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各位同道： 大家好！ 「名家談入路」是KTSG最新推出的,、以「后外側(cè)脛骨平臺骨折入路」為主題的專輯,。本專輯聚焦于后外側(cè)脛骨平臺骨折的不同入路選擇,、手術(shù)經(jīng)驗及技術(shù)要點。我們特地邀請了多位KTSG專家和諸如Karl-Heinz Frosch等國內(nèi)外知名專家,，來與大家探討分享,。 今天將由Karl-Heinz Frosch、周大鵬對Frosch入路的技術(shù)要點進行闡釋和點評,。并由劉超教授傾情供圖,，整理后以方便諸位同道查閱。此外,，F(xiàn)rosch教授在國外的油管網(wǎng)站上有一個完整的Frosch入路手術(shù)講解視頻,，有條件的朋友可以前往搜索Frosch Approach觀看學(xué)習(xí)。 背景資料 后外側(cè)脛骨平臺骨折的入路選擇較多,。其中,，前外側(cè)入路手術(shù)視野較好，結(jié)合外側(cè)皮質(zhì)開窗,，可以簡單地處理一些關(guān)節(jié)面塌陷位置偏前的后外側(cè)脛骨平臺骨折,。但當(dāng)后外側(cè)壁不完整時，則難以復(fù)位和固定,。 與之相對,，直接的后外側(cè)入路（Carlson入路）可以重建后外側(cè)壁，并直接從后外側(cè)利用支撐鋼板進行牢靠固定,，因此在處理后外側(cè)壁破裂且明顯移位的骨折時具有明顯優(yōu)勢,。但該入路卻不能很好地直視關(guān)節(jié)面，即便切開關(guān)節(jié)囊視野也不好,，因此當(dāng)外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面受累范圍較廣時,，會顯得力不從心。這時一般的做法是增加額外的前外側(cè)入路,，但二者的手術(shù)體位不同,，術(shù)中體位變換繁瑣，還會增加手術(shù)時間,。如果兩個入路之間皮橋太短,，還可能出現(xiàn)皮膚壞死的風(fēng)險。 為了解決這一問題,，Frosch入路綜合了前外側(cè)入路與后外側(cè)入路在處理后外側(cè)脛骨平臺骨折時的優(yōu)點,，采用一個手術(shù)切口下的兩個手術(shù)窗相互配合，完成后外側(cè)平臺的復(fù)位和固定：
▲ 圖1 手術(shù)窗1（外側(cè)手術(shù)窗）：在Gerdy結(jié)節(jié)后方暴露膝關(guān)節(jié)；手術(shù)窗2（后外側(cè)手術(shù)窗）：鈍性分離 比目魚肌 和 腓腸肌 間隙 體位 患者取側(cè)臥位,，墊膝枕讓患側(cè)膝微微內(nèi)翻,，從而增加膝關(guān)節(jié)的外側(cè)間隙，保持牽引,，利用韌帶整復(fù)（ Ligamentotaxis）幫助復(fù)位,。 在外側(cè)手術(shù)窗操作時，側(cè)臥位可以稍仰一些,；而在后外側(cè)窗操作時,，側(cè)臥位可以稍俯一點。 ▲ 圖2 外側(cè)臥位 切口 從關(guān)節(jié)線上方3cm位置,，順著股二頭肌和腓骨的走行向下 ,，約15cm（圖3黑色虛線）。 ▲ 圖3 切口位于兩個手術(shù)窗之間,，在股二頭肌和腓骨上方 切開筋膜后在股二頭肌的后側(cè)緣找到腓總神經(jīng)（圖4）,。 這一點和Carlson入路相似，只要是術(shù)野中包含神經(jīng)的入路,，往往需要提前暴露以確保手術(shù)操作安全,。 ▲圖4 切口不應(yīng)過于靠近后方腘窩，否則可能會引起屈曲攣縮,，切開后先暴露股二頭肌后緣的腓總神經(jīng)（手術(shù)相關(guān)圖片由洛陽正骨醫(yī)院劉超醫(yī)生提供） 外側(cè)手術(shù)窗 先行外側(cè)暴露,。辨認(rèn)髂脛束和股二頭肌，而后縱行切開髂脛束后緣和股二頭肌前緣的筋膜,。 股二頭肌的前,、后緣筋膜都已切開，以此為界劃分兩個手術(shù)窗,。 ▲圖5 縱行切開髂脛束和股二頭肌間的筋膜 髂脛束后側(cè)切開,，剝離Gerdy結(jié)節(jié)背側(cè)纖維，打開外側(cè)關(guān)節(jié)囊,。而后平行關(guān)節(jié)面切開關(guān)節(jié)囊和板脛韌帶2mm左右,。用2-3根縫線懸吊半月板。可見外側(cè)平臺和后外側(cè)角,，但是從外側(cè)手術(shù)窗很難操作后外側(cè)的骨塊,。 后外側(cè)脛骨平臺的顯露通常不需要進行Gerdy結(jié)節(jié)截骨或?qū)Ⅶ拿勈鴱腉erdy結(jié)節(jié)上完全剝離，這種操作僅在骨折累及外側(cè)和前外側(cè)平臺時才考慮,。該手術(shù)窗雖然視野較好,，但很難對后外側(cè)的骨塊進行操作，因為腓骨以及腘窩側(cè)強大的韌帶和腱性結(jié)構(gòu)阻礙了骨塊的直接復(fù)位,，這時候需要借助后外側(cè)窗,。 ▲圖6 打開外側(cè)窗 后外側(cè)手術(shù)窗 完成外側(cè)入路的暴露后，開始進行向腘窩方向暴露后外側(cè)手術(shù)窗,。 此時向前牽拉腓總神經(jīng),，首先分離腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌間的間隙。分離開始時在比目魚肌肌腹上進行,，到達腘窩深度時可見腘動靜脈,，辨認(rèn)腘肌并向近端牽拉，再在腓骨背面銳性切開比目魚?。▓D中紅線）,。 這里需要注意： 1. Frosch所說的腘窩方向是：從股二頭肌后緣開始向后顯露后外側(cè)窗。此手術(shù)窗和Carlson入路的顯露間隙是一致的,，雖然可以見到并鈍性分離腘動靜脈,，但是并不一定要像Frosch教授一樣常規(guī)暴露腘動靜脈。 2. 在進入腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌的間隙時,，和Carlson入路一樣,，多數(shù)病人會遇到膝下外側(cè)動脈，這時需要結(jié)扎該動脈后再進一步顯露,，但是Frosch入路沒有提及是否結(jié)扎該動脈,，在后續(xù)配圖中可以看到該動脈完好，后文也提及鋼板需要在比目魚肌下貼骨放置以避免損傷動脈（后文紅字）,。但是臨床實際操作時,，只要想把鋼板放在這個地方，血管往往是需要結(jié)扎的,，這樣后續(xù)操作會更加穩(wěn)妥,。 3. 在Carlson入路的技術(shù)文章中沒有提及銳性切開比目魚肌，所以理論上的整體操作范圍會比Frosch入路要稍差,，但其實臨床的實際體會是兩個入路的手術(shù)間隙相同,，切不切比目魚肌，顯露范圍不會有本質(zhì)上的區(qū)別,。 ▲圖7 從股二頭肌后緣開始向后顯露后外側(cè)窗,，F(xiàn)rosch入路標(biāo)準(zhǔn)操作需先行剝離比目魚肌近端的區(qū)域 比目魚肌切開后，將其從骨膜上向遠端剝離至腓骨頸水平,，該水平腓總神經(jīng)走形進入肌肉組織,，再往遠端容易損傷，所以不再繼續(xù)分離腓神經(jīng)。此外,，還需注意不要損傷進入比目魚肌上緣的神經(jīng)支,，該肌僅能向遠端剝離2-3cm。 若決定銳性剝離比目魚肌,，則需注意此技術(shù)要點,。 ▲圖8 后外側(cè)窗得到顯露，臨床實際操作時手術(shù)視野遠不如圖譜中所示的那樣寬廣而清晰 術(shù)野遠端的比目魚肌和腓神經(jīng)剝離有限,。術(shù)野內(nèi)側(cè)的腘動靜脈受到了腓腸肌外側(cè)頭和腘肌的保護,，術(shù)野外側(cè)是腓骨頭、股二頭肌以及腓總神經(jīng),，腓總神經(jīng)既可以保護于術(shù)野外側(cè),，也可以保護于術(shù)野內(nèi)側(cè)。脛骨近端的顯露的范圍約為2-3cm寬,，3-5cm長,，呈L形。應(yīng)保留背側(cè)的關(guān)節(jié)囊和骨膜,，這樣可以保留骨塊間的軟性連接,。 這個范圍是后外側(cè)窗的顯露極限。
外側(cè)窗和后外側(cè)窗都已得到顯露,，可以利用骨剝,、復(fù)位鉗、拉鉤操作來復(fù)位后外側(cè)骨塊 (a),，從外側(cè)懸吊的半月板下方可以確認(rèn)關(guān)節(jié)面無臺階(b),。
大多數(shù)后外側(cè)骨折存在1-2塊主要骨塊，可以利用克氏針臨時固定,，透視后采用角穩(wěn)定設(shè)計的橈骨遠端T型鋼板（3.5mm）剪去一側(cè)耳朵后成為L型鋼板進行固定,。鋼板按照后外側(cè)脛骨平臺解剖來塑形，其外緣接觸腓骨頭,。為了避免動脈損傷,，鋼板應(yīng)在直視下放置于比目魚肌下方。鋼板應(yīng)直接和骨面接觸以避免鋼板和骨頭間嵌入血管發(fā)生損傷,。 Frosch入路嘗試保留膝下外側(cè)動脈,。理解Frosch入路的關(guān)鍵在于理解其獨特的思路：利用單切口下兩個手術(shù)窗配合。至于結(jié)扎膝下外側(cè)動脈與否和銳性剝離比目魚肌與否,，看似和Carlson入路有所區(qū)別,，但都不會產(chǎn)生本質(zhì)影響，熟悉Carlson入路的醫(yī)生,，不難掌握Frosch入路,。讀者朋友們可以在臨床實踐中體會并選擇,。
▲圖11 放置鋼板
▲圖12 鋼板固定示意圖 正側(cè)位透視后關(guān)閉切口。將比目魚肌重新縫回背側(cè)關(guān)節(jié)囊（例如強度2/0 PDS線）,?？p合板脛韌帶和半月板（2/0 PDS線），大量沖洗后關(guān)閉關(guān)節(jié)囊,，放置引流,，皮下縫合，皮膚縫合,，無菌包扎。 可選：進一步擴大顯露 打通兩個窗：在一些特殊骨折類型中,，如有必要,，還可以行腓骨頸截骨來進一步擴大顯露和操作的空間。截骨后可以暴露整個后外側(cè)角,，此時可將小骨塊操作復(fù)位回關(guān)節(jié)面,。但對上脛腓聯(lián)合損傷大，不是常規(guī)操作,。
顯露并操作前外側(cè)：當(dāng)平臺的外側(cè)偏前受累時,，可以將髂脛束從Gerdy結(jié)節(jié)上部分剝離，也可以進行Gerdy結(jié)節(jié)截骨,，從而顯露前外側(cè)關(guān)節(jié)面,。
▲ 圖14 髂脛束不在阻擋前方術(shù)野，可以方便地復(fù)位并放置外側(cè)鋼板,。 總結(jié)：Frosch入路的優(yōu)勢和不足 前外側(cè)+后外側(cè)Carlson聯(lián)合入路的做法,，雖然也能妥善處理后外側(cè)平臺的骨折，但存在術(shù)中體位變換不便以及兩個切口間距離過近術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死的風(fēng)險,。 Frosch想到在一個“折中”的體位下——側(cè)位,，利用一個“折中”切口——偏后的外側(cè)切口，往前,、往后同時開兩個手術(shù)窗,，外側(cè)窗主要負(fù)責(zé)監(jiān)視整個關(guān)節(jié)面的情況和脛骨的后傾角，復(fù)位時看關(guān)節(jié)面是不是平,，后傾有沒有恢復(fù),，這樣的術(shù)野優(yōu)勢是對后外側(cè)窗的良好補充，二者配合可以較完美地處理復(fù)雜的脛骨平臺后外側(cè)骨折,。這種「揚長避短」的思路正是Frosch入路最可貴之處,，可以說理解了這一點,，就理解了Frosch入路的精髓。 但是,，F(xiàn)rosch入路也有一定的不足之處：由于切口靠后,，對于前外側(cè)關(guān)節(jié)面的顯露有所欠缺，即使延長切口和Gerdy結(jié)節(jié)帶著髂脛束截骨,，也很難兼顧到前外側(cè)關(guān)節(jié)面的情況,，固定較為困難。另外,，即便是從兩個窗同時觀察看,，對于累及上脛腓關(guān)節(jié)區(qū)域的塌陷，視野不好,，也沒有太好的辦法復(fù)位,，這時候就往往需要做腓骨頸的截骨，方可完成復(fù)位,。最后,，F(xiàn)rosch入路操作難度較高，要求手術(shù)醫(yī)生完全熟悉后外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu),。 附錄：Frosch原文相關(guān)病例 38歲女性患者（圖16）,，41-C3雙髁骨折，后外側(cè)采用3.5mm,、橈骨錐形鋼板固定,。前方鋼板較長，因為有一處骨折線從骨干遠端延伸出皮質(zhì),。12個月后骨折愈合,，患者癥狀消失。
▲附圖1 另一例患者額術(shù)后18個月常規(guī)X線（圖17）,，后外側(cè)和前外側(cè)的主要骨塊都得到固定,，骨折已愈合。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定且活動度良好,。
▲附圖2 作者簡介 |
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