背景資料 后外側(cè)脛骨平臺的入路選擇一直是近年來的臨床難點(diǎn)和討論熱點(diǎn),，所有入路中最經(jīng)典的無疑就是Carlson入路,。該入路在首次提出時,，是為脛骨平臺后側(cè)“雙髁”骨折（后內(nèi) 后外）的顯露而設(shè)計的，由后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩個S形的入路組成,，本文將重點(diǎn)聚焦后外側(cè)的入路部分,。
在過去的一段時期里,，后外側(cè)脛骨平臺骨折在許多醫(yī)生的印象中,，是一個可以被弱化處理的骨折類型，因此就出現(xiàn)了一批因?yàn)樵缙谔幚聿划?dāng),，在后期因?yàn)樾凶卟环€(wěn)或不能走有坡度的路而需要再次手術(shù)的患者,。 ▲ 圖2 后外側(cè)脛骨平臺骨折往往在X線上難以判斷，全長片上也不一定表現(xiàn)出外翻,。在CT斷層中方可確診 隨著大家對脛骨平臺骨折柱理念的認(rèn)可和接受,，尤其是對屈膝型損傷認(rèn)識水平的提高，特別是對后外象限的,、明顯移位的劈裂骨折或劈裂 塌陷骨折的重視,，這樣的因早期處理不當(dāng)而后期需要再手術(shù)的患者越來越少了。為進(jìn)一步提高此型骨折的復(fù)位質(zhì)量和固定強(qiáng)度,，后外側(cè)Carlson入路作為顯露后外側(cè)脛骨平臺骨折的經(jīng)典入路,，也自然受到了越來越多的關(guān)注。 該入路盡管不是常規(guī)的膝關(guān)節(jié)手術(shù)入路,，但仍有較多的臨床醫(yī)生在使用,，許多同道希望能夠熟練掌握此手術(shù)入路，增添一項靈活應(yīng)對脛骨平臺后外側(cè)骨折的臨床選擇,。本文將結(jié)合Carlson醫(yī)生在原著中的描述和筆者對于Carlson入路的個人理解和臨床實(shí)踐,，與諸位同道們一起來共同探討Carlson入路的操作細(xì)節(jié)和手術(shù)技巧，以期在今后的臨床工作中能有所受益,。 手術(shù)步驟——Carlson的后外側(cè)入路 1. 在膝關(guān)節(jié)的后外側(cè),，沿著股二頭肌的走行，作S形切口線（見上圖1）,。 入路的走行并非一定要是S形,，也可應(yīng)用直切口或者L形切口。 ▲ 圖3 后外側(cè)入路并非一定是S形 2. 在股二頭肌的深面找到腓總神經(jīng)（圖4）,，適當(dāng)顯露,，并予以保護(hù)。 沿股二頭肌的后緣和腓骨頭的后緣切開筋膜,，顯露和保護(hù)腓總神經(jīng)該入路最關(guān)鍵的步驟,！ ▲ 圖4 保護(hù)腓總神經(jīng) 3. 在切口內(nèi)通過術(shù)者手指的觸摸，可以明確腓骨頭的位置，再通過腓骨頭與脛骨平臺的相互關(guān)系來明確術(shù)中的重要解剖結(jié)構(gòu),。 在實(shí)施Carlson后外側(cè)入路時,，實(shí)際手術(shù)時所顯露的范圍，遠(yuǎn)較解剖圖譜所示的范圍要小,，也比在新鮮尸體上操作時顯露的范圍要小,，若是小腿肌肉發(fā)達(dá)的年輕人，則范圍更小且位置較深,，這也是相當(dāng)一部分臨床醫(yī)生不喜歡該入路的原因之一,。 4. 向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌的外側(cè)頭，向外側(cè)牽開股二頭肌和腓總神經(jīng),，暴露下方的比目魚肌（圖5）,。 術(shù)野較為狹窄時，注意：向外側(cè)牽開股二頭肌和腓總神經(jīng)切不可用力過大,，以免損傷該神經(jīng),，腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間的手術(shù)間隙此時清晰可見。接下來的膝下外側(cè)動脈(inferior lateral genicular artery)就在附近等著我們,，大多數(shù)病人都會遇到,。 ▲ 圖5 腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間手術(shù)間隙此時清晰可見 5. 從腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌間隙進(jìn)入時，一般會在腓骨頭尖的水平遇見膝下外側(cè)動脈（圖6）,。 對于膝下外側(cè)動脈,，遇見之，則扎之（圖7）,。
▲ 圖7 結(jié)扎膝下外側(cè)動脈 6. 腘肌腱通常會直接擋在關(guān)節(jié)間隙（圖8）,，將其向近端的牽拉，通?？梢酝瓿蓪钦蹍^(qū)的顯露（圖9）,，如果這樣還不能清楚顯露后外側(cè)區(qū)域的關(guān)節(jié)面時，Carlson的原文中建議切斷腘肌腱,，關(guān)閉切口時再修復(fù)。 此時手術(shù)窗已經(jīng)初步暴露,，關(guān)于切斷腘肌腱的問題,，相信很多同道們都會心存疑慮，后文會有專門的討論,。 ▲ 圖8 血管鉗示腘肌腱阻擋（圖片右側(cè)為外側(cè)） ▲ 圖9 向內(nèi)上方牽拉腘肌腱,，此時整個的手術(shù)窗如圖，可見術(shù)野范圍在遠(yuǎn)端會受到脛前動脈的限制,，因此鋼板無法放得太長 7. 標(biāo)記并牽拉外側(cè)半月板后緣,，從而暴露脛骨平臺的后側(cè)緣 經(jīng)典的Carlson入路提示我們：即便在牽拉半月板后,，仍然很難像前外側(cè)入路那樣對關(guān)節(jié)面進(jìn)行整體的判斷和直視下的操作，因此,，如果關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎,，勢必要結(jié)合外側(cè)手術(shù)窗來進(jìn)行輔助復(fù)位，在術(shù)前計劃時必須對這種情況有所預(yù)判,，在術(shù)中選擇經(jīng)后外側(cè)入路的腓骨頸截骨,，或者術(shù)前計劃時直接采用Frosch入路。 8. 在腓骨無骨折的情況下,，可優(yōu)先復(fù)位上脛腓聯(lián)合的關(guān)節(jié)面骨塊,，這樣可以為后續(xù)的復(fù)位提供參照點(diǎn)。 9. 復(fù)位后外側(cè)脛骨平臺骨塊后,，予以植骨支撐,，多數(shù)情況下會選用T型鋼板進(jìn)行支撐（Buttress）固定，貼近關(guān)節(jié)面打入軟骨下螺釘（Subchondral Screws）來維持關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位,，還可利用克氏針來臨時固定或作為額外的最終固定,，隨后將外側(cè)半月板的標(biāo)記縫線縫扎在內(nèi)固定物上，前后向固定螺釘不要穿透脛骨的前方骨皮質(zhì),，否則會引起明顯的術(shù)后疼痛,。 T型鋼板雖然可以把持住更多的關(guān)節(jié)面骨塊，但此鋼板的主要功能仍然是完成對后外側(cè)皮質(zhì)的支撐（Buttress）,。更多的情況是,，應(yīng)用前外側(cè)解剖鎖定鋼板的排釘對后外側(cè)關(guān)節(jié)面的骨塊進(jìn)行固定，而此時后外側(cè)T型鋼板的近排螺孔也可以不置入螺釘,。 相關(guān)問題討論 問題1：是否需要切斷腘肌腱,？ 當(dāng)向內(nèi)近側(cè)牽拉腘肌腱仍然無法得到充分暴露時，Carlson原文推薦切斷腘肌腱,，術(shù)畢再縫回,。針對這樣的操作，我們KTSG也做了相關(guān)的新鮮尸體研究,。我們的研究發(fā)現(xiàn)：腘腓韌帶好似晾曬衣服一樣懸掛在腘肌腱上,，術(shù)中無需切斷腘肌腱，而僅切斷“腘腓韌帶”以獲得腘肌腱向內(nèi)近側(cè)更大的游離度,，就可以達(dá)到與切斷腘肌腱相似的術(shù)中顯露,。 ▲ 圖10 腘肌腱與腘腓韌帶毗鄰，前者更為強(qiáng)健,，對后外側(cè)的穩(wěn)定性的維持作用更強(qiáng) 但新的問題出現(xiàn)了,，切斷腘腓韌帶是否會影響后外側(cè)的穩(wěn)定性呢？為了回答這個問題，我們與徐青鐳教授通過施加標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力的（借助Telos標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力儀）尸體實(shí)驗(yàn),，發(fā)現(xiàn)切斷腘腓韌帶后不會對膝關(guān)節(jié)冠狀面和矢狀面的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響（圖11）,。
▲ 圖11 透視圖左側(cè)方塊為telos施壓部分組件，冠狀位和矢狀位的數(shù)據(jù)與術(shù)前一致,，但外旋角度在術(shù)后出現(xiàn)一些增大 但可能會對膝關(guān)節(jié)軸位的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性產(chǎn)生些許影響,，在術(shù)前和術(shù)后屈膝30°位撥盤試驗(yàn)中，脛骨相對于股骨的外旋角度有一定的增加,。但考慮到臨床患者的軟組織有愈合能力,，能否后期消除這樣的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，尚需進(jìn)一步的觀察,。
▲ 圖12 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力下,，脛骨相對于股骨的外旋角度增加 問題2：有哪些術(shù)中訣竅可以增加后外側(cè)的顯露？ 1. 建議在屈膝10°-15°位下進(jìn)行手術(shù)顯露,，而在全伸膝位下進(jìn)行骨折復(fù)位,，則手術(shù)操作更為有效。 2. 脛前動脈的分支會影響手術(shù)入路向遠(yuǎn)側(cè)的延伸,，但到底是不是難以逾越的障礙呢,？當(dāng)你具有顯微外科的手術(shù)技術(shù)時，這一障礙是可以逾越的,。術(shù)中處理的要點(diǎn),，更多的是防止伴行靜脈的損傷和出血。
▲ 圖13 精良的手術(shù)分離操作可放置更長的鋼板而避免損傷脛前動脈分支 3. 在前文中已經(jīng)提及,，若需要增加Carlson后外側(cè)入路的手術(shù)顯露時,，還可以實(shí)施腓骨頸截骨，但需注意保護(hù)腓總神經(jīng),，此乃非常規(guī)操作,。
▲圖14 通過腓骨頸截骨來增加暴露（圖片來自Wiesel骨科學(xué)） 問題3：若患者堅決要求取出內(nèi)固定，則二次手術(shù)時,，沿原手術(shù)入路去除內(nèi)固定物將會很困難,，何解？ 術(shù)前充分告知患者：可能存在的手術(shù)風(fēng)險和所面臨的取出困難,，盡可能勸說患者放棄取出內(nèi)固定,。若患者仍然堅決要求去除內(nèi)固定時，退而求其次的方法是,，原切口切開,，并做適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口延長，選擇經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭的內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入,，注意保護(hù)好主要的血管神經(jīng)，相當(dāng)于從后正中入路去完成內(nèi)固定的取出。 典型病例
市面上并沒有專門為后外側(cè)骨折而設(shè)計的鋼板，需要我們?nèi)ラ_發(fā)和設(shè)計新型的貼附性較好的鋼板,。
對于上述這樣孤立型的,、劈裂 塌陷的后外側(cè)平臺骨折，我們可以運(yùn)用Calson入路去直接顯露骨折,，選擇盡可能貼服的鋼板去固定骨折,，可堪稱完美。
結(jié)語 Carlson后外側(cè)入路在處理孤立的后外側(cè)脛骨平臺骨折時,，尤其是處理后外側(cè)壁破裂和明顯移位的骨折則更具優(yōu)勢,。但該入路在面對累及內(nèi)側(cè)的復(fù)雜平臺骨折以及外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面受累范圍較廣的骨折類型時，會顯得力不從心,。Carlson入路作為一種經(jīng)典的后外側(cè)直接入路,，其手術(shù)窗的展示在手術(shù)入路的演變史中占有一定的歷史地位，且對后續(xù)的手術(shù)入路的發(fā)展都有很大的啟示,。掌握Carlson入路,，有助于全面了解脛骨平臺的相關(guān)手術(shù)入路，達(dá)到觸類旁通的思考境界,，全面,、合理地應(yīng)對復(fù)雜骨折，真正實(shí)現(xiàn)整體性治療與個體化治療的完美統(tǒng)一,。 附錄
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