Pilon 骨折往往是高能量損傷,，常常伴隨極度粉碎的骨折和嚴重的軟組織損傷,，選擇合適的手術(shù)入路就成了手術(shù)的關(guān)鍵。今天早讀就為大家詳解Pilon骨折如何選擇手術(shù)切口的問題,，值得大家學(xué)習(xí)參考,！

Pilon骨折的手術(shù)入路按位置不同可分為，內(nèi)側(cè)入路,、前內(nèi)側(cè)入路,、前外側(cè)入路、外側(cè)入路,、后外側(cè)入路,、后內(nèi)側(cè)入路和微創(chuàng)入路等。

Pilon骨折常用手術(shù)入路：前內(nèi)側(cè)入路(A)和前外側(cè)入路(B)　

前外側(cè)入路(B),、外側(cè)入路(C)和后外側(cè)入路(D)　

后內(nèi)側(cè)入路(E)和內(nèi)側(cè)入路(F)　

橫斷面各入路

第一層：淺筋膜

第二層：深筋膜

第三層：肌腱,、骨

血管、神經(jīng)：

微創(chuàng)接骨板技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO)最初為治療AO/OTA 43-A型骨折的手術(shù)方法,；而此類骨折未傷及關(guān)節(jié)面,，不屬于Pilon骨折。近年來，該方法應(yīng)用于脛骨遠端涉及關(guān)節(jié)面的輕度劈裂(AO/OTA 43-C1型)骨折,。Collinge和Sanders最先報道應(yīng)用此技術(shù)治療Pilon骨折獲得滿意療效,。微創(chuàng)切口的目的不是更好地暴露干骺端，而是盡可能減少破壞血運,。微創(chuàng)固定提供的穩(wěn)定性是相對的,，允許骨折端的微動，并非堅強固定,。然而,，關(guān)節(jié)面的骨折需要解剖復(fù)位，堅強固定,。因此,，微創(chuàng)技術(shù)不適用于嚴重關(guān)節(jié)損傷的骨折，僅適用于關(guān)節(jié)面較輕的劈裂骨折或軟組織條件較差的Pilon骨折,，其常見并發(fā)癥包括骨折延遲愈合或不愈合,、隱神經(jīng)和隱靜脈損傷、皮膚撞擊,。常見兩種微創(chuàng)切口包括內(nèi)側(cè)切口和外側(cè)切口,，外側(cè)切口常伴隨著血管神經(jīng)束損傷風(fēng)險，較少應(yīng)用,。

1979年最早由Ruedi提出,，是踝關(guān)節(jié)骨折的經(jīng)典切口。適用于脛骨遠端內(nèi)側(cè)柱骨折或骨折端向外成角,，以及骨折成角大于90°的Pilon骨折，該切口可暴露內(nèi)踝及內(nèi)側(cè)和中間1/3前脛距關(guān)節(jié),，前側(cè)邊緣骨折也可應(yīng)用此入路,。但該入路軟組織覆蓋較少，容易造成脛骨前內(nèi)側(cè)置入物突出,，影響傷口愈合,。同時，該入路難以顯露外側(cè)柱,，不能直視下復(fù)位Tillaux-Chaput骨塊,、放置外側(cè)鋼板，故不適用于外側(cè)柱的骨折,。合并外側(cè)柱的骨折需行雙側(cè)切口,。

前內(nèi)側(cè)入路起自內(nèi)踝尖遠端1.5 cm處，弧形向前內(nèi),，經(jīng)脛距關(guān)節(jié)中1/3延伸至脛骨近端皮下組織,。切口應(yīng)避開皮下組織中隱神經(jīng)和隱靜脈的分支，垂直切開伸肌支持帶，顯露脛前肌腱,，避免打開腱鞘,，將脛前肌腱向外側(cè)牽拉。垂直切開踝關(guān)節(jié)囊,，從前側(cè)打開踝關(guān)節(jié),，進行骨折的處理。

主要適應(yīng)癥：

• 骨折角＞90°

• 主要移位,、粉碎的骨折塊位于前內(nèi)側(cè)

• 骨折端向后成角

• 旋后內(nèi)收型骨折

優(yōu)點：

• 解剖簡單

• 沒有重要組織通過

• 容易掌握

缺點：

• 外側(cè)的Chaput骨折塊相對較困難

• 植入鋼板突起

• 容易并發(fā)切口問題

• 創(chuàng)口裂開下面就是脛骨

前內(nèi)側(cè)切口：

病例展示：

改良前內(nèi)側(cè)入路：

有人提出前內(nèi)側(cè)切口對Chaput骨折塊顯露困難,，所以設(shè)計出改良前內(nèi)側(cè)入路。

改良前內(nèi)側(cè)入路可通過單一切口同時顯露內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱,，鋼板可根據(jù)需要放在內(nèi),、外或前側(cè)。對于骨折略偏向近端的患者,，可不必延長切口,，直接將鋼板經(jīng)皮下組織由遠端向近端潛行放置。該切口適用于多柱損傷,。對于單柱損傷無需應(yīng)用該切口,。

切口起自內(nèi)踝尖下1 cm，橫過踝關(guān)節(jié),，在中線稍外側(cè)呈弧形向近端延伸,，拐角弧度為105°～110°。向近端延伸時,，在脛骨嵴外側(cè)1 cm走行,，使該切口位于脛前肌腱外側(cè)，近端可延伸至骨折需要位置,。如果脛骨遠端外側(cè)柱損傷范圍更大,，該切口可適當(dāng)外移。該切口沿皮下組織做全厚皮瓣剝離,，切開伸肌支持帶,，將脛前肌腱向外側(cè)牽拉，縱行切開踝關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊,，顯露距骨,，骨膜下剝離顯露踝關(guān)節(jié)和骨折部位。向外側(cè)牽拉軟組織顯露Tillaux-Chaput骨塊,。

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前外側(cè)入路（Bohler入路）-1992年

• 改切口可延伸而得到廣泛認同

• 可顯露整個踝關(guān)節(jié)前面

以Chaput 結(jié)節(jié)為中心向近側(cè)和遠側(cè)延伸,，遠側(cè)平行于第四跖骨

切口起自踝關(guān)節(jié)遠端4 cm，沿腓骨前側(cè)向近端延伸,，至脛骨近端骨折線以上,。該切口沿腓骨前緣走行,，避免損傷腓淺神經(jīng)。鈍性分離腓骨前緣至骨間膜,，撐開骨間膜和前側(cè)間室間隙,，前側(cè)間室被牽向內(nèi)側(cè)，血管神經(jīng)束隨前側(cè)間室肌肉移向內(nèi)側(cè),。此時,，可以直視下顯露腓骨的下脛腓前聯(lián)合附著端和內(nèi)側(cè)Tillaux-Chaput骨塊。

前側(cè)入路適應(yīng)于：

• 外翻型損傷

• 前/外/中間壓縮骨塊的ORIF

• 骨折角＜90°

不適應(yīng)于：

• 內(nèi)側(cè)粉碎骨塊

• 內(nèi)側(cè)壓縮骨塊

• 明確的內(nèi)踝骨折

優(yōu)點：

• 單一切口同時復(fù)位固定脛腓骨遠端
  

• 骨折端顯露好,，容易復(fù)位固定

• 并發(fā)癥發(fā)生率很低

• 前肌間隔的肌肉可保護覆蓋鋼板

缺點：

• 有損傷腓淺神經(jīng)

• 不注意也容易脛前動靜脈的可能

改切口的主要問題是容易損傷腓腸淺神經(jīng),！

病例展示：

外側(cè)入路的適應(yīng)證和禁忌證基本與前外側(cè)入路相同。盡管切口位置和先期淺層分離不同,，但切口到達的深層位置與前外側(cè)切口相同,。外側(cè)入路可同時處理脛骨和腓骨骨折，切口沿著腓骨前緣,，可通過向腓骨后側(cè)鈍性分離放置腓骨鋼板,，也可通過骨間膜和前側(cè)間室之間的間隙復(fù)位固定脛骨，但不容易顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面,，有時需在內(nèi)側(cè)做一個輔助切口,。

外側(cè)入路-腓骨前緣

2002年開始應(yīng)用：

病例展示：

外側(cè)入路特點：

• 單個入路處理脛腓骨遠端骨折

• 該切口沿腓骨前緣作縱向切口

• 可鋼板固定腓骨以及通過前筋膜室與骨間膜之間對脛骨ORIF

外側(cè)入路-沿腓骨

前側(cè)切口

里面類似前外側(cè)入路，肌腱拉向內(nèi)側(cè)

里面類似前內(nèi)側(cè)入路,，肌腱拉向外側(cè)

主要適應(yīng)癥：骨折主要在前側(cè)

后外側(cè)入路主要適用于后方骨折和前側(cè)軟組織損傷不能選擇前側(cè)入路的Pilon骨折患者,，只需一個切口即可同時復(fù)位固定腓骨和脛骨骨折。該入路可通過復(fù)位后外側(cè)干骺端或骨干間接復(fù)位后側(cè)關(guān)節(jié)面,。當(dāng)主要骨塊位于后側(cè)時,，可通過該入路直接復(fù)位骨干或干骺端，恢復(fù)長度,，糾正旋轉(zhuǎn),，復(fù)位的后側(cè)骨塊為前側(cè)的復(fù)位提供模板，從而使后側(cè)關(guān)節(jié)面恢復(fù),。同時，該切口可通過將腓骨肌腱牽向后內(nèi)側(cè)處理腓骨骨折,。通過此入路固定偏內(nèi)側(cè)骨塊較為困難,，需過量牽拉軟組織，因此,，有時需在內(nèi)側(cè)做一輔助切口,。當(dāng)切口向近端延伸時，可將肌肉自骨間膜分離,。通過該切口可直接復(fù)位后柱,，恢復(fù)長度和力線。在關(guān)節(jié)平面，后外側(cè)骨塊常由于韌帶牽拉發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位,，該切口可清楚暴露此類骨折,。該切口起自跟腱外緣和腓骨后外側(cè)緣之間的中線，向近端延伸至鋼板固定所需位置,。注意避免損傷腓腸神經(jīng),。深筋膜打開后，鈍性分離腓骨肌腱和長屈肌間隙,。腓骨長短肌牽向前外側(cè),，顯露腓骨肌腱內(nèi)側(cè)和長屈肌外側(cè)的平面，切開長屈肌外側(cè)的肌纖維,，脛骨后外側(cè),、脛骨后柱及后側(cè)穹窿就完全顯露。

后外側(cè)切口,，最早2004年Weber介紹,。

有人說最早2005年由Max Talbot報道：

2006年Bhattacharyya et al 報道

• 6/19（31%）創(chuàng)口并發(fā)癥

該切口的主要問題：

后外側(cè)入路（脛骨）

切口：

• 外踝和跟腱之間，10cm縱切口

• 自腓骨末端向脛端延伸

先固定外踝,？后固定后踝,？

沒有講解，先處理簡單骨折,，再處理復(fù)雜骨折,。但我更喜歡先做后踝，再做腓骨,，

可以從腓骨的外側(cè)看后踝的關(guān)節(jié)面復(fù)位好壞

該切口腓骨鋼板也可以放在外側(cè)

后外側(cè)切口（腓骨）

可以同時修復(fù)下脛腓前韌帶

后內(nèi)側(cè)入路不常用于Pilon骨折的治療,，Oznur等曾報道過此入路治療脛骨中段及遠端骨折。該入路可用于后Pilon骨折前側(cè)脛骨穹窿完整或Pilon骨折伴有較大的后內(nèi)側(cè)骨塊,。對于后側(cè)骨折延伸至外側(cè)的病例,，后內(nèi)側(cè)入路不能有效地暴露術(shù)野，提供最佳放置鋼板的位置,，同時該入路也無法處理腓骨損傷,。

后內(nèi)側(cè)脛骨后低位切口

三維重建：

后內(nèi)側(cè)脛骨后高位切口

病例展示：

改良后內(nèi)側(cè)入路：

改良后側(cè)入路可暴露整個后側(cè)Pilon骨折，同時暴露內(nèi),、外側(cè)柱,，無需過度牽拉軟組織。從解剖橫斷面看,，該切口位于跟腱和長屈肌腱內(nèi)側(cè),。該入路起自跟腱跟骨止點近端內(nèi)側(cè)1 cm，向近端走行12 cm,，切開淺筋膜,，暴露跟腱和比目魚肌遠端,，向外牽拉跟腱，在此層水平可見比目魚肌纖維和跟腱深層相連,，被一起牽向外側(cè),。向內(nèi)牽拉脛后肌腱，只能向近端顯示脛骨后柱至中間和遠端脛骨1/3結(jié)合部,。鈍性分離構(gòu)成淺層間室的橫行肌間隔,，在中線位置縱行切開此肌間隔，至后側(cè)深層間室,，顯露長屈肌的肌腱和肌腹,。在此平面可見脛神經(jīng)伴行于拇長屈肌腱內(nèi)側(cè)緣。分離長屈肌和脛神經(jīng)間隙,，向外側(cè)牽拉長伸肌,，可顯露整個脛骨后側(cè)干骺端、后踝關(guān)節(jié)囊,、下脛腓后聯(lián)合和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面,。該切口位于脛骨后側(cè)正中，可最大限度顯露后側(cè)骨塊,，以便復(fù)位后為前側(cè)復(fù)位提供支撐,。如需處理合并的腓骨骨折，可將長屈肌向內(nèi)牽拉,，腓骨肌腱向外牽拉,，暴露所需腓骨長度，同時該入路可允許螺釘多角度固定,。

位跟腱與血管神經(jīng)束間解剖：血管神經(jīng)束向內(nèi)側(cè)拉開

后內(nèi)側(cè)切口：血管神經(jīng)束向外側(cè)拉開    

改良后內(nèi)側(cè)入路切口：

適用于主要骨折塊在內(nèi)側(cè)：

• 根據(jù)骨折部位,、類型、局部軟組織條件選擇切口

• 合理的手術(shù)入路選擇

• 顯露好,，方便復(fù)位

• 內(nèi)固定放置方便

• 創(chuàng)傷小,，并發(fā)癥低

• 切口顯露解剖注意軟組織保護