本文原載于中華小兒外科雜志, 2015,36(02)

壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,，NEC)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中常見的消化道疾病，極低出生體質(zhì)量兒是NEC高危人群,。約50%的NEC患兒需要手術(shù)干預(yù),。NEC疾病相關(guān)的病死率約25%～30%，甚至更高,；同時NEC疾病導(dǎo)致的短腸綜合征和腸道吸收障礙發(fā)生率較高,，將造成大量醫(yī)療費用的產(chǎn)生，以及術(shù)后長期隨訪中患兒生長發(fā)育遲緩和神經(jīng)發(fā)育障礙等相關(guān)問題,。因此,，重視極低出生體質(zhì)量兒NEC的預(yù)防、積極合理治療Bell Ⅱ期NEC和進(jìn)展期NEC,，顯得非常重要,。本文就辛辛那提兒童醫(yī)院NEC指南組2007年的工作總結(jié)(Evidencebased clinical care guideline for infant with Necrotizing Enterocolitis–among very low birth weight infants，Cincinnati Children's hospital Medical Center. 2007,，2.),，解讀其中對極低出生體質(zhì)量兒(適用于早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量小于1 500 g的人群，不適合足月或接近足月新生兒,、嬰兒合并主要先天畸形,，如先天性心臟病、21-三體染色體異常等)NEC預(yù)防與外科管理的現(xiàn)實狀況,，并結(jié)合目前NEC手術(shù)治療相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行闡述,。

1．乳劑選擇

推薦母乳喂養(yǎng),。有證據(jù)顯示母乳喂養(yǎng)可降低NEC發(fā)病率,。患兒母親乳汁喂養(yǎng)不夠或無法做到時,，可選擇其他母親捐贈乳汁喂養(yǎng)^[1,2],。

2．喂養(yǎng)策略

①微量腸道喂養(yǎng)：雖然目前比較推崇微量腸道喂養(yǎng)，但Meta分析^[3]和RCTs(隨機(jī)對照研究)總結(jié)的多篇文章,，均沒有明確提示微量喂養(yǎng)可以降低NEC發(fā)生風(fēng)險,；②首次喂養(yǎng)時間：Meta分析^[4]、RCTs,、前瞻性研究及大樣本數(shù)據(jù)報道,，沒有足夠證據(jù)證實早期開奶或延遲開奶，與NEC發(fā)生風(fēng)險相關(guān),；③喂養(yǎng)進(jìn)展速度：Meta分析數(shù)據(jù)顯示^[5]喂養(yǎng)進(jìn)展速度等對早產(chǎn)兒NEC發(fā)生無顯著影響,。而在一大樣本RCTs研究的數(shù)據(jù)分析中提出，早期維持20 ml·kg^–1·d^–1奶量喂養(yǎng)的嬰兒,，與逐漸增加奶量喂養(yǎng)的嬰兒比較,，其發(fā)生NEC概率下降，但這一結(jié)論并不改變Meta分析結(jié)果^[6],。最近有研究顯示^[7],，在出生體質(zhì)量<750 g的早產(chǎn)兒，采用標(biāo)準(zhǔn)化的緩慢增加喂養(yǎng)量的方案可降低NEC發(fā)生率,；④胃管鼻飼與跨幽門管飼喂養(yǎng)：Meta分析數(shù)據(jù)顯示無論是胃管鼻飼或跨幽門管飼,，均沒有足夠證據(jù)支持其與NEC發(fā)病率有關(guān)；⑤頓服與持續(xù)喂養(yǎng)：Meta分析數(shù)據(jù)顯示無論是頓服還是持續(xù)喂養(yǎng),，均沒有足夠證據(jù)支持其可降低NEC發(fā)病率^[8],；⑥臍動脈置管：很多早產(chǎn)兒、極低體質(zhì)量出生兒在出生即刻即經(jīng)臍動脈置管建立輸液通路。Meta分析數(shù)據(jù)顯示臍動脈置管與NEC發(fā)生率無確切關(guān)系,。僅有一篇小樣本RCTs研究數(shù)據(jù)顯示臍動脈置管后,，早期經(jīng)口喂養(yǎng)與晚期經(jīng)口喂養(yǎng)NEC發(fā)生率有差異；⑦益生菌：目前還沒有足夠證據(jù)推薦使用或避免使用益生菌,。臨床實驗中發(fā)現(xiàn)使用益生菌對NEC患兒并不始終顯示益處,。同樣是RCT研究，有數(shù)據(jù)提示極低體質(zhì)量出生兒口服乳酸桿菌和分歧桿菌,，可以明顯降低NEC發(fā)生^[9,10],，但也有數(shù)據(jù)得出結(jié)論認(rèn)為極低體質(zhì)量兒口服乳酸桿菌不影響NEC發(fā)生率，甚至反而有可能增加免疫功能相對不足早產(chǎn)兒膿毒癥風(fēng)險,。

3．其他預(yù)防策略

無論是大樣本,、隨機(jī)、對照研究還是Meta分析數(shù)據(jù)顯示,，以下NEC預(yù)防策略對NEC發(fā)生風(fēng)險差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義,。①補(bǔ)充氨基酸：腸道口服或靜脈給予谷氨酰胺，或腸道口服精氨酸,；2014年美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會強(qiáng)烈不推薦對NEC高?；純航o予補(bǔ)充谷氨酰胺^[10]；②免疫球蛋白：口服IgG或IgA/IgG聯(lián)合制劑,，或靜脈輸注IgG; ③抗生素：有研究顯示預(yù)防性口服氨基糖苷類抗生素可以降低NEC發(fā)生率,，但其沒有提示口服抗生素對其他預(yù)后指標(biāo)的影響，如病死率,、耐藥細(xì)菌清除率等,；預(yù)防性口服或靜脈注射紅霉素；④酸化：胃pH值的變化可影響NEC發(fā)生率,，因此H₂受體阻滯劑的使用也應(yīng)該慎重,；⑤補(bǔ)充維生素E：研究提示補(bǔ)充維生素E可能增加NEC發(fā)生風(fēng)險；⑥消炎痛：沒有足夠證據(jù)顯示使用消炎痛可改變NEC的發(fā)生率,。

1．醫(yī)療單位選擇

不能進(jìn)行新生兒外科手術(shù)的醫(yī)療單位，一旦懷疑或診斷患兒發(fā)生NEC,，推薦將其轉(zhuǎn)運至有條件進(jìn)行新生兒外科手術(shù)的醫(yī)療中心診治,。患兒血液動力學(xué)穩(wěn)定情況下的轉(zhuǎn)運是安全的,。轉(zhuǎn)運指征包括氣腹和門靜脈積氣,，兩者均提示病情相對較嚴(yán)重。

2．評估與干預(yù)

①推薦新生兒臨床/影像學(xué)證據(jù)提示氣腹,，是絕對外科干預(yù)指征,。通過前瞻性和回顧性研究分析,，推薦新生兒臨床/影像學(xué)證據(jù)顯示門靜脈積氣，在有條件進(jìn)行新生兒外科手術(shù)的醫(yī)療中心,，由外科醫(yī)生評估后可作為外科干預(yù)指征,。在能進(jìn)行新生兒外科手術(shù)的醫(yī)療中心，NEC外科干預(yù)的相對指征還包括以下征象：持續(xù)性代謝酸中毒,、持續(xù)性血小板減少,、呼吸支持參數(shù)升高,、第三間隙液體丟失增加,、血容量減少、少尿,、白細(xì)胞減少,、白細(xì)胞增多；②NEC影像學(xué)征象具有很高特異性,，但敏感性較低,；且陰性預(yù)測值低。推薦決定外科干預(yù)與否,，需要臨床癥狀和影像表現(xiàn)兩者結(jié)合考慮,。不推薦NEC患兒在沒有影像學(xué)征象基礎(chǔ)上僅憑臨床癥狀做出外科干預(yù)決定。

3．手術(shù)地點選擇

一篇回顧性分析研究認(rèn)為,，小于1 500 g,、重癥NEC患兒，其在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行手術(shù),，比將其轉(zhuǎn)至手術(shù)室手術(shù),，具有更穩(wěn)定的生理參數(shù)優(yōu)勢；也就意味著將小于1 500 g,、重癥NEC患兒轉(zhuǎn)至手術(shù)室手術(shù)有可能導(dǎo)致相關(guān)生理參數(shù)的惡化,。

4．手術(shù)方法選擇

由于早產(chǎn)兒發(fā)生NEC后預(yù)后差，進(jìn)展迅速,。預(yù)測NEC發(fā)生,、早期識別及早期診斷NEC，有助于指導(dǎo)早期干預(yù),。早產(chǎn)兒NEC外科手術(shù)干預(yù)的方法,，文獻(xiàn)雖多，但觀點不一^[11,12,13],。①腹腔引流術(shù)與剖腹探查術(shù)：一直以來頗具爭議,。多項Meta分析數(shù)據(jù)、RCTs或多中心前瞻性隨機(jī)研究顯示,，極低出生體質(zhì)量兒NEC腹腔引流術(shù)和剖腹探查術(shù)短期預(yù)后無明顯差異,；但研究也提示腹腔引流術(shù)后的NEC患兒需要再開腹手術(shù)的比例較高，占23%～58%不等；而接受腹腔引流術(shù)后未進(jìn)行開腹手術(shù)的NEC患兒存活率明顯低于一開始就進(jìn)行開腹手術(shù)的NEC患兒,。因此,，目前認(rèn)為體質(zhì)量小于1 000 g、血液動力學(xué)不穩(wěn)定同時伴有穿孔的NEC患兒可先進(jìn)行腹腔引流術(shù)作為臨時處理,，病情穩(wěn)定后再行剖腹手術(shù)以根治,。體質(zhì)量大于1 500 g、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定,、發(fā)生穿孔的NEC患兒,，最好的外科處理方式是開腹手術(shù)切除壞死腸段。手術(shù)目標(biāo)是盡可能限制小腸手術(shù)切除范圍,，盡可能保留多的有活力的腸管以避免短腸綜合征,；②腸造瘺與一期腸吻合術(shù)：僅發(fā)生節(jié)段性腸管病變、或局灶性,、孤立性穿孔的NEC病例,，是切除病變腸管一期縫合，還是切除病變腸管行造瘺,，仍存在爭議,。由于極低出生體質(zhì)量兒小腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥多，因此條件允許下,，切除病變腸管一期縫合,，可能更有利于術(shù)后恢復(fù)。而多數(shù)NEC腸壞死,、腸穿孔病例選擇腸造瘺術(shù)是因為嬰兒對腸造瘺術(shù)耐受性非常好,，且與一期吻合術(shù)比較，腸造瘺術(shù)存活率更高,。多篇小樣本臨床回顧性分析文章顯示了極低出生體質(zhì)量兒NEC一期腸吻合的安全性,，認(rèn)為仔細(xì)挑選極低出生體質(zhì)量兒NEC病例，其一期腸吻合病死率與致殘率與選擇腸造瘺術(shù)的并無差別,；但在一宗大樣本臨床回顧性分析數(shù)據(jù)顯示,，極低出生體質(zhì)量兒NEC病例由于外科醫(yī)生傾向性選擇了一期腸吻合，其存活率低于腸造瘺患兒(48%比72%); ③全腸道或廣泛型NEC手術(shù)方法：由于廣泛型NEC病例很少,，其理想的治療方式仍有爭議,。不同作者提出不同手術(shù)方法。包括壞死腸段切除同時多處造瘺,，近端分流同時/或不二次探查,，以及 'clip and dropback'技術(shù)，即 '鉗夾與放回'技術(shù),。多處造瘺手術(shù)方法曾廣泛用于多節(jié)段小腸壞死病例,，但其可能導(dǎo)致有活力腸管的喪失,。第一次手術(shù)就積極切除那些外表看上去無活力的腸管，將有可能喪失一些邊緣型腸管節(jié)段,。因此,，許多作者提倡對存在多節(jié)段壞死以及有可疑活力腸管節(jié)段的患兒行近端分流加二次探查術(shù)。單獨行近端分流術(shù)可以縮小腸管切除范圍而不增加病死率與致殘率,。'鉗夾與放回'技術(shù)選擇在首次開腹手術(shù)中切除所有喪失活力腸管但不行吻合,，在48～72 h后二次探查。

5．NEC相關(guān)并發(fā)癥的外科處理

①腸狹窄：大于30%的NEC患兒可發(fā)生腸狹窄,，腸狹窄多發(fā)生在腸造瘺術(shù)后的遠(yuǎn)端小腸,、或NEC保守治療后任何部位的受累腸管，常見的部位是結(jié)腸和末端小腸,，可以是單一部位狹窄,，也可以是多發(fā)狹窄,。任何部位的腸狹窄都需要外科干預(yù)手術(shù)切除,。非急性期的腸狹窄手術(shù)多選擇一期吻合，多發(fā)狹窄病例手術(shù)中需要保留足夠長度的腸管,，有時需要多個吻合口,；②短腸綜合征：10%外科治療NEC患兒發(fā)生短腸綜合征。當(dāng)NEC病變腸管切除后剩余的功能性腸管不能充分吸收液體以及營養(yǎng)物質(zhì)時,，即可發(fā)生短腸綜合征,。短腸綜合征或腸功能衰竭病例因需要腸外營養(yǎng)，而增加靜脈注射相關(guān)性感染或膿毒血癥,、膽汁淤積性肝病以及肝衰竭的危險,。短腸綜合征患兒可通過外科手術(shù)延長小腸長度，達(dá)到一定的治療效果,，常見腸管延長術(shù)包括系列橫行腸管成形術(shù)(seri-al transverse enteroplasty,，STEP)、Kimura腸管延長術(shù)和Bianchi腸管延長術(shù),。短腸綜合征病例部分需要小腸移植,。

總之，極低出生體質(zhì)量兒是NEC高危人群,，目前母乳喂養(yǎng)可以降低NEC發(fā)生風(fēng)險,，而其他喂養(yǎng)方式的選擇、益生菌,、補(bǔ)充氨基酸等因素均不能明確降低NEC發(fā)生風(fēng)險,。NEC病例一旦出現(xiàn)腸道穿孔必須進(jìn)行外科干預(yù)治療。對超低出生體質(zhì)量兒,、血流動力學(xué)不穩(wěn)定NEC患兒可選擇腹腔引流術(shù)作為臨時處理,，二期根治術(shù),；節(jié)段性腸管壞死的首選治療方案為病變腸管切除同時造瘺，隨后進(jìn)行二次手術(shù)吻合,。NEC存活患兒出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括腸狹窄和短腸綜合征仍需要外科干預(yù)治療,。

（參考文獻(xiàn)：略）