顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis,CVST）是以腦靜脈回流受阻和腦脊液吸收障礙為特征的靜脈腦血管病，約占腦血管病的5%^[1],，目前我國還沒有其流行病學(xué)數(shù)據(jù),。CVST的病因主要分為感染性和非感染性，以非感染性多見^[2]。病毒性腦膜腦炎繼發(fā)CVST后發(fā)生腦出血的病例比較少見,。本文報道了1例首先確診為病毒性腦膜腦炎,，隨后出現(xiàn)CVST的患者，同時合并腦出血,，該患者病情多變,，以下將對其進(jìn)行報道。

1 病例簡介

患者,，女,，23歲，以“頭痛伴視物模糊1個月,，加重3 d”于2020-09-10入住河南省人民醫(yī)院,。

患者入院前1個月出現(xiàn)前額、雙顳側(cè)頭痛,，呈間斷性鈍痛,，每次持續(xù)數(shù)小時，伴有雙眼視物模糊,、惡心嘔吐,，嘔吐物為胃內(nèi)容物。追問病史,，患者在出現(xiàn)頭痛伴視物模糊癥狀半個多月前,，有上呼吸道感染癥狀，伴有發(fā)熱,、頭痛,，10余天后突然出現(xiàn)四肢抽搐、強直,，雙眼上翻,，間斷發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒緩解,，患者逐漸出現(xiàn)嗜睡,、不識家人,，就診于外院,。

行腰椎穿刺術(shù)，壓力不詳,，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)為19×10⁶/L,，單個核細(xì)胞百分比為73.7×10⁶/L，腦脊液蛋白為1.62 g/L,，氯化物為102.1 mmol/L,。顱腦MRI增強掃描可見軟腦膜強化，見圖1A～C，外院診斷為“病毒性腦炎”,，給予抗病毒藥物治療（具體藥物及劑量不詳）后患者體溫恢復(fù)正常,，頭痛好轉(zhuǎn)、意識轉(zhuǎn)清,。

入本院1個月前患者頭痛逐漸加重并伴有視物模糊,，為進(jìn)一步診治就診于本院?；颊甙l(fā)病以來,，精神、睡眠差,，飲食可,，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化,。既往體健,，未婚未孕。入院查體：體溫36.5℃,，脈搏70次/min,，呼吸頻率17次/min，血壓112/88 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa）,。頭,、胸、腹部查體未見異常,。神經(jīng)系統(tǒng)查體：語言流暢,，記憶力正常，計算力正常,，定向力正常,。雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，對光反射正常,，粗側(cè)視力下降,，視物重影，鼻唇溝對稱,，伸舌居中,，四肢肌力、肌張力正常,，四肢腱反射未引出,，雙側(cè)巴氏征陰性，指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn),，輪替試驗可,，跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn),，Romberg征（-），腦膜刺激征：頸抵抗（+）（頦下三指）,、克氏征（-）,、布氏征（-）。

入院擬診斷：（1）顱內(nèi)感染,？（2)CVST,？實驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)為7.12×10⁹/L，高密度脂蛋白膽固醇為1.12 mmol/L,；凝血功能：活化部分凝血活酶時間為43.6 s,，纖維蛋白原為1.91 g/L,D-二聚體為0.22 mg/L。紅細(xì)胞沉降率,、降鈣素原,、C反應(yīng)蛋白、G實驗,、G-M實驗,、病毒四項[乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒,、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）,、梅毒]、甲功五項,、腫瘤標(biāo)志物,、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA）均正常。腰穿壓力>500 mm H₂O(1 mm H₂O=0.009 8 kPa）,，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)為12×10⁶/L,，潘氏試驗陽性，腦脊液蛋白為1.78 g/L,，氯化物為115.8 mmol/L,，細(xì)胞學(xué)未見異形細(xì)胞，腦脊液糖,、腦脊液培養(yǎng),、墨汁染色、自身免疫性腦炎抗體,、寡克隆區(qū)帶檢測均正常,，腦脊液二代測序未見異常。

顱腦MRI平掃+增強示：軟腦膜強化增多,，考慮顱內(nèi)感染的可能,，見圖1D～F,。腦血管造影示：左側(cè)橫竇,、乙狀竇顯影不良，血栓形成可能，左側(cè)頂葉淺靜脈回流不暢,，入竇處可見靜脈重度狹窄,，狹窄率約為90%，右側(cè)橫竇末端重度狹窄,，狹窄率約為80%,，血栓形成可能性大，見圖1G～H,。胸部CT和肝,、膽、胰,、脾,、腎、經(jīng)腹子宮和雙附件,、心臟,、甲狀腺、淋巴結(jié)彩超未見異常,。

調(diào)整主要診斷為：CVST,。患者入院后立即給予抗病毒治療（更昔洛韋0.25 g,、2次/d,、靜脈滴注），患者癥狀無改善,，確診CVST后立刻給予華法林鈉片3 mg,、1次/d、口服,，依諾肝素60 mg,、2次/d、皮下注射,，肝素鈉注射液31.25 U,、1次/d、靜脈推注,，監(jiān)測患者活化部分凝血活酶時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）,，適當(dāng)調(diào)整華法林和肝素的用量，保持活化部分凝血活酶時間延長1.5～2.5倍,，INR保持在2～3,，最終調(diào)整為華法林鈉片4.5 mg、1次/d,、口服,，依諾肝素60 mg,、2次/d、皮下注射,，肝素鈉注射液31.25 U,、1次/8 h、靜脈推注,。余給予奧卡西平控制癲癇,，甘露醇、甘油果糖脫水降顱內(nèi)壓治療,。

2020-10-11患者出現(xiàn)肢體抽搐,、意識喪失、小便失禁,，急行顱腦CT示：右側(cè)顳,、枕葉分水嶺區(qū)出血破入腦室，中線向左移位,，見圖1I,。急行去骨瓣減壓術(shù)+血腫置管引流術(shù)，但因腦疝形成,，患者于2020-10-13死亡,。

2 討論

CVST是一種少見但并不罕見的腦血管疾病，在年輕人中發(fā)病率較高,，女性較多,，病因主要分為感染性和非感染性，還有部分原因不明^[3,4],。感染性疾病引起的CVST易導(dǎo)致橫竇,、乙狀竇、海綿竇血栓形成,；非感染性疾病引起的CVST易累及上矢狀竇^[5,6],。一旦確診為CVST，應(yīng)積極尋找病因并對癥治療,。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是CVST的重要病因之一,，病毒性腦炎、化膿性腦膜炎,、結(jié)核性腦膜炎,、真菌性腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染均可導(dǎo)致CVST。近年有新型隱球菌性腦膜炎引起CVST^[7]和流行性乙型腦炎引起CVST^[8]的報道,。還有些報道中的CVST患者初診時被誤診為顱內(nèi)感染^[9,10,11],，而本例CVST患者病程初期有上呼吸道感染伴發(fā)熱、肢體抽搐,、昏迷,，查體腦膜刺激征陽性,，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)、蛋白升高,，MRI增強可見軟腦膜強化,。因腦膜癌也會并發(fā)CVST,，且軟腦膜強化,，但是患者腦脊液細(xì)胞學(xué)未見異形細(xì)胞，腫瘤標(biāo)志物未見異常,，胸部CT及肝,、膽、胰,、脾,、腎、經(jīng)腹子宮和雙附件,、心臟,、甲狀腺、淋巴結(jié)彩超均無異常,，排除了腦膜癌的可能,。病程初期給予患者抗病毒治療有效，所以可診斷為病毒性腦膜腦炎,。排除長期口服避孕藥物,、高同型半胱氨酸、血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致CVST的常見的非感染性危險因素^[12],，該患者的CVST考慮是由病毒性腦膜腦炎引起的,。

CVST常見的臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作,、肢體癱瘓,、視乳頭水腫和精神癥狀。由于其臨床表現(xiàn)多樣,，不具有特異性,，所以診斷時間會有所延遲。本例患者診斷為病毒性腦膜腦炎,，給予抗病毒治療后癥狀改善,。出院后患者頭痛逐漸加重并伴有視物模糊，腰穿壓力較高,，高度懷疑CVST,。所以，對于頭痛伴有顱內(nèi)高壓癥狀的患者應(yīng)考慮CVST的可能,，對于診斷為顱內(nèi)感染的患者當(dāng)其病情發(fā)生變化時,，也應(yīng)及早考慮CVST的可能,。

有多項對照研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療能有效改善CVST患者預(yù)后,，降低死亡風(fēng)險^[13,14],。而對于抗凝治療期間出現(xiàn)神經(jīng)功能持續(xù)惡化、嚴(yán)重腦出血或入院時有意識障礙的患者可行機(jī)械取栓治療^[15],，一項多中心研究結(jié)果顯示,，血管內(nèi)治療和抗凝治療在患者發(fā)病12個月以內(nèi)對其預(yù)后的影響無統(tǒng)計學(xué)意義^[16]，最終結(jié)果還不確定,。

球囊擴(kuò)張成形術(shù),、靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)也可在一定程度上解除靜脈竇狹窄,，具有較好的治療效果,，但是目前缺乏對此治療方法有效性和安全性的進(jìn)一步評估，對于機(jī)械取栓效果欠佳,、血栓機(jī)化的患者可考慮采用此治療方法^[17],。

對于確診為CVST的患者，無抗凝禁忌證時應(yīng)及早給予抗凝治療,，而且存在出血癥狀并不是抗凝的禁忌證^[17,18],，因為抗凝治療可阻止血栓繼續(xù)進(jìn)展。病因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的CVST患者多數(shù)預(yù)后不良^[10],。本例患者確診為CVST后立即給予了肝素,、華法林抗凝治療。顱內(nèi)壓升高的患者,，應(yīng)給予脫水降顱內(nèi)壓治療,。大多數(shù)CVST患者預(yù)后良好，但是仍有少部分患者病情進(jìn)展,，出現(xiàn)缺血性或出血性腦血管病,。

因為腦血流回流受阻，血液瘀滯導(dǎo)致靜脈壓升高,，可出現(xiàn)靜脈性梗死或出血,，而一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血則病情進(jìn)展快、病情重,、死亡率高,。本例患者出現(xiàn)了腦出血，但是出血部位位于右側(cè)顳,、枕葉分水嶺區(qū)及腦室,，與左側(cè)橫竇血栓位置不同，影像學(xué)表現(xiàn)為腦實質(zhì)出血破入腦室不符合靜脈性出血的表現(xiàn)，考慮為抗凝治療相關(guān)腦出血,。遺憾的是患者雖然積極行去骨瓣減壓術(shù),，最終因形成腦疝而死亡，沒有進(jìn)行尸檢,。本例患者及時進(jìn)行抗凝治療,，但是出現(xiàn)了抗凝治療相關(guān)腦出血，這提醒CVST患者在進(jìn)行規(guī)范抗凝治療時,，除了可能出現(xiàn)CVST引起的腦出血外也可能出現(xiàn)抗凝治療相關(guān)出血,。對該患者病程進(jìn)行回顧思考，具有高風(fēng)險因素的CVST患者,，在神經(jīng)功能惡化前行介入治療,，可能會有不一樣的結(jié)局,，但目前還缺乏有力的證據(jù),，還需進(jìn)一步的研究。

綜上所述,，在臨床工作中對于表現(xiàn)為頭痛并伴有顱神經(jīng)損傷的患者,，應(yīng)考慮CVST的可能，需要進(jìn)行詳細(xì)查體,，并完善相關(guān)檢查,，如腰穿、顱腦CT,、顱腦MRI平掃+增強及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）等,，及早明確診斷并尋找病因，針對顱內(nèi)感染引起的CVST患者,，應(yīng)高度重視,，及時進(jìn)行治療。本例患者病情不斷進(jìn)展變化,，雖然積極治療,，但預(yù)后仍差，所以對于具有高風(fēng)險因素的CVST患者的有效治療方法還需進(jìn)一步研究,。

作者貢獻(xiàn)：周珂珂進(jìn)行文章的構(gòu)思,、設(shè)計及論文撰寫，并對文章整體負(fù)責(zé),、監(jiān)督管理,；蔣玙姝、李瑋進(jìn)行文章的可行性分析,；賈亞珍,、金珂、秦靈芝,、馬偉鋒,、張濤,、張夢歌進(jìn)行資料收集整理、篩選,、文獻(xiàn)檢索,；李瑋進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突,。

本文價值：

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成常繼發(fā)于非感染性疾病,，患者預(yù)后較好，但繼發(fā)于顱內(nèi)感染的患者預(yù)后較差,，且既往缺乏對病毒性腦膜腦炎繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成后腦出血的報道,。

本文對1例病毒性腦膜腦炎繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成后腦出血患者進(jìn)行報道，以提高神經(jīng)科醫(yī)師對該病的重視,，亦為病毒性腦膜腦炎繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成后腦出血患者的治療提供參考,。

參考文獻(xiàn)

[1]BOUSSER M G,FERRO J M.Cerebral venous thrombosis:an update[J].Lancet Neurol,2007,6(2):162-170.DOI:10.1016/S1474-4422(07)70029-7.

[2]CAPECCHI M,ABBATTISTA M,MARTINELLI I.Cerebral venous sinus thrombosis[J].J Thromb Haemost,2018,16(10):1918-1931.DOI:10.1111/jth.14210.

[3] 張秋靈，劉瑤,，蔣敏,，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床特征研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2020,28(4):38-42,48.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2020.04.009.ZHANG Q L,LIU Y,JIANG M,et al.Clinical features of cerebral venous sinus thrombosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease,2020,28(4):38-42,48.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2020.04.009.

[4] 孫輝,，錢偉東.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的研究進(jìn)展[J].實用心腦肺血管病雜志,，2016,24(10):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.001.SUN H,QIAN W D.Progress on Intracranial Venous Sinus Thrombosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease,2016,24(10):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.10.001.

[5]KALITA J,SINGH V K,JAIN N,et al.Cerebral venous sinus thrombosis score and its correlation with clinical and MRI findings[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2019,28(11):104324.DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.104324.

[6] 杜彥瑤，許若梅,，王效春,，等.腦靜脈竇血栓形成的影像學(xué)診斷及預(yù)后評估[J].中華放射學(xué)雜志，2020,54(4):380-384.DOI:10.3760/cma.j.cn112149-20200102-00007.DU Y Y,XU R M,WANG X C,et al.Imaging diagnosis and prognosis of cerebral venous sinus thrombosis[J].Chinese Journal of Radiology,2020,54(4):380-384.DOI:10.3760/cma.j.cn112149-20200102-00007.

[7]付姝潔,，蔄紅好,，鄭福浩.以顱內(nèi)靜脈竇血栓形成起病的新型隱球菌腦膜腦炎一例[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2020,27(3):238-239.DOI:10.3969/j.issn.1006-2663.2020.03.016.

[8]賈敏,，熊念,，黃金莎，等.流行性乙型腦炎合并腦靜脈竇血栓形成1例報道[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,，2011,18(6):448-449.DOI:10.3969/j.issn.1006-2963.2011.06.020.

[9]楊文寶.腦靜脈竇血栓形成誤診為腦炎[J].臨床誤診誤治,，2005,18(10):745.

[10]王安荔，樓敏.類似腦炎樣表現(xiàn)的靜脈竇血栓一例[J].中華神經(jīng)科雜志,，2008,41(3):212-213.DOI:10.3321/j.issn:1006-7876.2008.03.022.

[11] 于榮煥,，何蘊，荊宏建,，等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的早期診斷和治療的探討[J].疑難病雜志,，2007,6(1):32-33.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2007.01.012.YU R H,HE Y,JING H J,et al.Early diagnosis and treatment of thrombosis of intracranial venous sinus[J].Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases,2007,6(1):32-33.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2007.01.012.

[12]PAN L Q,DING J Y,YA J Y,et al.Risk factors and predictors of outcomes in 243 Chinese patients with cerebral venous sinus thrombosis:a retrospective analysis[J].Clin Neurol Neurosurg,2019,183:105384.DOI:10.1016/j.clineuro.2019.105384.

[13]DE BRUIJN S F,STAM J.Randomized,placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis[J].Stroke,1999,30(3):484-488.DOI:10.1161/01.str.30.3.484.

[14] EINH?UPL K M,VILLRINGER A,MEISTER W,et al.Heparin treatment in sinus venous thrombosis[J].Lancet,1991,338(8767):597-600.DOI:10.1016/0140-6736(91)90607-q.

[15]LEE D J,AHMADPOUR A,BINYAMIN T,et al.Management and outcome of spontaneous cerebral venous sinus thrombosis in a 5-year consecutive single-institution cohort[J].J Neurointerv Surg,2017,9(1):34-38.DOI:10.1136/neurintsurg-2015-012237.

[16]COUTINHO J M,FERRO J M,ZUURBIER S M,et al.Thrombolysis or anticoagulation for cerebral venous thrombosis:rationale and design of the TO-ACT trial[J].Int J Stroke,2013,8(2):135-140.DOI:10.1111/j.1747-4949.2011.00753.x.

[17] 曾進(jìn)勝，蒲傳強.中國顱內(nèi)靜脈血栓形成診斷和治療指南2019更新要點解讀[J].中華神經(jīng)科雜志，2020,53(9):641-643.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200225-00112.ZENG J S,PU C Q.Interpretation of updated key points of Chinese guidelines for diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis2019[J].Chinese Journal of Neurology,2020,53(9):641-643.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200225-00112.

[18]CABRAL DE ANDRADE G,LESCZYNSKY A,CLíMACO V M,et al.Cerebral venous sinuses thrombosis in both transverse sinus and torcula:multistep endovascular treatment and stenting[J].Interv Neuroradiol,2017,23(1):84-89.DOI:10.1177/1591019916674917.

文獻(xiàn)出處：周珂珂,蔣玙姝,賈亞珍,金珂,秦靈芝,馬偉鋒,張濤,張夢歌,李瑋.病毒性腦膜腦炎繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成后腦出血一例報道[J].實用心腦肺血管病雜志,2021,29(05):137-140.