作者：劉謙（微信號(hào)drugmagic）

周一吡咯替尼獲得批準(zhǔn)上市,，引起醫(yī)藥行業(yè)一片喝彩。作為本土研發(fā)的1.1類新藥而且三期臨床就獲得非常漂亮的數(shù)據(jù),，作為“重大專項(xiàng)”拿到特殊審批也合情合理,。

作為口服抗her-2治療藥物，吡咯替尼具有很大的臨床價(jià)值是毫無疑問的,。但謙哥的關(guān)注點(diǎn)是它的商業(yè)價(jià)值,，也就是上市后的銷售前景。生產(chǎn)吡咯替尼的廠家在腫瘤領(lǐng)域具有非常強(qiáng)的綜合實(shí)力,，其另一個(gè)替尼藥物上市短短數(shù)年就打破了行業(yè)紀(jì)錄,，自然讓大家對(duì)吡咯替尼能否再創(chuàng)新高充滿期待。

是不是臨床數(shù)據(jù)好的新藥銷量一定好,，這個(gè)得分析了才能知道,。

根據(jù)作用機(jī)制，吡咯替尼是靶向性非常強(qiáng)的藥，只能用于her-2受體陽性患者,。雖然不少實(shí)體瘤都有her-2陽性表達(dá),，然而有商業(yè)意義的只有乳腺癌和胃癌。胃癌因?yàn)槠毡榘l(fā)現(xiàn)較晚,，不少患者無法做病理活檢,，her-2的檢測(cè)率和陽性率都大幅低于乳腺癌，每年臨床檢出的胃癌her-2陽性患者不過4-5千人,，只有檢出乳腺癌her-2陽性患者的十分之一,。而自家兄弟阿帕替尼屬于抗VEGF等多靶點(diǎn)抑制劑，跟肺癌,、胃癌、腸癌和肝癌等多種主要實(shí)體瘤都能拉上關(guān)系,，而且用藥還不需要特定檢測(cè),，因此臨床實(shí)際使用范圍極廣。吡咯替尼相比就要專注許多,，它的主戰(zhàn)場(chǎng)只有乳腺癌,。

乳腺癌也是發(fā)病率很高的惡性腫瘤，理論上也具有很大的市場(chǎng)潛力,，光曲妥珠單抗年銷售額就30多億,，關(guān)鍵就看吡咯替尼能拿到多少。

乳腺癌治療市場(chǎng)一般按臨床進(jìn)程分為新輔助治療,、術(shù)后輔助治療和晚期解救治療,，因?yàn)榍字閱慰挂呀?jīng)大量前移到輔助和新輔助治療，her-2陽性晚期乳腺癌市場(chǎng)存在較大的空間,，目前能用的也就是進(jìn)口的拉帕替尼,。

吡咯替尼獲批就是基于一個(gè)與拉帕替尼對(duì)照的晚期乳腺癌研究，雖然PFS和ORR等指標(biāo)吡咯替尼都大幅勝出,。然而拉帕替尼是乳腺癌市場(chǎng)的小土豆,，其頭對(duì)頭的療效是輸給曲妥珠單抗，因此只是用于曲妥珠單抗治療無效的患者,。它在中國年銷售額尚不過億,，全部給吡咯替尼也不夠。

吡咯替尼跟拉帕替尼對(duì)照獲得快速審批是有效的加快上市辦法,，但要真正斬獲有商業(yè)意義的市場(chǎng),，它得跟更強(qiáng)勁的對(duì)手頭對(duì)頭地去比。乳腺癌因?yàn)樯嫫陂L且不少患者可做腫瘤切除,，醫(yī)生處方受循證醫(yī)學(xué)證據(jù)例如總生存期影響很大,，超適應(yīng)癥用藥比其它實(shí)體瘤更難。

吡咯替尼的同類產(chǎn)品來那替尼和羅氏的帕托珠單抗也會(huì)在之后的6-12個(gè)月內(nèi)中國上市，前者幾乎跟吡咯替尼是同類但腹瀉副作用更大,，后者則是曲妥珠單抗的升級(jí)版,。2020年還有來自羅氏的重磅炸彈Kadcyla(T-DM1)，其對(duì)晚期乳腺癌的療效證實(shí)明顯超過曲妥珠和拉帕替尼,。而吡咯替尼還需要證明自己的療效優(yōu)于曲妥珠,，或者證明自己的療效與來那替尼和羅氏的帕托珠單抗相當(dāng)，才能憑借口服及副作用低的優(yōu)勢(shì)遏制其它新藥競爭,。

吡咯替尼初步臨床數(shù)據(jù)不錯(cuò),，但重磅臨床數(shù)據(jù)相比上述產(chǎn)品來說要少得多，尤其缺少與來那替尼,、帕托珠單抗和Her2-ADC新藥的頭對(duì)頭對(duì)照數(shù)據(jù),。因?yàn)槟[瘤新藥太多，頭對(duì)頭試驗(yàn)的意義就特別大：因?yàn)樵囼?yàn)設(shè)計(jì)和入組患者的差異,，把不同藥物在不同臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比得出結(jié)論是很不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/span>

晚期乳腺癌治療市場(chǎng)無疑是非常擁擠的,，而且因?yàn)樯嫫谳^短并受限于支付能力，估算her-2藥物在晚期乳腺癌市場(chǎng)規(guī)模只有輔助治療的1/5-1/6,，真正的關(guān)鍵市場(chǎng)還是術(shù)后輔助市場(chǎng),。

乳腺癌新輔助治療因?yàn)榇参恢苻D(zhuǎn)和醫(yī)生觀念問題，數(shù)量遠(yuǎn)少于輔助治療而且用藥周期短,，同樣不會(huì)成為抗Her-2治療主陣地,。

術(shù)后輔助市場(chǎng)的霸主無疑是曲妥珠單抗，上市18年來其知名度已經(jīng)通吃醫(yī)生和患者人群,，尤其是去年降價(jià)65%以后其銷量增長非常迅猛,。

吡咯替尼在輔助治療市場(chǎng)的機(jī)會(huì)有三個(gè)：曲妥珠單抗治療一年后的后續(xù)治療（類似來那替尼），于曲妥珠聯(lián)合用藥1-2年（類似帕托珠單抗）,，或者來個(gè)更狠的-嘗試全面替代曲妥珠單抗,。

廠家采用何種市場(chǎng)策略從其臨床研究策略就可以看出，它似乎并沒有走同類產(chǎn)品來那替尼的路子（也許是認(rèn)為中國醫(yī)生和患者不習(xí)慣在曲妥珠后做序貫治療）,，而是走了跟曲妥珠聯(lián)合的道路,，等于跟帕托珠單抗頭對(duì)頭競爭。帕托珠單抗在輔助治療的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在淋巴結(jié)陽性的高?；颊?，而吡咯替尼可以選擇更廣的人群，如果做出與帕托珠單抗類似的效果,，吡咯替尼可能在輔助治療中搶占非高?；颊叩氖袌?chǎng)。因?yàn)槭切g(shù)后就和曲妥珠聯(lián)用,，等于變相封堵了來那替尼后續(xù)治療的機(jī)會(huì),，確實(shí)比較高明,。然而這樣的三聯(lián)輔助治療核心藥物還是曲妥珠單抗，加不加吡咯替尼除了看醫(yī)生治療觀念,，還受制于患者支付能力,。作為“小三”的市場(chǎng)不會(huì)很大，至少跟曲妥珠單抗不在一個(gè)數(shù)量級(jí),。

那吡咯替尼走另一條路線,，即曲妥珠單抗一年后的維持治療會(huì)不會(huì)更容易？答案也是否定的,，曲妥珠單抗輔助治療的患者平均用藥周期也就6個(gè)月,，堅(jiān)持用一年之后換吡咯替尼的患者能有幾個(gè)？

吡咯替尼要想跟曲妥珠單抗做得一樣大,，就必須成為輔助治療的核心藥物,，要跟曲妥珠單抗做頭對(duì)頭的輔助治療試驗(yàn)。鑒于乳腺癌輔助治療療效好且生存期長,，要撼動(dòng)曲妥珠單抗的地位必須有非常大規(guī)模的臨床試驗(yàn)（參考HERA試驗(yàn)5100例隨訪8年）,，雖然吡咯替尼上市前已經(jīng)花了5億多人民幣研發(fā)費(fèi)用，單做一個(gè)輔助臨床試驗(yàn)就得花更多錢,，當(dāng)年的拉帕替尼就花了幾億美金挑戰(zhàn)曲妥珠單抗但只收獲了陰性結(jié)果。

有人說吡咯替尼的優(yōu)勢(shì)是口服和副作用小,，然而它總是要與化療聯(lián)合使用,，患者總還是需要接受靜脈輸注治療，抗her-2是不是口服并不重要,。再說曲妥珠單抗上市18年,，中國醫(yī)生和患者也有了豐富的副作用處理經(jīng)驗(yàn)。

吡咯替尼的價(jià)格還沒出來,，但是去年曲妥珠單抗大幅降價(jià)進(jìn)醫(yī)保后,，患者自付部分只有不到每月2000元，作為新藥的吡咯替尼很難去PK價(jià)格,。何況現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)藥分開后進(jìn)新藥特別困難,，吡咯替尼大概率只能走自費(fèi)的院外購藥模式。

乳腺癌市場(chǎng)除了上面說的幾個(gè)新藥,，還有好幾個(gè)曲妥珠單抗類似物即將上市,，雖然它們搶的是原研曲妥珠單抗的市場(chǎng)，但間接地也會(huì)影響吡咯替尼使用,。

吡咯替尼目前的臨床數(shù)據(jù)確實(shí)很有前景,，無奈它的臨床用藥對(duì)象比同門師兄要狹窄得多，而且主戰(zhàn)場(chǎng)的競爭品種又非常擁擠,，造成乳腺癌未被滿足的臨床需求偏少,，沒辦法像同門師兄一樣在各個(gè)腫瘤里縱馬馳騁,。再加上主要競品都實(shí)力超群，當(dāng)下腫瘤藥物談判和集采制度又對(duì)新藥價(jià)格形成壓制,，吡咯替尼面臨的競爭有點(diǎn)殘酷,。

假如吡咯替尼能再早半年上市，正好趕上了曲妥珠的供應(yīng)斷檔,，說不定倒是一個(gè)彎道超車的機(jī)會(huì),。當(dāng)然沒有那么多假如，所有的重磅炸彈都得自己一點(diǎn)點(diǎn)死磕出來,。