88歲老年女性，因上腹部壓榨痛,、惡心并伴頭暈4小時由家人送至急診,。既往有糖尿病,、高血壓病史，服用二甲雙胍和賴諾普利,，血糖血壓均控制良好,?；颊咂饺摘氉跃幼?，生活起居能自理,。近期沒有住院治療的紀錄?；颊叻磸驮V消化不良,，并認為需要處理胃腸道不適。

查體發(fā)現(xiàn)：患者有出汗,，稍有焦躁,，雙上肢血壓100/78 mmHg，心律規(guī)整,，105次/分,，呼吸20次/分，體重120磅,，鼻導管給氧,、氧濃度4升/分的條件下測得其氧飽和度為94%，頸靜脈擴張至8cm,，頸動脈搏動清晰,，雙肺底可聞及濕啰音，心尖搏動沒有偏移,，可聞及S4,，外周血管搏動對稱。

實驗室檢查：血常規(guī)未見明顯異常,，電解質(zhì)正常,，尿素氮肌酐均在正常參考值范圍之內(nèi)，血糖105mg/dl,，肌鈣蛋白0.28 ng/ml.

心電圖如下：

以下哪一項診斷正確？

A急性消化功能障礙

B糖尿病胃輕癱

C急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)

D急性心包炎

E主動脈夾層

美國心臟病學學會網(wǎng)站投票結(jié)果

正確答案：C  急性ST段抬高心肌梗死

答案解讀：

選項A不正確,，盡管病人表述有胃腸道功能障礙及消化道不適的癥狀如上腹部壓痛,、惡心等，即便該患者無胸痛,，但是上述癥狀也常常發(fā)生在心肌梗死的早期,。此外，該患者既往并無胃腸疾病,，因此也不支持A選項,。

選項B不正確,，患者雖然有糖尿病病史，但血糖控制良好,，沒有2型糖尿病的并發(fā)癥,，且患者無任何胃輕癱的前期癥狀。

選項C是正確的,，老年患者,，尤其是老年女性患者發(fā)生冠脈缺血或閉塞時常常不出現(xiàn)胸痛癥狀，其心肌梗死在臨床常表現(xiàn)為胃腸道癥狀,。心電圖有特征性改變,，表現(xiàn)為梗死部位的ST段抬高，尤其是V2-6導聯(lián)的ST段抬高,。

選項D不正確,，因為患者沒有急性心包炎的典型胸痛癥狀，呼吸時癥狀不加重,，前傾位胸痛不能減輕,，患者也無任何急性心包炎的前驅(qū)癥狀。心電圖顯示局限性ST段抬高為急性心肌缺血征象,，而非急性心包炎心包積液的廣泛ST段抬高的特征性表現(xiàn),。此外患者亦無心包炎的PR段偏移的表現(xiàn)。

答案E不正確,，典型的主動脈夾層即便是高齡患者也表現(xiàn)為突發(fā)的嚴重疼痛,，癥狀典型者表現(xiàn)為背痛，也可以表現(xiàn)為胸前區(qū)以及前臂痛,。查體外周血管搏動正常而且雙上肢血壓對稱,，都不支持主動脈夾層。

該患者采取以下哪項治療措施最為合適,？

A冠脈溶栓術(shù)

B急診PCI并支架置入術(shù)

C急診PCI并球囊擴張術(shù)

D延遲PCI直至血流動力學穩(wěn)定后實行

E指南建議的藥物治療

美國心臟病學學會網(wǎng)站投票結(jié)果

正確答案：B 急診PCI并支架置入術(shù)

經(jīng)與患者家屬及患者本人討論了介入治療的風險與獲益后,，同意施行冠狀動脈造影及必要的血運重建并置入支架術(shù)。

給患者使用阿司匹林,、氯吡格雷以及肝素并緊急轉(zhuǎn)運至導管室,。考慮到靜脈使用β受體阻滯藥可能會增加休克的風險,，因此延遲使用,。常規(guī)應(yīng)用了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和高強度他汀類藥物。

冠脈造影顯示左前降支近段完全閉塞,，見圖2.

圖2 PCI術(shù)前的冠脈造影結(jié)果

心導管檢查發(fā)現(xiàn)大塊血栓負荷且存在慢血流,，于左前降支置入金屬裸支架一枚。右冠中段雖然有75%的狹窄病變,，但為了減少并發(fā)癥,，本次手術(shù)期間未做處置,。患者手術(shù)后血壓140/90mmHg,，術(shù)后轉(zhuǎn)至CCU病房,。如圖3所示，介入治療前后的冠脈造影變化,。

圖3  PCI術(shù)前與術(shù)后的冠脈造影,，左圖示左前降支近端大量血栓負荷，TIMI血流1級,，右圖示支架置入后閉塞的左前降支血運恢復,，血管充分顯影。

答案解讀：

選項A不正確,，該患者PCI優(yōu)于溶栓治療,，因為降低了出血性卒中的風險。此外,，75歲以上的老年患者溶栓治療會增加心臟破裂的風險,。

選項B正確，該患者PCI優(yōu)于溶栓治療,，至少到80歲年齡患者,，PCI減少30天內(nèi)的死亡率，尤其是前壁心肌梗死的患者PCI的獲益更多,。急診PCI支架置入術(shù)的獲益是減少缺血性事件的復發(fā),，減少后續(xù)的靶血管施行血運重建的必要性。

選項C不正確,，因為PCI雖然能讓病人獲益,，但支架置入術(shù)的近期與遠期療效均優(yōu)于球囊擴張術(shù)。急性ST段抬高心肌梗死強調(diào)應(yīng)用雙重抗血小板藥物的時限通常為一年,，而球囊擴張術(shù)后需要應(yīng)用雙重抗血小板的時間小于支架置入術(shù)的要求,，這也不符合此案例。

選項D不正確,，“時間就是心肌”,，任何年齡段的急性ST段抬高心肌梗死患者均應(yīng)進行緊急的血管成形術(shù)，其最佳的處理時間是到達急診室后的60-90分鐘內(nèi)完成,。

選項E不正確,，因為該患者是一個有獨立生活自理能力的老年患者，無特殊的PCI禁忌癥,。單純的藥物治療只適合于那些預(yù)期壽命短，有復雜多疾病合并癥,，而且評估PCI以及后續(xù)治療不合適的患者,。

來源：ACC官方網(wǎng)站

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