跟痛癥是長(zhǎng)期以來(lái)挑戰(zhàn)骨科醫(yī)生的一種常見(jiàn)疾病，由于足跟周?chē)妥愕妆砻娼馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,，使得人們理解其疼痛的機(jī)制和病因變得極其困難,。常見(jiàn)病因包括力學(xué)改變、脊柱關(guān)節(jié)病或神經(jīng)相關(guān)性疾病,。力學(xué)紊亂引起經(jīng)典的近端跖筋膜炎,、遠(yuǎn)端跖腱膜炎、跖腱膜斷裂和跟骨應(yīng)力性骨折,。風(fēng)濕性疾病會(huì)引起跟骨周?chē)亩喾N疼痛,。此外，足踝部重要神經(jīng)的卡壓所導(dǎo)致的神經(jīng)性改變也會(huì)引起足跟部劇烈疼痛,。

鑒別診斷

近端跖筋膜炎可根據(jù)患者癥狀以及查體發(fā)現(xiàn)做出診斷,。患者常主訴晨起或長(zhǎng)時(shí)間久坐后行走頭幾步疼痛最為明顯,。疼痛起始為間斷劇烈刺痛,，隨著步行發(fā)展為持續(xù)性疼痛?；颊叱Ｖ赶蚋莾?nèi)側(cè)結(jié)節(jié)即內(nèi)側(cè)足縱弓起點(diǎn),。需要通過(guò)Silverskiod試驗(yàn)，判定腓腸肌攣縮是否為病因,。

對(duì)于中年患者,、其他患有單純腓腸肌攣縮以及慢性近端跖筋膜炎的患者，我們行單純的腓腸肌腱膜切斷回縮術(shù),。這個(gè)群體的患者其跖筋膜癥狀占主導(dǎo)地位,，不伴或伴最輕微的神經(jīng)源性癥狀和體征。術(shù)前應(yīng)向患者交待本次手術(shù)的目的是緩解疼痛和改善踝關(guān)節(jié)背身活動(dòng)度,，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)跖屈強(qiáng)度減弱,。

A和B Silverskiod試驗(yàn)，確定跟腱攣縮的原因。A伸膝,、距下關(guān)節(jié)中立位時(shí)背伸踝關(guān)節(jié),，檢查活動(dòng)度；B屈膝位時(shí),，若踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)增加,，則考慮腓腸肌-比目魚(yú)肌復(fù)合體中的腓腸肌部分?jǐn)伩s。

手術(shù)過(guò)程：患者取俯臥位,，辨認(rèn)標(biāo)記腓骨頭最近端和外踝最遠(yuǎn)端,，典型的腓腸肌肌腹-肌腱連接處位于腓骨長(zhǎng)度一半的位置。找到近端腓骨頭和遠(yuǎn)端腓骨尖連線的中點(diǎn)并用無(wú)菌膠帶標(biāo)記,。使用無(wú)菌膠帶輔助劃一條水平線,，從外側(cè)中點(diǎn)至小腿后方更內(nèi)側(cè)的位置。當(dāng)觸診腓腸肌-比目魚(yú)復(fù)合體內(nèi)側(cè)面時(shí),，劃一條垂直線向上向下各超過(guò)之前所劃的水平線2cm,。這一切口位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的肌腹肌腱連接處上方，常在小腿肚中點(diǎn)外側(cè)約兩橫指,。行皮膚切口,，并剖開(kāi)第一腱膜層，可用手指輕輕分離即可,，須注意識(shí)別和保護(hù)在切口淺表脂肪下的小隱靜脈分支,，有時(shí)需結(jié)扎這些小靜脈。一旦找到腓腸肌腱膜層,，即用手術(shù)刀行小縱向切口,；然后用剪刀將腱膜層向近端和遠(yuǎn)端剪開(kāi)約2cm，用手指鈍性分離肌肉的最內(nèi)側(cè)從而找到腓腸肌和比目魚(yú)肌的分界處,。用彎鉗固定腓腸肌肌腱內(nèi)側(cè)緣,，放入拉鉤，辨認(rèn)腓腸神經(jīng)并確保腓腸神經(jīng)和下方肌腱游離且在淺層拉鉤的保護(hù)下,，用組織剪切斷腓腸肌腱膜,，使其回縮。背伸踝關(guān)節(jié),，可見(jiàn)腱膜斷端至少延長(zhǎng)2cm,。

術(shù)后佩戴背伸夜間支具固定及拉伸訓(xùn)練，可部分負(fù)重,，4周后,，告知患者做雙足提踵訓(xùn)練；8周后開(kāi)始完全負(fù)重訓(xùn)練,，12周后正?；顒?dòng)。

圖示：切口內(nèi)上角顯示腓腸肌內(nèi)側(cè)肌腱

圖示：小腿后面觀顯示腓腸肌腱膜切斷回縮術(shù)的皮膚切口

也可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行腓腸肌腱膜松解,，步驟如下：

第一步,，仰臥位將足置于手術(shù)臺(tái)邊緣。

第二步,，定位好切口后,，用止血鉗從內(nèi)側(cè)擴(kuò)張小腿筋膜。

第三步,，術(shù)者頂住患足使其背伸位,，用帶芯穿刺套管插入。

第四步,，將直徑4mm的30°鏡頭從內(nèi)側(cè)置入,。

第五步，鏡頭通過(guò)套管插入小腿筋膜背側(cè),。

第六步,，將刨削刀頭置入腓腸肌腱膜和小腿筋膜之間。

第七步,，用逆行切割刀橫向切開(kāi)腓腸肌腱膜,。

第八步，腓腸肌腱膜松解后,，可見(jiàn)比目魚(yú)肌肌腹顯露出來(lái),。

如圖所示，A術(shù)前患足背伸5°,，B術(shù)后患足背伸改善至15°