病史回顧患者男性,，75歲,，主因“胸痛2小時(shí)”入院。 患者2小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛,，性質(zhì)為悶痛,，無放散痛，無大汗,，無氣短,，偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱寒戰(zhàn),，急打120來診,，心電圖提示II、III,、aVFST抬高約0.2-0.3mv,，考慮急性心梗收入院。 圖1 入院心電圖 既往史：高血壓病10年,，最高達(dá)160/100mmHg,，發(fā)現(xiàn)肺癌2年，行化療后,，無食物及藥物過敏史,。個(gè)人史：已戒煙，否認(rèn)飲酒,。 查體：T36.5℃,，Bp:130/90mmHg,血氧98%，眼結(jié)膜無蒼白,，口唇無發(fā)紺,，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗,，未聞及干濕性啰音,，心率95次/分，律齊,，腹軟,，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張,，肝腎區(qū)無叩痛,，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫,。 輔助檢查：血常規(guī),、血凝五項(xiàng)、腎功,、離子,、血糖、肝功,、心肌酶,、肌鈣蛋白均正常。
診治經(jīng)過患者入院后根據(jù)患者癥狀有胸痛，并且心電圖有顯著的ST抬高,，首先想到的是急性下壁ST段抬高型心梗,，同時(shí)也會(huì)與肺癌、肺栓塞相鑒別,。 患者肺癌已兩年,，突發(fā)胸痛者少見，并且心電圖無法解釋,?；颊咭矡o氣短，無低氧血癥,，肺栓塞也不成立,。 所以，最終首先考慮急性心梗,，患者發(fā)病2小時(shí),，給予阿司匹林及波立維首次負(fù)荷量，與患者家屬商議進(jìn)一步溶栓或急診PCI治療,，最終患者家屬經(jīng)商量決定均拒絕,，選擇藥物保守治療。 這個(gè)決定最終救了患者也救了我們,，想想真是慶幸這樣的決定,！因?yàn)榻?jīng)化驗(yàn)后患者反復(fù)肌鈣蛋白及心肌酶均是陰性，復(fù)查心電圖ST段始終無回落,。這時(shí)候我們覺得不對勁了,，是不是肺部或者心臟有什么其他問題？ 好在患者家屬拒絕PCI給了我們這個(gè)緩沖期,，我們對患者行了肺部CT和心臟彩超檢查，結(jié)果心臟彩超提示“心包積液,，左室收縮,、舒張功能均正常”,。 原來是心包積液在作怪,！ 突然想到患者心電圖改變原來是弓背向下的抬高，考慮與心包積液有關(guān),，這個(gè)貌似心梗的心電圖差點(diǎn)讓我們陷入漩渦,，真是如芒在背，不禁后怕呀。 一點(diǎn)體會(huì)臨床真的是越久越覺得兇險(xiǎn),，我們每做出的一個(gè)診斷都存在著可能被推翻的結(jié)果,。 如果該例患者在初始入院時(shí)選擇了溶栓，隨后出現(xiàn)大咯血,，我們又該如何解釋,？想想都覺得可怕，可能患者生命和職業(yè)生涯就栽在一個(gè)沒有認(rèn)清的心電圖上,。 臨床上,，我們看到急性下壁心梗很常見，但有時(shí)缺忽略了心包炎的心電圖改變,，兩者在心電圖上有時(shí)很難區(qū)分,。尤其時(shí)胸痛患者來診時(shí)，首先還是會(huì)想到急性心梗,，心包炎還是比較少見的,。但有時(shí)比較少見的病有可能就被我們碰到，還給我們挖了一個(gè)陷阱讓你很自然的跳進(jìn)去,，結(jié)果跳進(jìn)去才知道真相是什么,。 急性ST段抬高型心梗一般是弓背向上抬高，而心包炎是弓背向下的抬高,，抬高的ST段可持續(xù)數(shù)日回到等電位線,。 圖2 STEMI的典型演變過程 在心包炎早期，T波形態(tài)多為直立,，當(dāng)ST段恢復(fù)到等電位線時(shí),，T波逐漸變?yōu)榈推健⒌怪?，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,，T波逐漸恢復(fù)正常。 圖3 急性心包炎心電圖多呈ST段凹面抬高 該例患者雖然沒有典型的心包炎表現(xiàn),，但患者確實(shí)存在心包積液,，同時(shí)存在中央型肺癌。腫瘤可能是心包炎的病因之一,，緩慢發(fā)展的腫瘤性心包炎疼痛癥狀可能不明顯,，有時(shí)與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽,、深呼吸,、變化體位而加重，所以臨床上很可能與心?；煜?。 行醫(yī),，往往是“如臨深淵、如履薄冰”,。知識的學(xué)習(xí)要全面而認(rèn)真,，不能只知其一，不知其二,，要學(xué)精,，基礎(chǔ)要扎實(shí)，思維要發(fā)散,，熟悉心電圖,，詳細(xì)詢問病史，結(jié)合癥狀體征,，做出正確的臨床診斷,，讓誤診遠(yuǎn)離我們，也讓患者得到正確的診斷及治療,。 作者 張銳 編輯 woodyemily 轉(zhuǎn)載授權(quán)及投稿請聯(lián)系 [email protected] |
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