2008-5-15 8:39:12 來源：中國中醫(yī)藥報

實脾散出自《濟生方》,，又名實脾飲,，由厚樸、白術(shù),、木瓜,、木香,、草果、大腹皮,、炮附子,、茯苓、干姜,、甘草組成,。該方針對脾陽虛衰、土不制水,、泛溢肌膚,，證屬里、虛,、寒之陰水而設(shè),。臨床癥見身半以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù),，胸腹脹滿,，身重懶食，手足不溫,，便溏口不渴,，舌苔厚膩而潤，脈沉遲,。張秉成指出：“治水當(dāng)以實脾為首務(wù)也”,，“治陰水先實脾”。蓋人體水液代謝與肺脾腎密切相關(guān),，脾居中州,，通連上下，為升降運動之樞紐,。肺通調(diào)水道,，下輸膀胱；腎主開闔,，蒸化水液,，通利小便，無不由脾斡旋其間,。本方溫陽健脾為主,，土實則水治，故方名“實脾”,，體現(xiàn)了治病求本的內(nèi)涵,。方中干姜、附子,、白術(shù),、甘草、大棗,、草果溫中祛寒,，扶陽抑陰，使脾陽健運,，水濕得以溫化,，水去則腫自退，故該方不以利水藥為主,。然水濕內(nèi)阻氣機，土虛木賊,，故又當(dāng)行氣助利水,，扶土抑木。方中茯苓,、大腹皮,、木香、木瓜寬中降逆,、行氣導(dǎo)水,，使氣行濕化,。諸藥合用，溫陽健脾,、行氣利水,。但方中溫陽行氣之藥有余，扶正益氣之力不足,，對陰水寒勝而氣滯者相宜,；若見少氣聲微，正氣過虛者,，《醫(yī)宗金鑒》主張配用附子理中,，重用茯苓，溫補元氣以行水,。

至于方中用甘草,，雖能泥膈滿中，于水腫不合,，但一取其實脾,，二是與茯苓、大腹皮,、木香等同用,，則泥膈之性衰，實脾之用存,。故汪昂曰：“甘草得茯苓則不資滿而反泄?jié)M”,，一開一合，深得配伍之妙,。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍  任某,，男，41歲,?？谇粷€、灼痛,，遷延2年余,。口腔病損處呈園形潰瘍創(chuàng)面3處,，直徑均在0.5cm內(nèi),，呈黃白色，分泌物不易拭掉,。上下牙齦紅腫,，黎明前急須入廁，大便稀溏，飲食少思,，手足逆冷,，時有腫脹，舌苔微黃膩,，脈沉細,。證屬脾腎陽虛，浮火上越,。治以實脾散加減,，藥用白術(shù)、黨參,、云苓各15g,，厚樸、大腹皮,、木瓜各10g,，干姜、制附子各8g,，益智仁9g,，甘草6g，黃柏6g,。5劑水煎服,。藥后口腔潰瘍減大半，便溏已有改善,。原方再服5劑,，潰瘍逐漸愈合，大便成形,。改用金匱腎氣丸與香砂六君子丸合用,，繼服20天鞏固。隨訪2年未發(fā),。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與臟腑功能失調(diào),、精神情志失常密切相關(guān)。多因心火上炎,、脾胃濕熱,、陰虛火旺、脾腎陽虛等,。本例屬脾腎陽虛,，故用實脾散激發(fā)腎氣，鼓舞脾陽,，促其運化，破陰寒之凝結(jié)，引無根上浮之火得以歸原,，即尤在涇所謂“厚土斂火”法,。尤氏說：“蓋土溫則火斂，人多不能知,。此所以然者,，胃虛食少，腎水之氣逆而乘之,，則為寒中,，脾胃虛衰之火被迫上炎，作為口瘡,?！迸R證最宜細查。

尋常型痤瘡  陳某,，女,，21歲。面部痤瘡反復(fù)發(fā)作4年余,，經(jīng)內(nèi)外用藥,，時愈時發(fā)，每因食肥甘,、生冷而加劇,，心情郁悶。顏面,、額部散在性丘疹,、粉刺，間有少許膿瘡,，伴面部油膩,，胃脘飽悶不適，四肢欠溫,，倦怠乏力,，舌苔白膩，脈弦,。證屬脾腎陽虛,，肝郁脾濕。治宜補脾益腎,、調(diào)肝化濕,。方擬實脾散加減：云苓、苡仁,、杏仁,、木瓜各15g,，干姜、制附子,、草果各8g,，厚樸、大腹皮各10g,，白芷,、柴胡、夏枯草各12g,。每日1劑水煎服,，服藥7劑，四肢已溫,，納食好轉(zhuǎn),。上方連服3周，面部痤瘡消失,，舌脈諸癥亦見正常,。2年后追訪，訴面部偶有發(fā)疹,，未見大礙,，余皆無恙。

痤瘡病因有三：一為肺熱失宣,，血熱蘊阻肌膚,；二為脾失健運，腎少蒸化,，水濕內(nèi)停,，釀濕成痰，凝滯肌膚,；三為飲食不節(jié),，過食肥甘厚味，腸胃濕熱,，阻于肌膚,。經(jīng)絡(luò)研究發(fā)現(xiàn)，面部痤瘡的病損部位與肝,、脾,、腎、胃等功能失調(diào)似有一定規(guī)律可循,，“有諸內(nèi)而形諸外”,。因此，對痤瘡的認(rèn)識不能囿于肺熱之說,，而應(yīng)拓寬診治思路,。本例顯見脾濕腎虛,，故用調(diào)理肝脾、益腎祛濕法,，即能切中病機取效,。

慢性蕁麻疹  錢某，男,，54歲。每于進食肉類食物后出現(xiàn)腹痛,，皮膚泛起淡紅色疹塊,，病已反復(fù)3年余，經(jīng)某醫(yī)院多項檢查后診為慢性蕁麻疹,?？滔抡钌t，皮膚搔痕可見,，形寒肢冷,，大便溏薄，舌淡苔薄白,，脈沉遲,。證屬正虛邪實、脾腎陽虛,。治宜溫補脾腎,、行氣除濕，方選實脾散加減,，制附片8g,，干姜8g，木瓜15g,，云苓20g,，白術(shù)20g，大腹皮30g,，蟬蛻12g,，地龍9g，厚樸10g,，黃芪20g,，浮草9g，當(dāng)歸15g,，紅花9g,，每日1劑。服5劑諸癥減輕,，再進7劑而愈,，隨訪1年未再復(fù)發(fā),。

蕁麻疹與感受時邪有關(guān)。本例屬風(fēng)寒型,，久病多虛,，正虛邪實，衛(wèi)外不固,，根在脾腎,。以實脾散補脾腎之陽、消腫祛濕,，標(biāo)本兼治,，再加蟬蛻、浮草,、地龍搜風(fēng)透邪,；因慢性蕁麻疹屬風(fēng)邪深入臟腑、營血,，故加當(dāng)歸,、紅花以“治風(fēng)先治血”，正復(fù)邪無所留,，即能獲效,。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征  黃某，男,，47歲,。頭暈胸悶3年余，加重2周,，在某醫(yī)院診為冠心病及病態(tài)竇房結(jié)綜合征,。心電圖提示竇性心動過緩（49次/分），心律不齊,，II度竇房傳導(dǎo)阻滯,，阿托品激發(fā)試驗心率均低于90次/分?？淘\：心悸,，胸悶，眩暈,，乏力,，畏寒肢冷，大便不實,，下肢浮腫,，面色少華，唇舌紫暗,，舌苔薄白,，脈沉遲而細,，偶見結(jié)代,。證屬心腎陽虛,，脾濕不運,，陰寒內(nèi)侵，脈失通暢,。治宜溫補心腎,、健脾利水，通陽活絡(luò),，以實脾散加減：制附片9g,，白術(shù)30g，云苓20g,，大腹皮30g，厚樸12g,，干姜6g,，細辛3g，補骨脂15g,，木公20g,，麥冬12g，桂枝9g,，丹參20g,，土茯苓30g，五味子15g,。每天1劑水煎服,，服7劑胸悶心悸減輕，大便成形,，再以上方略有進退,，服藥46天，諸癥消失,，心電圖示竇性心律,，心率76次/分，I度竇房傳導(dǎo)阻滯,，阿托品激發(fā)試驗后心率為98次/分,。以上方去細辛、桂枝,，善后調(diào)服月余,，鞏固療效，追訪3年未見復(fù)發(fā),。

該病的病理基礎(chǔ)是本虛,。心與腎同屬少陰,，經(jīng)絡(luò)相連，水火相交,。張景岳說：“陽統(tǒng)乎陰,，心本乎腎，所以上不寧者,，未有不由乎下,，心氣虛者，未有不固乎精,?！逼楹筇熘荆獨馓撍?，氣血生化不足,，濕濁不運，氣血阻滯,，則百病皆生,。沈金鰲說：“脾統(tǒng)四臟，……凡治四臟者,，安可不養(yǎng)脾哉,。”所以,，對本病的治療,，除注重補腎以溫陽外，還關(guān)注脾胃之氣的存亡,，用實脾散加減既能益心氣,、振心陽，又兼顧肺,、脾,、腎、肝四臟,，陽回陰守,，相得益彰

實脾散——經(jīng)方解讀

【組      成】厚樸去皮，姜制,，炒（6克）,，白術(shù)（15克），木瓜去瓤（6克）,，木香不見火（10克）,，草果仁（6克），大腹子（10克），附子炮（9克）,，白茯苓去皮（15克）,，干姜炮（10克），甘草炙,，半兩（10克）,。

【煎 服 法】上?咀，每服四錢,，水一盞半,，生美五片，棗子一枚,，煎至七分,，去滓溫服，不拘時候（現(xiàn)代用法：加入生姜五片,，大棗一枚,，水煎服。

【講      解】水腫之病,，大體可分陰水,，陽水兩大類。陽水屬實熱,，病位在表；陰水屬虛寒,，病位在里,。本方是治療陰水證的重要方劑。陰水的形成,，乃緣于脾腎陽虛,，陽不化水，水氣內(nèi)停所致,，其病的特點是,，全身浮腫，以腰以下為甚,，手足不溫,，食少便溏。故證以脾陽虛為主,。治宜溫陽健脾,，行氣利水之法。方中以附子,、干姜為君藥,，溫養(yǎng)脾腎，扶陽抑陰。白術(shù),、茯苓,、木瓜為臣藥。白術(shù),、茯苓是一組對藥,，專洽脾虛生濕而致的各種病證。白術(shù)苦溫健脾燥濕,；茯苓甘淡滲利水濕,，水濕祛除，脾運自復(fù),，故二味相伍,，對濕困脾土之證，功效尤佳,。然脾虛,，則肝易以強凌弱，尅犯脾土,，故方中用木瓜酸溫,，.于土中瀉木，以使肝和,，且兼有祛濕利水之效,。氣為水之帥，氣滯則水停,，氣行則水行,，水行則濕化，故配一組理氣之品,，如厚樸,、木香、大腹皮,、草果下氣導(dǎo)滯,，化濕利水，共為佐藥,。甘草調(diào)和諸藥,，與生姜、大棗相配伍,，又可益脾溫中,，共為使藥。諸藥相合,，溫脾暖腎,，行氣利水,。然本方以溫補脾土之功偏著，確有實脾則能治水之功,，故名實脾散,。

本方溫陽行氣之力較強，扶正益氣之力較弱,，故對陰水證中寒氣滯之腫為宜,；對氣少聲微，正氣虛極者,，不可單純投本方,。

【臨證應(yīng)用】本方屬溫陽健脾之劑，為治陰水的重要方劑,。癥見全身浮腫,，以腰以下為甚，且按之凹陷不起,，胸腹脹滿,，身重食少，.手足不溫,，口中不渴,，小便短少，大便溏瀉,，舌淡苔白膩或厚膩,，脈沉遲或沉細。

若兼見氣虛者,，重用人參茯苓溫補元氣以行水,；對尿少腫甚者，可加澤瀉,、豬苓以加強利小便之功,。

本方與真武湯功效相似,，均能溫補脾腎,，助陽行水，可治療脾腎陽虛水腫,，但真武湯偏于溫腎,；實脾散重于溫脾。真武湯溫陽利水,，兼能斂陰緩急,，故主治腎陽虛為主的水腫，兼有腹痛或身瞤動之癥,，而本方助陽散寒之力略勝,，且能行氣化滯，主治脾陽虛為主的水腫，且兼見手足不溫,，食少便溏,，胸腹脹滿等癥。

【文獻摘錄】張秉成：“陰水者,，純是陽虛土敗,，土不制水而然?！督?jīng)》云,，濕勝則地泥,，故脾旺則運化行而清濁分,，其清者，為氣為血,，為津為液,；濁者，則為汗為溺,，而分消矣,，則知治水當(dāng)以實脾為首務(wù)也。白術(shù),、甘草補脾之正藥,，然非姜、附之大辛大熱助火生土,，何以建其溫補健運之功,？而后腹皮，茯苓之行水,，厚樸,、木香之快氣，各奏厥功,，草豆蔻芳香而燥,，治太陰獨勝之寒，宣木瓜酸溫而澀,，疏脾土不平之木,，祛邪匡正，標(biāo)本得宜耳,?！保ā冻煞奖阕x》）

實脾飲新用

實脾飲由干姜、附子,、白術(shù),、茯苓,、炙甘草、厚樸,、大腹皮,、草果仁、木香,、木瓜組成,。筆者用治脾腎陽虛型腹水效佳，舉例如下,。
1　肝硬化腹水
張某,，男，65歲,，1996年1月25日初診,。患乙肝3年,，1月來自覺納減,，腹脹。診見：腹脹如鼓,，臍突,，腹部青筋顯露，倦怠乏力,，尿少便溏,，四肢消 瘦，面色蒼黃,，舌淡胖,、邊有齒印、苔白厚膩,，脈沉細弦,。查：腹圍96cm，全腹輕度壓痛,，無反跳痛,，移動性濁音（＋），肝在右肋下4cm,，叩,、壓痛明顯,， 雙下肢輕度凹陷性水腫,。血常規(guī)：WBC8.5×10⁹／L，N0.75,，L0.24,，Hb90g／L,。肝功能：ALT833.5nmol^.s^-1／L，TBIL18.6mol／L,，TP62g／L,，A25g／L，G37g／L,，TTT9u,，TFT（＋＋＋）。 B超示：肝硬化并大量腹水,。西醫(yī)診斷：乙肝,，肝硬化(失代償期)合并腹水。中醫(yī)診為臌脹,，證屬脾胃虛寒,，氣滯水停。治以溫運脾陽,，行氣導(dǎo)水,，擬實脾飲加 味。處方：干姜,、附子各6g,，白術(shù)、厚樸各15g,，木香,、木瓜、大腹皮各10g,，益母草,、懷牛膝、車前子（包煎）,、茯苓各30g,，炙甘草3g。3劑,，每天 1劑,，水煎服。藥后尿量增加,，腹脹大減,，續(xù)服6劑，腹圍縮小至73cm,，腹部移動性濁音消失,，自覺疲乏，肝區(qū)隱痛,，食后腹脹,，大便稀,舌淡,、苔薄白，脈沉 細弦,。證屬脾虛肝郁,，氣血瘀滯，遂易扶脾養(yǎng)肝,，活血軟堅之法治療,。同年8月復(fù)查肝功能正常，B超未發(fā)現(xiàn)腹水,，病情基本穩(wěn)定,。
2　慢性腎炎腹水
孫某，男,，14歲,，1996年10月2日診?；悸阅I炎10年,，近因感冒而復(fù)發(fā)。全身水腫,，惡寒,，周身痛，納呆,，尿少色白,，倦怠，舌淡,、苔薄白,，脈浮 緊。查：全身高度水腫,，按之凹陷,，腹部膨隆，肝脾未觸及,，移動性濁音（＋）,，PRO（＋＋＋＋）。西醫(yī)診斷：慢性腎炎復(fù)發(fā)型,。中醫(yī)診斷：水腫,。證屬風(fēng)邪外 襲，肺失宣通之風(fēng)水泛濫證,。治宜宣肺行水,，擬越婢加術(shù)湯加減。處方：麻黃、蒼術(shù)各10g,，生姜6g，甘草3g,，生石膏20g,，大棗3枚，赤小豆（搗）,、車 前子（包煎）各30g,。3劑，水煎服,，每天1劑,，忌鹽。藥后面部及四肢水腫全消,，不惡寒,，有汗，尿量多,，唯腹大如鼓,，有移動性濁音，納差,，腹脹,，噯氣，便 溏,，舌淡,、苔白厚，脈沉緊,。證屬脾陽虛,，水漬于中之陰水證。治宜溫運脾陽,，化氣行水,，擬實脾飲加減。處方：草果1個（搗）,，大腹皮,、木瓜、木香各10g,， 厚樸,、白術(shù)各15g，干姜,、附子（先煎）,、砂仁、桂枝各6g,，車前子(包煎)30g,，茯苓24g,。3劑。水煎服,，藥后腹水全消,，納食轉(zhuǎn)佳，仍倦怠,，食后腹 脹,，脘痞，舌淡,、苔薄白,，脈沉緩無力，PRO（＋）,。此屬脾陽初復(fù)而脾運尚不健,，以香砂六君子湯加黃芪、芡實,、赤小豆,、炒山楂、炒麥芽,、炒谷芽,、玉米須等 服20余劑，尿蛋白消失,，隨訪半年無復(fù)發(fā),。
3　結(jié)核性腹膜炎腹水
王某，女,，30歲,，1995年8月15日初診。腹脹,、腹痛伴發(fā)熱惡寒1月,。診見：腹痛、腹脹而大,，按之痛劇,，如囊裹水，倦怠乏力,，口淡無味,，小便清， 大便溏,，舌淡,、苔白厚膩，脈沉弦。檢查：T37.8℃,，P90次／分,，R30次／分，BP18／13kPa,，腹膨隆,，腹肌略緊，全腹均有較明顯的壓痛及反 跳痛,，移動性濁音（＋）,，四肢無水腫,。血常規(guī)：WBC11.2×10⁹／L,，N0.7，L0.29,，ESR 40mm／1h,；結(jié)核抗體試驗（＋＋）；B超示肝脾未見異常,，中等量腹水,。西醫(yī)診斷：結(jié)核性腹膜炎。中醫(yī)診斷：石水,，證屬邪客少陽,，腎陽不足，寒水凝結(jié),。 用利福平,、異煙肼、鏈霉素3聯(lián)抗結(jié)核治療,。中藥先以柴平湯和解少陽,，服藥4劑惡寒發(fā)熱消失，夜間仍有低熱,，此脾胃運化功能初復(fù),，肝氣不舒，脾腎陽虛,，寒水 凝結(jié),。擬實脾飲加味。處方：草果（搗）5g,，大腹皮,、柴胡、木瓜,、白術(shù),、厚樸各15g，木香、神曲,、枳殼,、白芍、澤瀉各10g,，干姜,、沉香各6g，茯苓 30g,。以該方加減服20余劑,，腹水全消，腹痛及反跳痛均除,，復(fù)查ESR 8mm／1h,，余均正常，觀察1年無復(fù)發(fā),。

按：腹水病機為肝氣郁結(jié),，氣滯血瘀，脈絡(luò)壅塞,，脾腎陽虛,，水濕停聚。多為腎,、脾,、肝3臟功能障礙，氣結(jié),、水停,、血瘀為本病的關(guān)鍵所在。治宜明辨虛實,， 權(quán)衡補瀉,。瀉實宜衰其大半而止，勿求速利,，補虛宜溫養(yǎng)脾腎,，化氣行水。以上3例,，病雖不同,，但都合并大量腹水，且辨證均屬脾腎陽虛,，水液潴留,，余選用具有 溫養(yǎng)脾腎，行氣導(dǎo)水之功的實脾飲加減治療,，取得滿意療效,。