調(diào)查顯示，即使是胎齡(33.2±1.2)周,、出生體重(2024±389)g的較大早產(chǎn)兒,，NICU 住院期間營養(yǎng)管理仍有較大差距，體重增長不能達到宮內(nèi)生長速率,，胎齡,、體重更小的早產(chǎn)兒，特別是VLBW/ELBW（出生體重＜1500g,，稱為極低出生體重兒<VLBW>,，其中＜1000g者，稱為超低出生體重兒<ELBW>）嬰兒,，生長發(fā)育的問題就更加突出,。雖然不斷跟進國際研究進展，宣傳早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南，不斷提高NICU管理能力,、營養(yǎng)支持能力,，但國內(nèi)住院早產(chǎn)兒出院時營養(yǎng)狀態(tài)仍不容樂觀，因此,，出院后繼續(xù)營養(yǎng)管理的任務(wù)艱巨,。早產(chǎn)兒體格生長不僅與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān)，還與骨健康及成年期心血管疾病,、糖代謝調(diào)節(jié),、脂代謝調(diào)節(jié)等密切相關(guān)。

早產(chǎn)兒出生后體格生長的評價需同時關(guān)注體重,、身長及頭圍,，充分評估并考慮各指標(biāo)間的關(guān)系。出生后CGA40周前根據(jù)性別使用相應(yīng)的宮內(nèi)生長曲線作為體格生長評價標(biāo)準,，隨后,，可使用2006年WHO推薦的兒童生長曲線或2009年我國兒童生長曲線 。

①出院早期：通常指出院后2周內(nèi),，此期重點是過渡為家庭對早產(chǎn)兒的全面管理，包括喂養(yǎng),，保證出院后早產(chǎn)兒體重穩(wěn)定增長,。建議遵循出院指導(dǎo)及建議，序貫出院時喂養(yǎng)方案,，根據(jù)小兒喂養(yǎng)情況調(diào)節(jié)喂養(yǎng)量及頻度,，關(guān)注體重增長，使其接近出院前增長速度,。此期間部分早產(chǎn)兒,，特別是VLBW/ELBW嬰兒，還會繼續(xù)進行營養(yǎng)強化喂養(yǎng),。對母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒母親需要進一步母乳喂養(yǎng)的支持及指導(dǎo),。

②校正年齡(CA)4~6個月以前：主要根據(jù)早產(chǎn)兒體格發(fā)育狀況進行奶類喂養(yǎng)指導(dǎo)，包括鼓勵,、支持母乳喂養(yǎng),，根據(jù)生長狀況選擇及調(diào)整奶類營養(yǎng)密度。

③CA4~6個月以后：除奶類營養(yǎng)指導(dǎo)外,，重點進行嬰兒食品添加的指導(dǎo)及教育,，幫助、指導(dǎo)家長合理搭配嬰兒飲食與奶類的組合及過渡,適時引入恰當(dāng)?shù)膵雰菏称?。不僅關(guān)注飲食種類,，還應(yīng)關(guān)注營養(yǎng)素搭配、食物性狀、喂養(yǎng)方法及飲食習(xí)慣的培養(yǎng)和建立,。

有條件的NICU應(yīng)在早產(chǎn)兒出院前完成對母親親授母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo),，對于胎齡/體重較大、吸吮力較強并體重增長良好的早產(chǎn)兒鼓勵此方式喂養(yǎng),，幫助家長充分掌握母乳喂養(yǎng)的評估及觀察方法,。對胎齡/體重較小、吸吮力差或體重增長緩慢的早產(chǎn)兒,，做好母乳擠出,、保存及營養(yǎng)素強化的指導(dǎo)。通常,，母乳營養(yǎng)素全強化喂養(yǎng)僅短期用于出院時體格生長嚴重落后者,，通常為體重小于同胎齡、同性別胎兒第10百分位以下者,，隨后根據(jù)生長狀況轉(zhuǎn)為營養(yǎng)素半強化,，直至停止強化。

在最大限度保障,、鼓勵母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上,，根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長狀況、基礎(chǔ)疾病情況,，引入不同能量密度的配方奶補充母乳喂養(yǎng)不足的部分,。可供選擇的配方奶包括早產(chǎn)兒配方奶,、早產(chǎn)兒出院后配方奶或標(biāo)準嬰兒配方奶,。

從早產(chǎn)兒營養(yǎng)素儲存量較少、骨健康的角度出發(fā),，美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)推薦,，對不能母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)使用強化配方奶喂養(yǎng)至校正足月。出院后特殊營養(yǎng)強化配方繼續(xù)使用的種類,、時限則基于對早產(chǎn)兒體格發(fā)育的動態(tài)評價,，需個體化指導(dǎo)。

可以考慮早產(chǎn)兒CA4~6個月間引入嬰兒食品,。

為更好地保障及促進早產(chǎn)兒身心健康及發(fā)育,，完成早期疾病的繼續(xù)觀察及治療，早期發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育中存在及出現(xiàn)的問題,，早期,、及時干預(yù)及康復(fù)指導(dǎo)，家長定期帶早產(chǎn)兒到醫(yī)療,、保健機構(gòu)檢查,，接受醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo),、治療，稱之為隨訪,。

2011年荷蘭報道中度早產(chǎn)兒(胎齡32~35周) 預(yù)后的研究,，學(xué)齡前期(43~49個月)通過家長問卷調(diào)查早產(chǎn)兒發(fā)育狀況，足月兒(胎齡38~41周),、中度早產(chǎn)兒,、極早產(chǎn)兒(胎齡<32周)發(fā)育遲緩的比率分別為4.2%、8.3% 及14.9%,。VLBW嬰兒20歲時,，男性身長、體重仍低于正常出生體重者,。英國一項研究顯示,，與同班同學(xué)比較，ELBW嬰兒11 歲時存在肺功能問題比例高,，有較高的呼吸道疾病患病率,，其中半數(shù)兒童未得到恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｒ虼?，早產(chǎn)兒隨訪工作非常重要且任務(wù)艱巨,。

早產(chǎn)兒隨訪中使用CA的概念，早產(chǎn)兒CA(月)=出生后月齡-[40-早產(chǎn)兒胎齡(周)]/4,。通常使用CA到2歲,，對于胎齡<28周的極早產(chǎn)兒，可能還需延長,。

所有早產(chǎn)兒，特別是胎齡/體重較低,、生后患有各類疾病及生長遲緩等問題的早產(chǎn)兒,，尤其是VLBW/ELBW嬰兒。

由于成長中的早產(chǎn)兒可存在,、發(fā)生各器官系統(tǒng)的問題,，早期并發(fā)癥需要繼續(xù)檢查、治療,，因此,，早產(chǎn)兒隨訪應(yīng)組建多學(xué)科、多專業(yè)人員參與的隨訪隊伍,需涉及新生兒科,、保健科,、神經(jīng)科、康復(fù)科,、呼吸科,、消化/營養(yǎng)科,、心血管科、眼科,、耳鼻喉科等,。參與隨訪的人員應(yīng)了解早產(chǎn)兒發(fā)育特點，早產(chǎn)兒常見疾病診治,，嬰幼兒生長發(fā)育規(guī)律,，熟悉嬰兒飲食添加。通常較危重早產(chǎn)兒生后相對早期主要由有經(jīng)驗的新生兒科醫(yī)生隨訪,，隨后時期及一些相對病情較輕,、胎齡/體重較大早產(chǎn)兒由保健科醫(yī)生隨訪。改變隨訪承擔(dān)者時需進行完整的信息交接,。隨訪中,，應(yīng)以主管醫(yī)生為核心，根據(jù)早產(chǎn)兒存在的問題,，積極協(xié)調(diào),、組織相關(guān)專業(yè)人員參與。

(1)營養(yǎng)支持及指導(dǎo)：根據(jù)前述原則,，使用恰當(dāng)?shù)捏w格生長曲線評估,，除關(guān)注體格生長指數(shù)的絕對值及變化值外，還應(yīng)特別關(guān)注體格生長指標(biāo)在相應(yīng)人群中所處的水平,，并根據(jù)評估結(jié)果進行相應(yīng)的營養(yǎng)指導(dǎo),。

(2)早期合并癥的后期管理：關(guān)注早產(chǎn)兒早期合并癥恢復(fù)情況，定期進行相關(guān)檢查及治療,，如早產(chǎn)兒慢性肺疾病肺功能,、肺動脈壓力等，并與相應(yīng)?？漆t(yī)生協(xié)同工作,。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況評估及早期干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練：需特別關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,，除臨床體檢及評估外,，還需根據(jù)CA選擇恰當(dāng)?shù)臉?biāo)準化評估方法、量表進行評估,，對可疑或存在問題者及時轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處，進行進一步針對性檢查,，必要時早期干預(yù)或康復(fù)訓(xùn)練,。

(4)早產(chǎn)兒常見合并癥的常規(guī)篩查：根據(jù)現(xiàn)有指南進行眼底檢查、聽力檢查,。

推薦早產(chǎn)兒隨訪頻度為出院后1~2周內(nèi)首次隨診,，CA6個月內(nèi)每月1次,，CA7~12個月內(nèi)每2月1次，至少隨訪到CA2歲,。隨訪中需根據(jù)早產(chǎn)兒營養(yǎng),、生長發(fā)育、健康狀況個體化調(diào)整隨訪計劃,。

①住院期間：各級醫(yī)護和家長多交流,，建立互相信任和了解，使家長建立早產(chǎn)兒治療,、綜合管理包括院內(nèi)及院外兩部分的理念,，認識早產(chǎn)兒出院隨訪、繼續(xù)管理是早期治療的延續(xù)及健康的保障,。

②出院時：醫(yī)護詳細介紹出院隨訪方法,，包括首次隨訪時間、地點,、科室和(或)醫(yī)生,。

③隨訪時：按基本隨訪計劃進行，每次就診后預(yù)約下次檢查時間,，并根據(jù)每例早產(chǎn)兒健康狀況,、存在的問題及發(fā)育狀況個體化調(diào)整。有條件單位可電話提醒家長隨訪,，或通過建立早產(chǎn)兒俱樂部,、微信、網(wǎng)絡(luò)等聯(lián)絡(luò)平臺促進早產(chǎn)兒隨訪的開展,。

總之,，早產(chǎn)兒是高危人群，院內(nèi),、院外綜合管理是最大限度保障其身心健康的有效方法,，需要醫(yī)療保健人員、家長共同參與,。