本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2015年第7期

復(fù)雜脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅴ、Ⅵ型）是膝關(guān)節(jié)常見的高能量損傷,，通常需行手術(shù)治療,。目前多推薦經(jīng)后內(nèi)側(cè)和前外側(cè)的聯(lián)合入路復(fù)位并固定移位的內(nèi),、外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊,。近年來，有研究^[1]發(fā)現(xiàn)部分復(fù)雜脛骨平臺骨折合并后外側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷骨折發(fā)生率約為50％,，采用何種入路復(fù)位并固定此類骨折目前尚存在爭議,。2010年7月至2012年9月我們采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路復(fù)位、后外側(cè)支撐鋼板聯(lián)合前外側(cè)鎖定鋼板固定的方法治療19例后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者,，獲得滿意的療效,，報告如下。

一,、一般資料

本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)：成人閉合性脛骨平臺骨折累及內(nèi),、外側(cè)髁，同時伴有后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷以及后外側(cè)皮質(zhì)劈裂骨折,；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：開放或病理性骨折,，同時合并腓總神經(jīng)或（和）腘動脈損傷。

本組19例,，男11例,，女8例；平均年齡49.5歲（30~65歲）,；左側(cè)13例,，右側(cè)6例。術(shù)前19例患者均完成膝關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位X線片和3D-CT檢查,。脛骨平臺骨折根據(jù)Schatzker分型：Ⅴ型14例,，Ⅵ型5例，均確認(rèn)伴有后外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面塌陷骨折,。合并傷：同側(cè)腓骨頭骨折5例,，對側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，同側(cè)鎖骨骨折1例,，腦外傷1例,。所有患者術(shù)前均予跟骨牽引,。受傷至手術(shù)時間平均為6.9 d（2~13 d）。

二,、手術(shù)方法

區(qū)域性神經(jīng)阻滯或氣管插管全身麻醉,，患者仰臥，健側(cè)臀下墊枕,，使患肢外旋約30°,。患側(cè)大腿根部綁止血帶,。小腿中段以下無菌敷料包裹,。

首先，復(fù)位并固定后內(nèi)側(cè)骨折,。切口始于腘橫紋近端1.5 cm腘窩中線,，先向內(nèi)下止于脛骨內(nèi)側(cè)緣后面，距離脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面6~8 cm,，根據(jù)后內(nèi)側(cè)骨折線的位置適當(dāng)延伸,。切開皮膚和皮下組織，屈曲膝關(guān)節(jié)約45°,，大腿下段后側(cè)墊枕,，游離'鵝足'上下緣，向后牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,，剝離腘肌,，顯露脛骨近端后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨折線。復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折塊,，檢查關(guān)節(jié)面平整后克氏針臨時固定,，后內(nèi)側(cè)安置3.5 mm重建鋼板(DePuy Synthes，美國)或干骺端鋼板(DePuy Synthes,，美國/瑞士)固定,，骨折線遠(yuǎn)端安放3枚螺釘，近端至少2枚螺釘,。影像增強(qiáng)儀檢查確認(rèn)骨折解剖復(fù)位,，螺釘長度適當(dāng)。

取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路,，起自髕骨中段外側(cè)緣1.5 cm,。止于脛骨結(jié)界最高點(diǎn)水平的脛骨前緣外側(cè)1.5 cm，切開皮膚和皮下組織,，自脛骨近端銳性剝離闊筋膜,，顯露脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，檢查骨折移位情況,，脛骨髁前外側(cè)開窗,，復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面骨折塊,，直至直視下確認(rèn)后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位，經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口將移位的后側(cè)骨折塊向前推頂,，至后側(cè)骨面平整,，克氏針臨時固定關(guān)節(jié)面骨塊。將5~6孔重建鋼板(DePuy Syn-thes,，美國)塑形后置于脛骨近端后外側(cè),，鋼板近端位于腓骨頭內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)面平行，遠(yuǎn)端位于脛骨后側(cè)并緊貼后內(nèi)側(cè)鋼板,，鋼板近端適當(dāng)向前側(cè)彎曲,，點(diǎn)狀復(fù)位前臨時固定，影像增強(qiáng)儀檢查確認(rèn)鋼板位置滿意后,，鋼板遠(yuǎn)端安放2~3枚螺釘,，鋼板近端不安放螺釘。

經(jīng)前外側(cè)切口檢查外側(cè)關(guān)節(jié)面,，確認(rèn)復(fù)位滿意并無移位,，脛骨近端外側(cè)空腔用人工骨或自體髂骨植骨（本組11例患者采用自體髂骨植骨,，8例采用人工骨植骨）,。置入脛骨近端外側(cè)鋼板，安放螺釘固定,。檢查膝關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陰性,，屈膝30°位外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陰性。影像增強(qiáng)儀檢查內(nèi),、外側(cè)關(guān)節(jié)面平整,，脛骨近端與股骨遠(yuǎn)端寬度匹配，螺釘長度適當(dāng),，后內(nèi)外側(cè)切口內(nèi)放置負(fù)壓引流,，逐層關(guān)閉切口。

三,、術(shù)后處理及療效評價

術(shù)后無需制動,，切口疼痛緩解后進(jìn)行主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后48 h拔出引流管,。術(shù)后6周內(nèi)患肢不負(fù)重活動,。術(shù)后12周內(nèi)視骨折愈合情況進(jìn)行部分負(fù)重活動。術(shù)后6個月進(jìn)行完全負(fù)重活動,。

術(shù)后3個月內(nèi)每個月復(fù)查1次,，之后每2個月復(fù)查1次，1年后每半年復(fù)查1次,。記錄切口愈合情況,、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度,。膝關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位X線片，檢查骨折愈合情況,。

記錄手術(shù)時間,、術(shù)中失血量、切口愈合情況,、骨折愈合時間,，術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度。前后位和側(cè)位X線片檢查術(shù)后即刻和術(shù)后1年脛骨平臺內(nèi)翻角（tibial plateau angle,，TPA）和后傾角（posterior slope angle,，PA）?；斡系臉?biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)面有臺階≥2 mm以上,，或者TPA≥95°或≤80°，或者PA≥15°或≤－5°^[2],。末次隨訪時采用美國特種醫(yī)院評分系統(tǒng)（Hospital for Special Surgery,，HSS）評定膝關(guān)節(jié)功能。

四,、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,，術(shù)后即刻與術(shù)后1年的TPA及PA采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<>

19例患者的平均手術(shù)時間為164.7 min（120~280 min）,，術(shù)中平均失血量為280. 5 mL（100~600 mL）,。所有患者術(shù)后平均隨訪17.8個月（12~30個月）。骨折均一期愈合,，愈合時間平均為15.2周（12~18周),。

術(shù)后即刻和術(shù)后1年的X線片示TPA平均為87.2°±1.0°（85.0°~89.2°）、87.1°±1.1°（85.0°~89.2°）,；PA平均為7.0°±1.1°（5.4°~9.0°）,、7.0°±1.0°（5.4°~9.1°），術(shù)后即刻與術(shù)后1年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t_TPA＝0.000, P_TPA＝1.000,；t_PA＝－1.830,P_PA＝0.084）,。術(shù)后1年外側(cè)脛骨平臺塌陷≥2 mm者2例，其中塌陷2 mm者1例,，3 mm者1例,。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)伸屈活動度平均為128.7°（0~135°）；平均HSS評分為92.6分（88~97分）,。無一例患者發(fā)生切口感染,、骨不連及內(nèi)固定失敗。典型病例圖片見圖1,。

累及后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)雜脛骨平臺骨折的主要受傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)受到外翻暴力^[3],。目前脛骨平臺骨折最常用的分型是Schatzker分型,，但其依據(jù)僅僅為膝關(guān)節(jié)的正位X線片^[4]，常常容易忽略后外側(cè)脛骨平臺骨折塊,，而且Schatzker分型并未涉及后外側(cè)脛骨平臺骨折,。CT平掃及三維重建可從矢狀面及水平面很好地了解后外側(cè)脛骨平臺骨折的形態(tài)學(xué)特征^[5,6]。近年來,，后外側(cè)脛骨平臺骨折逐漸為人們所重視,，而針對后外側(cè)脛骨平臺的手術(shù)入路及內(nèi)固定方式也有幾種不同選擇。

目前,，雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折已成為共識,，其主要特點(diǎn)是可以充分暴露骨折部位，并可更容易地放置內(nèi)固定物,，且與微創(chuàng)技術(shù)相比,，其感染率更低^{[7,8,9,10,11]}。因此,，本研究我們選擇后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療累及后外側(cè)的復(fù)雜脛骨平臺骨折,。

大部分脛骨平臺骨折涉及外側(cè)脛骨平臺，因此前外側(cè)入路是治療外側(cè)及后外側(cè)脛骨平臺骨折最常用且最傳統(tǒng)的手術(shù)入路,。前外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)是軟組織剝離較少,，且不會傷及腓總神經(jīng)、不需要利用腓骨頭截骨術(shù)暴露骨折關(guān)節(jié)面,。前外側(cè)入路主要適用于外側(cè)劈裂-塌陷型（SchatzkerⅡ型）和雙髁脛骨平臺骨折（Schatzker Ⅵ,、Ⅴ型）^[12],。Sassoon等^[13]采用腓骨干移植經(jīng)前外側(cè)入路治療11例塌陷型后外側(cè)脛骨平臺骨折患者,，其特點(diǎn)是經(jīng)前外側(cè)開骨窗，利用移植的腓骨干撬撥關(guān)節(jié)面,，并作為內(nèi)植骨,，然后利用排釘技術(shù)固定移植物。隨訪發(fā)現(xiàn)3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,，其中1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,，1例出現(xiàn)后外側(cè)關(guān)節(jié)繼發(fā)性塌陷（3 mm），外翻畸形,；還有1例出現(xiàn)嚴(yán)重的感染,，術(shù)后6個月骨折愈合后再次手術(shù)移除內(nèi)固定物及腓骨干移植物，最終此例患者出現(xiàn)了關(guān)節(jié)面塌陷（6 mm）及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,。另外8例患者均達(dá)到滿意的治療效果,。但該手術(shù)入路治療后外側(cè)脛骨平臺存在較大的問題，即骨折端暴露不充分,，不能直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位,，以及術(shù)后存在較多并發(fā)癥,，其中繼發(fā)性關(guān)節(jié)面塌陷最多見^[14]。后外側(cè)平臺骨折大部分為塌陷型骨折,，后外側(cè)平臺平均塌陷的高度為31.2 mm（10.8~63.9 mm）,，后外側(cè)角骨折塊面積約占整個外側(cè)平臺的1/3^[15]。前外側(cè)入路只能復(fù)位輕度塌陷的后外側(cè)平臺骨折塊,，如果后外側(cè)平臺在屈膝損傷時出現(xiàn)明顯的劈裂及塌陷,，后柱的外側(cè)壁破裂，則前外側(cè)入路不能很好地復(fù)位后外側(cè)平臺骨折塊,。本研究我們采用前外側(cè)入路開窗頂起關(guān)節(jié)面,，而從后內(nèi)側(cè)入路直視下復(fù)位并抬高后外側(cè)平臺的皮質(zhì)骨，這樣能更好地恢復(fù)后外側(cè)脛骨平臺的高度,。

此外,，僅僅通過前外側(cè)鋼板排釘技術(shù)固定后外側(cè)脛骨平臺并不能起到很好的固定作用，甚至?xí)霈F(xiàn)后外側(cè)脛骨平臺繼發(fā)性塌陷,。Zhang等^[16]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)分析4種不同的內(nèi)固定方式固定后外側(cè)脛骨平臺骨折的強(qiáng)度,。其中后外側(cè)3.5 mm支撐鋼板能夠提供的生物力學(xué)最強(qiáng)，最符合穩(wěn)定固定的原則,。外側(cè)3.5 mm鎖定加壓鋼板雖然能夠通過剪開外側(cè)半月板的手術(shù)方式暴露后外側(cè)關(guān)節(jié)面,，但有效固定后外側(cè)的螺釘較少，其脛骨近端主要螺釘方向指向內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè),，也不能很好地固定后外側(cè)平臺骨折塊,。

近年來，部分學(xué)者^[17,18]主張采用后外側(cè)入路或者其改良入路治療后外側(cè)脛骨平臺骨折,。在此入路的基礎(chǔ)上可以通過腓骨頭截骨術(shù)更好地暴露后外側(cè)及脛骨平臺關(guān)節(jié)面^[18],。如果伴有后側(cè)脛骨平臺雙髁骨折，后外側(cè)倒'L'形入路也可以提供良好的手術(shù)視野,，并方便內(nèi)固定的放置^[19],。Solomon等^[18]認(rèn)為此入路適合外側(cè)脛骨平臺劈裂-塌陷并且后外側(cè)脛骨平臺粉碎骨折的情況。由于外側(cè)脛骨平臺有腓骨頭的遮擋,，腓骨頭下方就是腓總神經(jīng),，外側(cè)脛骨平臺骨折特別是后外側(cè)脛骨平臺骨折塊通過前外側(cè)入路復(fù)位并固定是十分困難的，很難直視下復(fù)位到位,。經(jīng)腓骨頭截骨后可以在脛骨平臺外側(cè)放置鋼板或通過后外側(cè)入路腓骨頭截骨后放置后外側(cè)支撐鋼板,。盡管該入路可以很清晰地暴露外側(cè)及后外側(cè)脛骨平臺骨折塊，但這畢竟增加了膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷,，包括過多軟組織剝離等,。其2個最主要的并發(fā)癥是：醫(yī)源性的腓總神經(jīng)損傷和腓骨頭截骨后骨折不愈合^[14,20]。針對腓骨頭截骨所帶來的并發(fā)癥，有學(xué)者主張使用后外側(cè)入路,。Frosch等^[21]使用后外側(cè)非腓骨頭截骨入路治療后外側(cè)平臺骨折,，通過切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊來顯露關(guān)節(jié)面可以獲得良好的手術(shù)視野暴露骨折的關(guān)節(jié)面復(fù)位并固定。他們認(rèn)為如果外側(cè)脛骨平臺的骨折塊較難復(fù)位,，也可以通過此入路的延展入路或使用腓骨頭截骨,。但這種后外側(cè)切口并沒有降低腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險，術(shù)中同樣需要暴露并游離腓總神經(jīng),。Sun等^[19]在尸體標(biāo)本上用后外側(cè)倒'L'形入路暴露后外側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面,。Tao等^[17]利用此入路治療11例后外側(cè)脛骨平臺骨折患者，除1例術(shù)后傷口滲血較多,，其余均恢復(fù)較好,。最終隨訪10例（91％）均滿意，HSS評分平均93分（84~97分）,，未出現(xiàn)深部感染和繼發(fā)性關(guān)節(jié)面塌陷,。因此，他們認(rèn)為后外側(cè)入路倒'L'形切口有助于充分暴露后外側(cè)及后側(cè)脛骨平臺并為放置鋼板提供良好的手術(shù)視野,。但倒'L'形切口軟組織暴露范圍較大,，需要分離及保護(hù)的軟組織較多，其中最重要的是腓總神經(jīng),、腘血管及脛前動脈,。1項(xiàng)后外側(cè)入路對脛前動脈損傷風(fēng)險的尸體研究^[22]表明，脛前動脈于后外側(cè)脛骨平臺下平均(46.3±9.0) mm（27~62 mm）,，后外側(cè)入路放置支撐板易損傷脛前動脈,。后外側(cè)入路放置支撐鋼板需注意脛前動脈，避免其醫(yī)源性損傷,。此也為我們通過后內(nèi)側(cè)入路暴露后外側(cè)平臺提供了解剖學(xué)的理論依據(jù),。首先，通過后內(nèi)側(cè)入路暴露后外側(cè),，不會暴露腓總神經(jīng),；其次，通過后內(nèi)側(cè)入路所放置的后外側(cè)支撐鋼板是斜弧形的,，其遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)斜下方走形，避免了脛前動脈的損傷,，同時又能對后外側(cè)平臺起到很好的支撐作用,。

本組研究后內(nèi)側(cè)入路暴露及牽開的深部軟組織與后內(nèi)側(cè)倒'L'形入路相似，都是都過將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè),，暴露整個脛骨平臺的后側(cè),。但我們?nèi)肼返奶攸c(diǎn)是不需要于腘窩的后方做一橫切口，這樣可以避免手術(shù)暴露范圍過大，減少因術(shù)中暴露對腘窩后方腓腸肌之間小隱靜脈及隱神經(jīng)所帶來的損傷,。操作時膝關(guān)節(jié)屈曲45°,，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，緊貼脛骨平臺的后方骨面向外慢慢剝離軟組織,，屈膝可以放松腓腸肌以及減少對腘窩內(nèi)血管神經(jīng)束的損傷,，使后側(cè)脛骨平臺更容易暴露，并且通過此入路根本不會損傷腓總神經(jīng),。Reshid等^[23]則認(rèn)為因?yàn)橄リP(guān)節(jié)后方腓腸肌非常發(fā)達(dá),，很難向外側(cè)牽開，通過后內(nèi)側(cè)倒'L'形入路對脛骨平臺后外側(cè)角暴露非常有限,，而且在后外側(cè)脛骨平臺放置支撐鋼板很困難,。而我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，通過后內(nèi)側(cè)入路暴露后外側(cè)脛骨平臺并不困難,，術(shù)中我們甚至通過狹小的視野看到腓骨頭,，而此入路真正困難的是放置后外側(cè)支撐鋼板。為了解決這個問題,，我們使用容易折彎的3.5系統(tǒng)重建鋼板,，將鋼板塑形后通過后內(nèi)側(cè)切口斜形放置進(jìn)后外側(cè)平臺。鋼板的近端可以貼在脛骨平臺的后外側(cè)角,，近端2~3孔不需要螺釘固定,，只需將鋼板遠(yuǎn)端螺釘孔置入螺釘即可。近端不需要置入螺釘,，一方面是因?yàn)槭中g(shù)操作的限制,，通過后內(nèi)側(cè)切口可以利用骨膜剝離器抬高、復(fù)位后外側(cè)平臺,，但置入螺釘?shù)炔僮鲄s很困難,；另一方面這塊鋼板是用來支撐脛骨平臺的后外側(cè)角，遠(yuǎn)端螺釘固定即有非常強(qiáng)的抓持力,，從而保證鋼板可以起到很好的支撐作用,。針對外側(cè)平臺骨折塊，我們選擇了傳統(tǒng)的前外側(cè)入路,，將外側(cè)半月板提起后直視下撬撥復(fù)位外側(cè)脛骨平臺骨折塊,，植入自體骨或人工骨填補(bǔ)塌陷骨折部分，然后使用一塊外側(cè)平臺解剖板固定,。自體髂骨移植主要用于塌陷程度較嚴(yán)重的外側(cè)平臺骨折部分,，主要考慮植入的大塊松質(zhì)髂骨作為內(nèi)結(jié)構(gòu)性植骨，能更好地起到支撐關(guān)節(jié)面作用,，并且不會出現(xiàn)植入大塊異體骨或人工骨所出現(xiàn)的少數(shù)排異反應(yīng),，植入人工骨主要用于關(guān)節(jié)面塌陷較輕微的患者,。

通過后外側(cè)支撐鋼板可以對后外側(cè)脛骨平臺起到很好的支撐作用，另外后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)切口可以保證足夠的皮橋,，減少膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺血壞死的可能性,。本研究也存在一定缺陷：樣本量小、手術(shù)時間較長,、軟組織暴露較多,，因此隨著樣本量的增多，感染率可能會上升,。通過后內(nèi)側(cè)入路可以暴露后外側(cè)脛骨平臺,，但在此空間內(nèi)操作有較高的難度，需要術(shù)者有較熟練的手術(shù)技巧,；最后,，累及后外側(cè)脛骨平臺的復(fù)雜脛骨平臺骨折同時伴有血管和腓總神經(jīng)的損傷或者為開放性脛骨平臺骨折，通過后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位和固定后外側(cè)平臺則不適合,。

復(fù)雜脛骨平臺骨折中后外側(cè)關(guān)節(jié)面的骨折可通過后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路復(fù)位,，同時通過后內(nèi)側(cè)入路植入后外側(cè)支撐鋼板以及前外側(cè)鋼板聯(lián)合固定，手術(shù)效果好,、安全,，可作為后外側(cè)脛骨平臺骨折的治療方法選擇。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2015-02-09）

（本文編輯：張以芳）

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