病毒性腦炎

【概述】

病毒性腦炎是中樞神經系統(tǒng)感染和死亡的主要原因之一,。目前有多種病毒感染對中樞神經系統(tǒng)的結構與功能造成嚴重損害,，包括腸道病毒、單純皰疹病毒,、EB 病毒,、水痘-帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒,、麻疹病毒,、乙腦病毒、巨細胞病毒,、HIV 等,。病毒感染主要累及腦實質,，若同時累及腦膜,，且腦膜炎的表現(xiàn)較為明顯則稱為病毒性腦膜腦炎,。臨床表現(xiàn)為急性起病,，感染中毒癥狀一般不嚴重,，病程相對自限,，以不同程度的發(fā)熱,、顱內壓增高,、意識障礙,、行為異常、驚厥,、癱瘓,、彌漫性或局灶性神經體征為主要表現(xiàn),。重癥可留下不同程度神經系統(tǒng)后遺癥。

【病史要點】

1．流行病學詢問當?shù)赜袩o水痘,、腮腺炎,、麻疹、乙腦,、手足口病等流行,，有無相關疫苗預防接種史。

2. 前驅感染如單純皰疹感染時,，有無口周皰疹的前驅感染征象,。

3．臨床表現(xiàn)詢問起病緩急，體溫高低及熱型,，意識障礙出現(xiàn)的時間,、特點、程度及變化,。頭痛,、嘔吐、驚厥的發(fā)生時間,，發(fā)作情況,，與熱程的關系。病程中有無肢體癱瘓或精神行為異常,。

【體檢要點】

1,、全面的神經系統(tǒng)檢查，判斷意識障礙程度,，檢查腦膜刺激征,，病理征，及顱內高壓征(嬰幼兒前囟飽滿及緊張度)存在與否,，腹壁反射,、提睪反射、膝反射等減弱,、消失或亢進變化,，四肢肌力、肌張力變化,，眼球活動與瞳孔變化,。呼吸節(jié)律變化，球結膜是否水腫,。

2,、一般體檢中注意體溫、呼吸,、心率,，有無皮疹,、腮腺腫大、耳,、鼻,、咽、肺和其它部位有無感染灶,。

【輔助檢查】

1,、血常規(guī)：病毒感染時外周血象WBC 常正常或下降,，以淋巴細胞為主,，但乙腦病毒感染時血象白細胞總數(shù)可達(10~20)×10⁹/L 或更高，分類以中性粒細胞為主,。

2,、腦脊液檢查：腦脊液中白細胞計數(shù)正常或數(shù)十成百增高,，多以單核細胞為主,，蛋白含量正常或輕度增高,，糖和氯化物正常,。HSV 腦炎早期及乙腦早期常以多核細胞為主，HSV 感染時腦脊液可有出血性改變,。

3,、腦電圖：背景常為彌漫性中高幅慢波活動，或局灶性慢波活動增多,；部分患兒可見癇性放電波,。

4、頭顱影像學腦CT和MRI：顯示顱內病灶可呈多灶性分布,，伴彌漫性腦水腫征象,。腦干腦炎或小腦炎者見腦干、小腦部位病灶,。HSV 腦炎可見顳葉底部或額葉病變,，可呈出血壞死型腦炎，或繼發(fā)腦梗塞,。

5,、病原學檢查

(1)特異性IgM 抗體檢查：血清特異性IgM 抗體于感染后4 日即可出現(xiàn)，持續(xù)3~4 周,，單份血清即可做出早期快速診斷,。腦脊液特異性IgM 抗體優(yōu)先于血清中出現(xiàn)，且持續(xù)時間較血清中抗體為久，可用于早期診斷,。

(2)病毒分離：有條件單位可取血和腦脊液進行病毒分離。

(3)病毒抗原和基因檢查：采用免疫熒光法和RT-PCR 法可在血,、腦脊液,、分泌物以及排泄物中檢測到特異性病毒抗原和核酸片段。

【診斷及鑒別診斷】

1．診斷：根據(jù)流行病學資料,，結合患兒急性起病,，有不同程度的發(fā)熱、顱內壓增高,，或意識障礙,、驚厥、癱瘓和神經系統(tǒng)定位體征者,，應高度懷疑本病,。同時根據(jù)外周血的特點，腦脊液改變符合病毒性腦炎,，結合腦電圖,、頭顱影像學及病原學檢查作出臨床診斷。

2．鑒別診斷

(1)化膿性腦膜炎：好發(fā)于5 歲以下兒童,，尤其是1歲以下的嬰兒,，常有明顯感染中毒癥狀，除急性腦功能障礙及顱內壓增高表現(xiàn)外,，常伴有明顯的腦膜刺激征,，結合外周血象高，以中性粒細胞為主,，腦脊液呈化膿性改變,，涂片或培養(yǎng)找到病原菌，而不難鑒別,。

(2)結核性腦膜炎：起病較緩,，可有腦膜、腦實質,、顱神經等多灶性損害,，常有結核接觸史或伴有肺結核，腦脊液外觀呈毛玻璃樣,，細胞數(shù)在500×10⁶/L 以下,，以淋巴細胞為主，糖和氯化物降低,、蛋白明顯升高,，抗酸染色可呈陽性。

【病情觀察及隨訪要點】

1．體溫： 觀察熱程、熱型及患者對降溫措施的反應及效果,。持續(xù)高熱或體溫驟升,、驟降、馳張或熱程過長都預示病情嚴重或存在并發(fā)癥,。

2．驚厥： 注意并控制,，驚厥先兆(驚跳，眼球凝視,、上翻,，肌張力突然增高，陣發(fā)性屏氣或唇周青紫,，口角抽動等),。觀察驚厥發(fā)作情況，仔細辨明并積極消除驚厥誘因(如高熱,、缺氧,、腦水腫等)。

3．密切觀察：意識障礙急劇加深,，驚厥反復不止,，瞳孔、呼吸,、血壓驟變等顱內高壓,，腦疝征象。

4．呼吸衰竭：首先應判斷有無缺氧,、發(fā)紺,，呼吸暫停、困難及呼吸快慢不均,、深淺不齊等呼吸衰竭征象,。進一步分析是中樞性呼吸衰竭(以呼吸節(jié)律，頻率的改變?yōu)樘卣?或是周圍性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困難,，胸或腹式呼吸減弱為特征)或是二者同時存在,。

5．注意肺炎、尿路感染,、褥瘡,、口腔炎等并發(fā)癥以及水、電解質紊亂的發(fā)生,。

6．恢復期：應觀察有無智力減退,，精神異常，癲癇發(fā)作,，失語,，失明,，運動性障礙，植物神經系統(tǒng)功能障礙(多汗,、流涎,、血管舒縮失調等)等神經、精神后遺癥及恢復情況,。

【治療】

多數(shù)病毒性腦炎缺乏特異性治療,，主要針對病情變化給予一般支持和對癥治療。重點作好極期病人高熱,、驚厥和顱內壓增高、呼吸衰竭的處理,。

1．一般療法

(1)環(huán)境安靜,。

(2)維持水電解質平衡，注意營養(yǎng)熱量補充,，昏迷病人可給予鼻飼,，對營養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營養(yǎng)或白蛋白。

(3)注意眼部,、口腔,、皮膚清潔護理，定時用生理鹽水或1:5000 呋喃西林液清洗口,、眼,，昏迷病人用油紗或鹽紗掩護眼睛。定時翻身,，拍背,，利于呼吸道痰液排出。用溫水擦浴及30%酒精按摩受壓骨突部位,，防止褥瘡發(fā)生,。

2．對癥處理

(1)控制高熱：口服退熱藥物（布洛芬、對乙酰氨基酚）藥物方法將體溫控制在38℃左右,，可輔以物理降溫（對頭,、頸、腋和腹股溝部置冰袋,，冰塊融盡后及時更換,。高熱伴抽搐的病人可適當采用亞冬眠療法（氯丙嗪、異丙嗪各0.5~1mg/kg劑量肌注）,，每4~6小時一次,，可減少腦組織耗氧量，保護腦組織,，治療過程中嚴密觀察患兒的呼吸,、注意呼吸道是否通暢及其他生命體征。

(2)控制驚厥：選用安定、咪達唑侖,、魯米那,、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑，適用于過度興奮,、多動或驚厥者,，注意總量，以防呼吸抑制,。

(3)積極控制腦水腫,、防止腦疝發(fā)生：靜脈使用脫水劑，如甘露醇,、甘油果糖,，嚴重者可給予白蛋白+速尿，必要時在有效抗感染基礎上使用短程腎上腺糖皮質激素減輕腦水腫,，并嚴格限制液體入量,，腦疝者可在上述搶救治療基礎上使用過度通氣。

3. 搶救呼吸衰竭

 (1)保持呼吸道通暢,，及時吸痰,，霧化吸入以稀釋分泌物，必要時人工輔助呼吸,。

(2)供給氧氣,。

(3)控制顱內高壓。

（4）糾正循環(huán)衰竭,。

4. 抗病毒：可酌情給予抗病毒藥物,。

5. 支持：重癥病毒性腦炎在極期時可給予IVIG 等支持治療。

6. 并發(fā)肺部,、泌尿道,、皮膚化膿性感染時選用適當抗生素。

7. 后遺癥除加強生活護理,、積極支持治療外可用針灸,、理療、推拿按摩,，功能鍛煉等促進恢復,。

【醫(yī)患溝通】

1.病毒性腦炎是是常見的中樞神經系統(tǒng)感染。病變主要累及腦實質,，亦可同時累及腦膜,。以急性腦病為主要表現(xiàn)。病程中可出現(xiàn)發(fā)熱,、顱內壓增高,、意識障礙,、行為異常、驚厥,、癱瘓,、彌漫性或局灶性神經體征。急性進展期可因腦水腫導致嚴重顱內壓增高,，重者可發(fā)生腦疝而危及生命,，或因病變累及腦干延髓而出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，必要時需轉入ICU 治療,。病程中病毒感染可累及心肌,、肝臟、腎臟及血液系統(tǒng)等多系統(tǒng),，而引起相應病理改變,。

2. 病毒性腦炎尚缺乏特效抗病毒藥物，治療以對癥支持治療為主,，降顱壓、止驚,、營養(yǎng)神經,、維持水電解質及酸堿平衡。對于重癥病毒性腦炎,，若家屬同意,，可給予IVIG 支持治療。

3. 病毒性腦炎病程自限,，急性進展期常有1-2 周,，甚至更長時間，經積極治療仍可能出現(xiàn)生命危象,。渡過急性期后,，需數(shù)周~數(shù)月的神經康復治療。

4. 預后：急性進展期有一定的病死率,，其后可能遺留智力低下,、癲癇等后遺癥。

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