎng)素含量檢測 母乳中的宏量營養(yǎng)素及能量均存在一定變動[48],，因此母乳成分的測定應(yīng)運而生。經(jīng)典測定方法主要為分光光度法和液相色譜技術(shù),，其檢測結(jié)果精確,，但所需的乳液量至少50~100 ml，且耗時較長,。國外主要采用紅外色譜技術(shù)進行床旁母乳快速測定[49],，國內(nèi)主要采用數(shù)字化超聲波技術(shù)檢測?？焖贆z測均通過建立數(shù)學(xué)模型和測量數(shù)據(jù)推導(dǎo)出蛋白質(zhì),、脂肪,、乳糖、礦物質(zhì),、水份和能量含量,，具有快速、簡便和需要乳液量極少（2~3 ml）的優(yōu)點[49-50],，因此近年得到了快速發(fā)展,。 目前缺乏評估快速檢測方法準確性的高級別證據(jù)，快速母乳檢測技術(shù)尚未得到公認,，也未被權(quán)威機構(gòu)批準用于臨床檢測,。2017年發(fā)表的針對62項研究進行的系統(tǒng)綜述中涉及美國和歐洲上市應(yīng)用的8種品牌母乳測定儀，大部分研究同時與分光光度法和液相色譜技術(shù)比對,?？焖贆z測方法對蛋白質(zhì)和脂肪測定結(jié)果的準確率為60%~70%，對碳水化合物和乳糖測定的準確性總體不肯定[51],。此系統(tǒng)分析的結(jié)果源于快速檢測方法的準確性,，其中影響因素包括檢測操作流程、樣本盛放容器性質(zhì)（塑料,、玻璃容器等）,、標本儲放時間和溫度[51]。有研究顯示,，同一乳液樣本分別儲放在室溫,、4~10℃、零下20℃后測定,，溫度低時測得的脂肪,、乳糖和個別無機鹽類如氯化物、磷等含量升高,，而重要物質(zhì)蛋白質(zhì)測得含量降低[52],。另外，母乳中營養(yǎng)素含量的差異及其變動也使快速檢測用于臨床面臨較多問題,，如測定頻率,、測定時間等等，使得測定結(jié)果并不一定完全具有該母親哺乳期乳液成分的代表性[52],。這種缺乏準確性和完整代表性的問題,，使得母乳快速檢測用于臨床實踐存在一定風險，特別容易產(chǎn)生強化不足或過量,，而對嬰兒生長不利,。 以母乳測定為基礎(chǔ)實施個體化強化與嬰兒喂養(yǎng)和生長關(guān)系的臨床試驗很少，僅有一項已發(fā)表的以母乳快速測定為基礎(chǔ)的個體強化隨機對照研究，結(jié)果顯示,，觀察組（40例）HMF應(yīng)用的偏差減少,，攝入符合推薦量者增多，并且喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率減少,；但主要終點生長速率在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[53],。 推薦與建議 1.在母乳喂養(yǎng)和強化過程中，不需常規(guī)對宏量營養(yǎng)素進行快速檢測,。 2.單次母乳快速檢測結(jié)果不宜持續(xù)作為HMF使用和HMF使用量的依據(jù),。對于標準母乳強化喂養(yǎng)后仍出現(xiàn)生長緩慢的早產(chǎn)兒，母乳營養(yǎng)素快速檢測可作為分析生長問題的參考,。 （馮琪王丹華韓樹萍執(zhí)筆） 參與本共識討論審定的專家（按單位名稱拼音排序）：北京大學(xué)第一醫(yī)院（馮琪,、姜毅）；復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（曹云）,；貴州省婦幼保健院（劉玲）,；南京市婦幼保健院（韓樹萍）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（朱建幸）,；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（黑明燕）,；天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（鄭軍）；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（劉俐）,；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（俞惠民）,；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（丁國芳、王丹華）,；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（岳少杰）,；中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（莊思齊） 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 |
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