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一、概述 [病名] 癃閉是由于腎和膀胱氣化失司而導(dǎo)致尿量減少,，排尿困難,，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證、其中又以小便不利,，點(diǎn)滴而短少,，病勢(shì)較緩者稱為“癃”；以小便閉塞,，點(diǎn)滴全無(wú),，病勢(shì)較急者稱為“閉”． 癃閉之名，源于《內(nèi)經(jīng)》,，東漢殤帝姓劉名癃,，由于避諱，將“癃”改為“淋”,，或改為閉,。所以《傷寒論》和《金匱要略》中都沒(méi)有癃閉的名稱，只有淋病和小便不利的記載,。這一避諱影響極為深遠(yuǎn),，直至宋元，仍淋,、癃不分,。明代以后，始將淋,、癃分開(kāi),，而成為獨(dú)立的疾病?！端貑?wèn)·宣明五氣》說(shuō)：“膀胱不利為癃,，不約為遺溺”，《靈樞·本輸》說(shuō)：“三焦……實(shí)則癃閉，虛則遺溺”,，闡明了本病位是在膀胱,，膀胱和三焦的氣化不利，可導(dǎo)致本病的發(fā)生,。唐代·孫思邈在《備急千金要方》中載有治小便不通的方劑13首,，其中以蔥葉除尖頭，內(nèi)陰莖孔中深三寸,。微用口吹之,，胞脹，津液大通,，便愈,、這是最早創(chuàng)導(dǎo)尿術(shù)治療小便不通的記載。元·朱丹溪認(rèn)為小便不通有“氣虛”,、‘血虛”,、‘有痰”、“風(fēng)閉”,、“實(shí)熱”等多種不同的原因,，他還根據(jù)辨證論治的精神，運(yùn)用探吐法來(lái)治療小便不通,。為提壺揭蓋法,。明·張景岳把癃閉的病因歸納為4個(gè)方面；因火邪結(jié)聚小腸膀胱者,，此水泉干涸而氣門熱閉不通,；有因熱居肝腎者，則或以敗精,，或以槁血,，阻塞水道而不通；有因真陽(yáng)下竭,，無(wú)海無(wú)根,，氣虛不化而閉的；有因肝強(qiáng)氣逆,，移礙膀脫,，氣實(shí)而閉的?；鹪谙陆苟螂谉衢]不通者,，可以利之；肝腎實(shí)火不清者,，可去其火,，水必自通,；肝通氣逆，癃閉不通者,，可破氣行氣,。中醫(yī)對(duì)本病的嚴(yán)重性也早有認(rèn)識(shí)。在《醫(yī)部全錄·大小便門》中記載了《備急千金要方》中的一段話：“人有固時(shí)疾,，瘥后得閉塞不通,，遂致夭命，大不可輕之,。”說(shuō)明癃閉也可引起死亡,，告誡我們不可忽視,。 [西醫(yī)相關(guān)疾病] 癃閉包括西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的尿儲(chǔ)留及無(wú)尿癥,。如神經(jīng)性尿閉、膀胱括約肌痙攣,、尿路結(jié)石,、尿路腫瘤、尿路損傷,、尿道狹窄,、老年人前列腺增生癥、脊髓炎等病所出現(xiàn)的尿儲(chǔ)留及腎功能不全引起的少尿,、無(wú)尿癥,，均可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治． 二、病象 排尿困難,，排尿次數(shù)可增多或減少,，但每日總尿量比正常人減少，排尿無(wú)疼痛感覺(jué),。臨床一般可分為兩個(gè)階段,、尿癃階段：是癃閉的前期階段。癃,，罷也,，是指排尿欲完而不盡，時(shí)有中斷的現(xiàn)象,；癃,，疲也，是指尿流無(wú)力,。故其臨床特征為排尿滴瀝不盡．或排尿無(wú)力,，尿流變細(xì)，且可出現(xiàn)尿流中斷,，每日總尿量稍有減少,。尿閉階段是癃閉的后期階段、閉，不通也,，是指無(wú)尿液排出的意思,、尿閉可以由尿癃逐漸發(fā)展而來(lái)，亦可突然出現(xiàn)尿閉,，這在某些急性熱病中更為常見(jiàn),。本階段每日總尿量明顯減少，甚則發(fā)展至點(diǎn)滴全無(wú)． 三,、病位 在膀胱與三焦,，與肺、脾,、腎,、肝關(guān)系密切、因小便的通暢,，有賴腎,、膀胱，三焦的氣化作用,，但從臟腑之間的整體關(guān)系來(lái)看,，水液的吸收、運(yùn)行,、排泄,，還有賴于三焦的氣化和肺脾腎的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸,、蒸化,。上焦之氣不化，下輸膀胱中焦之氣不化,，當(dāng)責(zé)之于脾,，脾氣虛弱則不能升清降濁，下焦之氣不化,，當(dāng)責(zé)之于腎,，腎陽(yáng)虧虛，氣不化水,，腎陰不足,，水府枯竭，均可導(dǎo)致尿閉,。肝郁氣滯,，使三焦氣化不利，也會(huì)發(fā)生后癃閉,。 四,、病類 分虛,、實(shí)兩類。 五,、病性 贈(zèng)閉有虛（脾氣不升,、腎陽(yáng)衰憊）、實(shí)（膀胱濕熱,、肺熱壅盛,、肝郁氣滯、尿道阻塞）之分,。 六,、病程 有長(zhǎng)有短、一般實(shí)證病程較短,，虛證病程較長(zhǎng),。 七、病因病機(jī) 病機(jī)關(guān)鍵：氣化達(dá)不到膀胱,。 1．濕熱蘊(yùn)結(jié)：過(guò)食辛辣厚味,，釀濕生熱,，濕熱不解,，下注膀胱或濕熱素盛，腎熱下移膀胱,，膀胱濕熱阻滯,，氣化不利而為癃閉。 2．肺熱氣壅：濕熱,、署濕,、風(fēng)熱之邪襲肺，使肺氣郁閉,，不能通調(diào)水道,，下輸膀胱，而成癃閉,。 3．脾氣不升：勞倦傷脾,，飲食不節(jié)，或久病體弱,，損傷脾胃,，脾傷不能升清．胃?jìng)荒芙禎幔袣獠蛔?，轉(zhuǎn)輸不利,，氣化達(dá)不到膀胱，發(fā)為癃閉,。 4．腎元虧虛：年老體弱或久病體虛,，腎陽(yáng)不足,，命門火衰，氣化達(dá)不到膀胱,，發(fā)為癃閉,。 5．肝郁氣滯：郁怒傷肝，使肝氣郁結(jié),，疏泄不及,，從而影響三焦水液的運(yùn)行和氣化功能，致使水道的通調(diào)受阻,，形成癃閉,。 6．尿路阻塞：瘀血敗精，或腫塊結(jié)石,，阻塞尿路,，致使便難以排出，形成癃閉,。 八,、診斷與鑒別 （一）診斷 1．病史：多由憂思惱怒，忍尿．壓迫會(huì)陰部,，過(guò)食肥甘辛辣及飲酒,、貪涼、縱欲過(guò)度等引發(fā)本病,。多見(jiàn)于老年男性,，或產(chǎn)后婦女及手術(shù)后患者。 2．典型臨床病象：詳見(jiàn)病象部分,。 3．四診所見(jiàn)：可結(jié)合有關(guān)檢查,，如肛門指診、B超,、腹部X線攝片,、膀胱鏡、腎功能檢查等,。 （二）鑒別 l．與淋證鑒別：淋證以小便頻數(shù)短澀,，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征,。其小便量少,，排尿困難與癃閉相似，但淋證尿頻而疼痛,，每日排出的小便總量多正常,、癃閉無(wú)排尿刺痛，每日小便總量少于正常,，甚至無(wú)尿排出,。二者不難鑒別,。 2．與關(guān)格鑒別：關(guān)格的臨床特征是小便不通與嘔吐并見(jiàn)。 九,、辨證論治 （一）辯證要點(diǎn) l．細(xì)審主因 （1）尿熱赤短澀,，舌紅．苦黃。脈數(shù)者屬熱,。若口渴欲飲,，咽干，氣促者,，為熱壅于肺,；若口渴不欲飲，小腹脹滿者,，為熱積膀胱,。 （2）時(shí)欲小便而不得出，神疲乏力者屬虛,。若年老排尿無(wú)力,，腰膝酸冷，為腎虛命門火衰,；若小便不利兼有少腹墜脹,，肛門下墜者，為脾虛中氣不足,。 （3）若尿線變細(xì)或排尿中斷,，腰腹疼痛,，舌質(zhì)紫黯者,，屬濁瘀阻滯。 2．祥辨虛實(shí) 因濕熱蘊(yùn)結(jié),，濁瘀阻塞,，肝郁氣滯，肺熱氣壅所致者,，多屬實(shí)證,；因脾氣不升，腎陽(yáng)虧虛,，命門火衰,，氣化不及州都者，多屬虛證,；若起病較急,，病程較短，體質(zhì)較好,，尿流窘迫,，赤熱或短澀,，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù),，屬于實(shí)證,；若起病較緩，病程較長(zhǎng),，體質(zhì)較差,，尿流無(wú)力，精神疲乏,，舌質(zhì)淡,，脈沉細(xì)弱，屬于虛證,。 （二）治療原則 癃閉的治療應(yīng)根據(jù)“腑以通為用”的原則,，著眼于通。 在具體應(yīng)用時(shí),，通之之法,，又因證候的虛實(shí)而各異、實(shí)證宜清濕熱,、散瘀結(jié),、利氣機(jī)而通水道。虛證治宜補(bǔ)脾腎,、助氣化,、小便自通。同時(shí),，還要根據(jù)病因,，審因論治，根據(jù)病變?cè)诜?、在脾,、在腎的不同，進(jìn)行辨證論治,，不可濫用通利小便之品,、此外，尚可根據(jù)“上竅開(kāi)則下竅自通”的理論,，用開(kāi)提肺氣法,，開(kāi)上以通下，所謂“提壺揭蓋”之法治療,。 （三）分證論治 1．膀胱濕熱 臨床表現(xiàn)：小便點(diǎn)滴不通,，或量少而短赤灼熱，小腹墜滿,，口苦口粘,，或口渴不欲飲,，或大便不暢，苔根黃膩,，舌質(zhì)紅,，脈數(shù)。 治法：清熱利濕,，通利小便,。 方劑：八正散。 加減：①舌苔厚膩,，上方加蒼術(shù),、黃柏②兼心煩，口舌生瘡糜爛,，加導(dǎo)赤散,；③若腎陰灼傷而出現(xiàn)口干咽燥，潮熱盜汗,，手足心熱,，舌尖紅，改用滋腎通關(guān)丸加生地,、車前子,、牛膝等；④小便量極少或無(wú)尿,，面色晦滯,，舌質(zhì)黯紅有瘀點(diǎn)、瘀斑,，胸悶煩躁,，少腹脹滿，惡心嘔吐等,，用黃連溫膽湯加大黃,、丹參、生薄黃,、澤蘭葉、白茅根． 2．肺熱壅盛 臨床表現(xiàn)：小便不暢或點(diǎn)滴不通,，咽干,，煩渴欲飲，呼吸急促或咳嗽,，苔薄黃,，脈數(shù)． 治法：清肺熱，利水道,。 方劑：清肺飲,。 加減：①心煩,，舌尖紅或口舌生瘡，加黃連,、竹葉,；②大便不通，加杏仁,、大黃,；③頭痛，鼻塞,，脈浮加薄荷,、桔梗。 3．肝郁氣滯 臨床表現(xiàn)：小便不通,，或通而不爽,，脅腹脹滿，多煩善怒,，舌紅,，苔薄黃，脈弦,。 治法：疏利氣機(jī),，通利小便。 方劑：沉香散,。 加減：①若肝郁氣滯癥狀重,，合用六磨湯；②舌紅,，苫薄黃,，口苦，加丹皮,、山梔子,。 4．尿道阻塞 臨床表現(xiàn)；小便點(diǎn)滴而下,，或尿如細(xì)線,，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛,，舌紫黯或有瘀點(diǎn),，脈細(xì)澀。 治法,；行瘀散結(jié),，清利水道。 方劑：代抵當(dāng)丸。 加減：①瘀血現(xiàn)象較重,；加紅花,、川牛膝；②面色不華,，加黃芪,、丹參③一時(shí)性小便不通，脹閉難忍,，加麝香0 .09g～0．15g,，置膠囊內(nèi)吞服，因藥力較猛,，切不可多用,，以免傷人正氣；④因尿路結(jié)石而尿道阻塞,，小便不通,，加金錢草、雞內(nèi)金,、冬葵子,、瞿麥、萹蓄,。 5．脾氣不升 臨床表現(xiàn)：時(shí)欲小便而不得出,，或量少而不爽利，氣短,，語(yǔ)聲低微,，小腹墜脹，精神疲乏,，食欲不振,，舌質(zhì)淡，脈弱,。 治法,；升清降濁，化氣利尿,。 方劑,；補(bǔ)中益氣湯合春澤湯。 加減：①舌質(zhì)紅,，加補(bǔ)陰益氣煎,；②兼腎虛證候者，加用濟(jì)生腎氣丸,。 6．腎陽(yáng)衰憊 臨床表現(xiàn)：小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無(wú)力，面色晄白,，神氣怯弱,，畏寒怕冷，腰膝冷而酸軟無(wú)力,，舌質(zhì)淡,，苔白，脈沉細(xì)而弱,。 治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng),，化氣利尿。 方劑：濟(jì)生腎氣九,。 加減：①兼脾虛證候,，可合補(bǔ)中益氣湯或春澤湯同用；②形神萎頓,，腰脊酸痛,，宜用香茸九；③小便量少,，甚至無(wú)尿,，嘔吐，煩躁,，神昏,，治宜千金溫膽湯合吳茱萸湯。 （四）其它療法 1．取涕或探吐法：打噴嚏或嘔吐,，能開(kāi)肺氣,，舉中氣，而通下焦之氣,，是一種簡(jiǎn)單有效的通利小便方法,。其方法是用消毒棉簽，向鼻中取嚏或喉中探吐,；也可用皂角粉末0.3～0. 6g,，吹鼻取嚏。 2．外敷法：用蔥白50g,，搗碎,，入麝香少許拌勻，分2包,，先置臍1包,，熱熨約15分鐘。再換1包,，以冰水熨15分鐘,，交替使用,，以通為度。 3．針灸按摩療法：針刺足三里,、中極,、三陰交、陰陵泉等穴,，反復(fù)捻轉(zhuǎn)提插,，強(qiáng)刺激，體虛者可灸關(guān)元,、氣海,，井可采用小腹膀眺區(qū)按摩法。 4．導(dǎo)尿法：若經(jīng)過(guò)服藥,，外敷療法治療無(wú)效,，而小腹脹滿特甚，叩觸小腹部膀胱區(qū)呈濁音,，當(dāng)用導(dǎo)尿法以緩其急,。 十、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 本病若得到及時(shí)而有效的治療,，初起病“閉”,，后轉(zhuǎn)成“癃”，尿量逐漸增加,，是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志,，通過(guò)治療可能獲得痊愈或好轉(zhuǎn)。 如果失治誤冶,，初起病“癃”而后轉(zhuǎn)為“閉”,，為病勢(shì)由輕轉(zhuǎn)重，此時(shí)臨床出現(xiàn)頭暈,，視物模糊,，胸悶喘促，惡心嘔吐,，水腫,，甚至煩躁、神昏,、抽搐等癥,，是由癃閉轉(zhuǎn)為關(guān)格，若不及時(shí)搶救,，可以導(dǎo)致死亡,。 十一、預(yù)防與調(diào)護(hù) 鍛煉身體,，增強(qiáng)抵抗力,。 保持心情舒暢,，切忌憂思惱怒。 消除各種外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素,，如忍尿,、壓迫會(huì)陰部,、過(guò)食肥甘辛辣及飲酒,、貪涼、縱欲過(guò)勞等,。 積極治療淋證和水腫,。 十二、小結(jié) 癃閉是指尿量減少,，排尿困難,，甚則小便閉塞不通為主癥的一類病證。癃閉需要與淋證及關(guān)格進(jìn)行鑒別,。癃閉的病住在膀胱,、尿道，但與三焦,、肺,、脾、腎,、肝均有著密切的關(guān)系,。引起癃閉的病因病機(jī)有濕熱蘊(yùn)結(jié)、肺熱氣壅,、肝郁氣滯,、尿路阻塞、脾氣不升,、腎元虧虛．治療癃閉首先要抓住主癥,，辨證求因；其次要根據(jù)證候分清虛實(shí),，然后再權(quán)衡輕重緩急,，進(jìn)行治療。實(shí)證治宜清濕熱,，散瘀結(jié),，利氣機(jī)而通水道；虛證治宜補(bǔ)脾腎,，助氣化而達(dá)到氣化得行,，小便自通的目的。在小便點(diǎn)滴不通的情況下,，內(nèi)服藥緩不濟(jì)急,，還可選用多種外治法來(lái)急通小便,，目前臨床常用的導(dǎo)尿法和針灸療法，既簡(jiǎn)便又有效,，可酌情選用,。 |
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