Hansen 首次描述了「后 Pilon」骨折,，指的是局限于關(guān)節(jié)部位不向近端過(guò)長(zhǎng)延伸的嚴(yán)重的三踝骨折,。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的前切口對(duì)后 Pilon 的后方關(guān)節(jié)面及后柱只能進(jìn)行間接復(fù)位，所以通過(guò)后入路精確恢復(fù)粉碎的后柱的長(zhǎng)度非常重要,。后內(nèi)及后外入路對(duì)于顯露脛骨后側(cè)在顯露上都有各自的局限性,。

但通過(guò)對(duì) Pilon 骨折的斷面解剖學(xué)分析,，可以通過(guò)移動(dòng)足拇長(zhǎng)屈肌（FHL）來(lái)顯露整個(gè)后柱,。 瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院的骨創(chuàng)傷外科 Stern 博士等設(shè)計(jì)了改良的后內(nèi)入路,，通過(guò)其可以顯露整個(gè)后柱包括踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊、后側(cè)干骺端及脛骨骨干的后表面,。

他們首先在尸體標(biāo)本上設(shè)計(jì)改良后內(nèi)側(cè)入路,，從 Pilon 骨折斷面解剖上（圖 1）可見(jiàn)，切口應(yīng)該緊靠跟腱內(nèi)側(cè)界以方便進(jìn)入平臺(tái)關(guān)節(jié)面中心,。通過(guò)在尸體標(biāo)本上的應(yīng)用,，可以滿(mǎn)意的顯露踝關(guān)節(jié)后方及近端的干骺處骨質(zhì)。

圖 1. Pilon 骨折斷面解剖（T 表示脛骨,；F 表示腓骨,；AT 表示跟腱；FHL 表示足拇長(zhǎng)屈??；+ 表示橫行肌間隙的底部；* 表示脛神經(jīng),；綠線(xiàn)表示切口）

之后 Stern 博士等在 6 例 Pilon 骨折（AO/OTA 43－C3）聯(lián)合使用前入路 + 后內(nèi)側(cè)入路,。手術(shù)時(shí)患者首先俯臥，切口（圖 2）起自跟腱跟骨止點(diǎn)近端,、內(nèi)側(cè) 1 cm 處,，向近端延伸約 12 cm。切開(kāi)皮下組織顯露跟腱和比目魚(yú)肌遠(yuǎn)側(cè)部分,。注意保護(hù)跟腱腱鞘,，將跟腱牽向外側(cè)。在這個(gè)平面上,，比目魚(yú)肌肌纖維可能會(huì)與跟腱深面附著在一起,，并隨跟腱一同牽開(kāi)。

圖 2. 切口照片及示意繪圖：切口起自跟腱跟骨止點(diǎn)內(nèi) 1 cm,，向近端延長(zhǎng)約 12 cm。切開(kāi)淺筋膜顯露跟腱及比目魚(yú)肌遠(yuǎn)端,，將跟腱牽向外側(cè),，顯露橫行肌間隔

脛后肌牽向內(nèi)側(cè)。鈍性解剖進(jìn)入橫行的肌間隔（圖 2），它是后淺肌間隙的底部,，將后淺與后深肌間隙分開(kāi),。在中線(xiàn)處縱行切開(kāi)肌間隔，顯露 FHL 肌腱及肌腹,。在 FHL 內(nèi)側(cè)緣可見(jiàn)脛神經(jīng)（圖 3）,。擴(kuò)大 FHL 內(nèi)緣和脛神經(jīng)之間的間隙，將 FHL 牽向外側(cè),，顯露整個(gè)脛后的干骺端部分,、后脛腓關(guān)節(jié)、內(nèi)外踝的后側(cè)（圖 3）,。

可以直接將鋼板放置于平臺(tái)或柱的后側(cè)以及更近端的脛骨上（圖 4）,。如果需要同時(shí)復(fù)位并固定腓骨骨折，可將 FHL 牽向內(nèi)側(cè),、腓骨肌牽向外側(cè)來(lái)顯露腓骨（圖 5）,。繼續(xù)沿肌間隙解剖以顯露脛骨后側(cè)骨干和更近側(cè)的后柱（圖 5），此時(shí)通過(guò)的是肌肉間隙而不是神經(jīng)間隙,。

圖 3. FHL 的照片及手繪示意圖：于中線(xiàn)縱行切開(kāi)橫行肌間隔，顯露 FHL,，F(xiàn)HL 的內(nèi)側(cè)可見(jiàn)脛神經(jīng),，于脛神經(jīng)和 FHL 之間進(jìn)入顯露骨折部位

圖 4. 內(nèi)固定的照片及手繪示意圖

圖 5. 顯露腓骨的照片及手繪示意圖：向內(nèi)牽開(kāi) FHL,，向外牽開(kāi)腓骨肌，可以向更近端顯露脛骨骨干部位

直視下復(fù)位移位及短縮的后方骨塊,，目的是重建脛骨后方解剖形態(tài),，更重要的是恢復(fù)正確的長(zhǎng)度。固定后柱可以使用長(zhǎng)的小節(jié)段鎖定 T 型鋼板,，也可以使用 2.7 mm 的重建鋼板,。鋼板應(yīng)足夠長(zhǎng)來(lái)保證近端正常脛骨上螺釘能夠雙皮質(zhì)打入，遠(yuǎn)端螺釘應(yīng)相對(duì)短一些以免騷擾前方骨折的復(fù)位及固定,。固定滿(mǎn)意后,，使用改良 Allgower－Donati 技術(shù)縫合皮膚。

然后患者仰臥采用前方入路,。根據(jù)骨折形態(tài)選擇前內(nèi),、擴(kuò)大前入路或前外入路等。將復(fù)位后的后方骨塊做為依據(jù)從后向前復(fù)位前 Pilon 骨折,。

術(shù)后患者使用石膏制動(dòng),，保持足踝中立,，并抬高患肢。第一周可以行 10 kg 的有限負(fù)重,。3 周后拆線(xiàn),，開(kāi)始被動(dòng)的功能鍛煉。12 周后開(kāi)始完全負(fù)重,。

Stern 博士及其團(tuán)隊(duì)在 2009 年 1 月至 2011 年 1 月間,，對(duì)平均年齡 38.8 歲的 6 名患者實(shí)施手術(shù)治療。早期以外固定架固定,，肢體恢復(fù)長(zhǎng)度力線(xiàn)大體復(fù)位,，Pilon 骨塊未行復(fù)位，腓骨骨折也未予固定,。外固定架平均使用時(shí)間為 13 天,，當(dāng)水腫完全消退、水泡愈合,、出現(xiàn)皺紋征后,，行骨折精確固定（圖 6-8）。

圖 6. Pilon 骨折的正側(cè)位 X 片,。CT 顯示后方關(guān)節(jié)面較大的骨塊移位,，骨折向后柱干骺端延伸，以及 Chaput 骨塊的外側(cè)壓縮

圖 7. 術(shù)中透視所見(jiàn)：采用后入路時(shí)正側(cè)位 X 片,，以及前入路時(shí)的正側(cè)位 X 片

圖 8. 術(shù)后 2 周及 8 個(gè)月后的 X 片

平均隨訪(fǎng)時(shí)間 15.3 個(gè)月，1 人因糖尿病出現(xiàn)后側(cè)切口愈合延遲愈合,。所有患者的脛骨后柱的長(zhǎng)度和軸向,、旋轉(zhuǎn)力線(xiàn)均得以恢復(fù)。AOFAS－AH 平均評(píng)分 81.8 分,。

Stern 博士等尋找一種可以直達(dá) Pilon 骨折中央的切口,，他們發(fā)現(xiàn)跟腱內(nèi)側(cè)的切口符合要求。位于跟腱外側(cè)被稱(chēng)為后外側(cè)的切口,，將直達(dá) FHL 肌腱或肌腹的外 1/3,，這里通常位于脛骨背側(cè)較遠(yuǎn)的部位，可以充分顯露脛骨后外側(cè)及腓骨,，但對(duì)后內(nèi)側(cè)顯露有困難,。

Stern 博士等認(rèn)為將跟腱和 FHL 牽向外側(cè)能得到更好的術(shù)中視野。但與其它后側(cè)入路一樣，后內(nèi)入路也不能提供對(duì)關(guān)節(jié)面的直接顯露,。雖然手術(shù)例數(shù)較少,，但作者們認(rèn)為同時(shí)使用前后入路精確固定整個(gè) Pilon 骨折的效果很滿(mǎn)意，當(dāng)然早期使用跨踝關(guān)節(jié)外固定架固定等待軟組織條件改善是精確固定的基礎(chǔ),。

總結(jié)手術(shù)技巧如下：

1. 患者俯臥時(shí),，在脛前放置足夠大小的墊子以允許踝關(guān)節(jié)可能充分的屈伸活動(dòng)。

2. 注意切口靠近跟腱內(nèi)側(cè)而不是在跟腱中線(xiàn),。跟腱上的切口可能會(huì)引起愈合困難而出現(xiàn)跟腱外露,。

3. 打開(kāi)肌間隙時(shí)需精確操作，避免損傷脛神經(jīng),，脛神經(jīng)走行有時(shí)會(huì)比預(yù)想的更為傾斜,。

4. 如需向近端延長(zhǎng)切口，注意脛神經(jīng)可能更靠中線(xiàn)走行,。

5. 如需顯露腓骨,，F(xiàn)HL 要向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)。