楊洋, 袁新宇. 壞死性小腸結(jié)腸炎的影像特征分析 [J] . 中華放射學(xué)雜志,2019,53( 7 ): 625-627.

壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis,，NEC）是常見(jiàn)的新生兒外科急癥,，是兒童早期死亡的重要原因，多見(jiàn)于生后2~3周以內(nèi)的新生兒,，大約90%的病例發(fā)生于早產(chǎn)兒,，發(fā)病率與胎齡成反比，尤以接受腸道營(yíng)養(yǎng)的低體重早產(chǎn)兒多見(jiàn),，小于1 500 g的極低出生體重兒發(fā)病率約為10%,，病死率接近50%。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括短腸綜合征,、腸狹窄,、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等。近年隨早產(chǎn)兒,、低體重兒的存活率升高,，本病發(fā)病率呈上升趨勢(shì).

NEC可累及全組小腸和結(jié)腸，最常發(fā)生在回腸遠(yuǎn)端和升結(jié)腸近端,，近端小腸較少受累,，早期病理表現(xiàn)為腸黏膜、黏膜下層充血,、水腫、出血和壞死,。隨著病變的進(jìn)展,，晚期腸壞死累及肌層和漿膜層，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能障礙,，腹腔滲液增多,，腸壁黏膜壞死、破裂可致腸腔內(nèi)氣體可進(jìn)入黏膜下層,、肌層和漿膜下層,。腸壁靜脈破裂，腸壁積氣可進(jìn)入血管內(nèi)并隨血流進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng),，即門(mén)靜脈積氣,。

一、發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素

病因不明,，目前普遍認(rèn)為NEC是由早產(chǎn)腸道發(fā)育不成熟,、感染,、缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng),、免疫缺陷等多種因素綜合作用有關(guān),。

危險(xiǎn)因素包括：（1）早產(chǎn)和低出生體重是NEC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，早產(chǎn)兒腸道功能發(fā)育不成熟,，腸蠕動(dòng)弱,，容易出現(xiàn)食物滯留，為細(xì)菌在腸道內(nèi)繁殖創(chuàng)造條件,。（2）感染及炎癥反應(yīng)在NEC發(fā)病中具有關(guān)鍵作用,，腸道菌群失衡，病原菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可直接損傷腸黏膜,。炎癥反應(yīng)和炎癥介質(zhì)信號(hào)通路被認(rèn)為是NEC發(fā)生的共同通路^[1,2,3],。（3）缺氧缺血導(dǎo)致的再灌注損傷是NEC發(fā)生的重要因素，圍產(chǎn)期窒息,、低血壓,、貧血等可導(dǎo)致血液重新分布，腸道血流量減少,，致使腸壁發(fā)生缺氧缺血性損傷,，繼而發(fā)生NEC。（4）喂養(yǎng)不當(dāng),，食物滲透濃度過(guò)高或奶量增加過(guò)快可引起新生兒腸黏膜損傷,，增加NEC的發(fā)生率，母乳喂養(yǎng)可使該病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低^[4],。（5）遺傳易感因素,，基因突變可通過(guò)影響炎癥信號(hào)傳導(dǎo)通路增加NEC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)^[5]。其他危險(xiǎn)因素還包括先天性心臟病,、母親妊娠期高血壓,、妊娠期糖尿病，輸注紅細(xì)胞等^[6,7],。

二,、臨床表現(xiàn)

由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，臨床對(duì)NEC的早期診斷很困難^[8],。

本病起病急,，主要表現(xiàn)為腹脹、嘔吐,、血便和體溫不穩(wěn)定,，嘔吐物可呈咖啡樣或含有膽汁，血便常呈洗肉水樣，量較多,，具有特殊的腥臭味,，精神反應(yīng)差，拒食,，體溫不穩(wěn),。病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)酸中毒,、休克和腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,。

三、影像檢查方法及表現(xiàn)

腹部X線平片是NEC的首選影像檢查方法,，由于病情進(jìn)展快,，及時(shí)復(fù)查、動(dòng)態(tài)觀察對(duì)評(píng)估病情非常重要,，有學(xué)者建議對(duì)可疑NEC的患兒,，每隔6~8 h拍攝一次腹部X線片以明確診斷。此外,，由于本病腸壞死容易并發(fā)穿孔,，上消化道鋇劑對(duì)比和鋇劑灌腸屬于禁忌檢查。

1.X線（圖1,圖2,圖3,圖4）^[9,10]：

（1）腸管充氣減少或腸管充氣不均勻,，病變腸管形態(tài)僵直,，位置較固定。（2）腸間隙增厚達(dá)3 mm以上,。（3）動(dòng)力性腸梗阻：腸脹氣明顯,，腸管內(nèi)可有分散的中小氣液平面。（4）腸壁積氣：發(fā)生率為75%~85%,，是NEC特征性影像表現(xiàn),。黏膜下積氣大多呈囊狀或小泡狀透亮影，肌層或漿膜下積氣顯示為沿腸壁的線條狀透亮影,，或表現(xiàn)為圍繞腸管的環(huán)狀,、半環(huán)狀透亮影。（5）腹腔積液：腹部X線臥位片表現(xiàn)為整個(gè)腹部密度增高,，兩側(cè)脅腹部向外膨隆,，腸管漂浮在中央,，充氣腸管與腹壁間距及腸間隔均增寬,、模糊。（6）門(mén)靜脈積氣：NEC較有特征性的征象,，顯示為肝區(qū)自肝門(mén)發(fā)出的樹(shù)枝狀透亮影,，為腸壁內(nèi)氣體經(jīng)腸系膜靜脈和/或淋巴管進(jìn)入門(mén)靜脈內(nèi)的結(jié)果，通常在數(shù)小時(shí)后即消失，但可重新出現(xiàn),，預(yù)示病情重,、預(yù)后差。（7）腸穿孔：X線表現(xiàn)氣腹,，腸穿孔的發(fā)生率為12%~31%,，約1/3發(fā)生腸穿孔病例可因穿孔較小或被包裹而在X線檢查中無(wú)法被檢出。

2.超聲^[9,10]：

腸壁黏膜下或漿膜下見(jiàn)氣體回聲,，腸管積液擴(kuò)張,，門(mén)靜脈積氣顯示為肝內(nèi)彌漫分布的片狀、樹(shù)枝狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,，達(dá)肝包膜下,，邊緣不清，后方無(wú)聲影,。動(dòng)態(tài)下門(mén)靜脈主干或矢狀部?jī)?nèi)可見(jiàn)隨血液流動(dòng)游動(dòng)的強(qiáng)光點(diǎn),，后方無(wú)聲影。彩色多普勒可評(píng)價(jià)腸壁血運(yùn),，發(fā)現(xiàn)早期的腸壁灌注缺乏提示可能發(fā)生壞死,。

3.CT：

可明確顯示腸壁腫脹、腸壁積氣等特征性改變,，表現(xiàn)為節(jié)段性腸壁增厚,，腸腔不規(guī)則狹窄。腸壁及門(mén)靜脈內(nèi)可見(jiàn)氣體影,。同時(shí)可見(jiàn)腹腔滲出,、積液。增強(qiáng)檢查還可觀察腸壁血運(yùn)情況,。

四,、影像診斷要點(diǎn)

本病主要X線征象為腸管充氣減少或不均勻，病變腸管形態(tài)僵直和腸間隙增厚伴積氣,，門(mén)靜脈積氣為特征性改變,，其他可合并腹腔積液及氣腹。

五,、鑒別診斷

本病需要與胎糞性腹膜炎鑒別,，胎糞性腹膜炎是由于母親在妊娠期胎兒胃腸道發(fā)生穿孔，胎糞溢出引起的無(wú)菌性化學(xué)性腹膜炎,，導(dǎo)致腹腔滲出,、腸粘連和胎糞鈣化，腹部平片中90%以上可見(jiàn)胎糞鈣化影,，且臨床無(wú)腹瀉和血便病史,。

六、治療

以非手術(shù)療法為主，包括禁食,、胃腸減壓,，腸道外營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)全身支持療法,，糾正水電解質(zhì)失常,，解除中毒癥狀，積極防治中毒性休克和其他并發(fā)癥,。若出現(xiàn)腸穿孔,、臨床或生化狀態(tài)惡化時(shí)予以外科治療，腸穿孔是目前公認(rèn)的NEC手術(shù)治療絕對(duì)指征,。公認(rèn)的NEC手術(shù)治療方法為剖腹探查術(shù)和腹腔引流術(shù),。近年來(lái)，新生兒腹腔鏡技術(shù)已趨于成熟,，對(duì)NEC患兒進(jìn)行早期腹腔鏡探查,，可明確診斷并積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)^[11]。