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目錄

腦及脊髓腫瘤的系統(tǒng)性治療原則（BRAIN-D）

成人幕上低級(jí)別浸潤(rùn)性星形細(xì)胞瘤/少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（不包含毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤）

●輔助治療

?PCV方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長(zhǎng)春新堿）（1類）

?替莫唑胺

●復(fù)發(fā)或進(jìn)展的低級(jí)別腫瘤：

?替莫唑胺

?洛莫司汀或卡莫司汀

?PCV方案

?鉑類化療藥

間變性膠質(zhì)瘤

●輔助治療

?替莫唑胺或PCV+延遲放療

?放療同步替莫唑胺化療（75mg/m2/天）

●復(fù)發(fā)后治療

?替莫唑胺

?洛莫司汀或卡莫司汀

?PCV方案

?貝伐單抗

?貝伐單抗+化療（伊立替康,，卡莫司汀/洛莫司汀,，替莫唑胺，卡鉑[2B類]）

?伊立替康

?環(huán)磷酰胺

?鉑類化療藥

?依托泊苷

間變性少突星形細(xì)胞瘤/間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

●輔助治療

對(duì)于1p19q聯(lián)合缺失者采用放療聯(lián)合PCV方案治療（I類）

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

●輔助治療

?放療同步替莫唑胺化療（75mg/m2/天）

?放療后替莫唑胺化療（150-200mg/m2,，5/28方案）

?莫唑胺化療（150-200mg/m2/天,，5/28方案）

●復(fù)發(fā)后治療

?貝伐單抗

?貝伐單抗+化療（伊立替康,，卡莫司汀/洛莫司汀,，替莫唑胺,，卡鉑[2B類]）

?替莫唑胺

?洛莫司汀或卡莫司汀

?PCV方案

?環(huán)磷酰胺（2B類）

?鉑類化療藥

成人顱內(nèi)和脊髓室管膜瘤（不包含室管膜下瘤）

●復(fù)發(fā)

?鉑類化療藥:單藥或聯(lián)合用藥

?依托泊苷

?洛莫司汀或卡莫司汀

?貝伐單抗

?替莫唑胺

成人髓母細(xì)胞瘤和幕上PNET

●輔助治療

全腦全脊髓放療的同時(shí)每周應(yīng)用長(zhǎng)春新堿，隨后應(yīng)用以下方案中的一種

?順鉑,、環(huán)磷酰胺和長(zhǎng)春新堿

?順鉑,、洛莫司丁和長(zhǎng)春新堿

●復(fù)發(fā)后治療

?之前未化療

??大劑量環(huán)磷酰胺±依托泊苷

??卡鉑、依托泊苷和環(huán)磷酰胺

??順鉑,、依托泊苷和環(huán)磷酰胺

??對(duì)于采用傳統(tǒng)劑量化療達(dá)到完全緩解的患者或再次切除后無殘余腫瘤的患者可應(yīng)用大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植,。

?之前有化療

??大劑量環(huán)磷酰胺±依托泊苷

??口服依托泊苷

??替莫唑胺

??對(duì)于采用傳統(tǒng)劑量化療達(dá)到完全緩解的患者或再次切除后無殘余腫瘤的患者可應(yīng)用大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植。

腦膜瘤

●α干擾素（2B類）

●若奧曲肽陽(yáng)性可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素

●舒尼替尼（2B類）

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

●誘導(dǎo)治療

?大劑量甲氨蝶呤3.5mg/m2聯(lián)合以下方案及放療

??長(zhǎng)春新堿,、甲基芐肼,、阿糖孢苷±利妥昔單抗

??阿糖孢苷

??異環(huán)磷酰胺±RT

?大劑量甲氨蝶呤8mg/m2聯(lián)合以下方案及延遲放療

??利妥昔單抗

??利妥昔單抗和替莫唑胺

?甲氨蝶呤誘導(dǎo)的腎功能毒性可緊急應(yīng)用羧肽酶（羧肽酶G2）來延長(zhǎng)甲氨蝶呤的清除

●鞏固治療

?大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植

?大劑量阿糖胞苷±依托泊苷

●復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展

?再次應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤

?替莫唑胺

?利妥昔單抗±替莫唑胺

?拓?fù)涮婵?/span>

?對(duì)于采用傳統(tǒng)劑量化療達(dá)到完全緩解的患者可應(yīng)用大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植。

?大劑量阿糖胞苷

?地塞米松,、大劑量阿糖胞苷,、順鉑

?培美曲塞

局限（1-3）或多發(fā)（＞3個(gè)）轉(zhuǎn)移瘤

●復(fù)發(fā)疾病

?依照原發(fā)腫瘤治療

?卡莫司汀植入劑

?替莫唑胺（5/28方案）

?大劑量的甲氨蝶呤（乳腺和淋巴瘤）

?卡培他濱±拉帕替尼、順鉑,、依托泊苷（乳腺）

?拓?fù)涮婵担ㄐ〖?xì)胞肺癌）

?伊匹單抗（黑色素瘤）

?BRAF抑制劑（黑色素瘤）：達(dá)拉非尼/維羅非尼

軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤

●器官特異性系統(tǒng)化療,；要注意藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)通透率

●鞘內(nèi)注射化療

?阿糖胞苷脂質(zhì)體（淋巴瘤/白血病）

?甲氨蝶呤（淋巴瘤/白血病,，乳腺癌）

?阿糖胞苷（淋巴瘤/白血?。?/span>

?噻替派

?利妥昔單抗（淋巴瘤）

?拓?fù)涮婵?/span>

?α干擾素（2B類）

?曲妥珠單抗（乳腺癌）

●對(duì)于淋巴瘤和乳腺癌采用大劑量甲氨蝶呤

●對(duì)于19號(hào)外顯子缺失或21號(hào)外顯子LB5BR突變的患者每周應(yīng)用埃羅替尼（非小細(xì)胞肺癌）（2B類）

脊髓轉(zhuǎn)移瘤

根據(jù)病灶的位置應(yīng)用相應(yīng)的治療方案

腦及脊髓腫瘤的管理原則（BRAIN-E）

總則

若患者的腫瘤累及腦組織，脊髓,，以及相關(guān)的結(jié)構(gòu)最好由對(duì)該類疾病的診斷及治療具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行診療,。患者可能（和應(yīng)該）充分了解各種不同的可供選擇的診療方案,，特別是由其他中心專家所提出的更好的診療方案,。然后采用容易理解的語(yǔ)言并從人文的角度以及具有教育意義的方式與患者及其選擇的支持者對(duì)其選擇的診療方案進(jìn)行討論。

多學(xué)科會(huì)診

●大部分患者在其診療期間會(huì)由多個(gè)學(xué)科不同的內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行診療,。盡可能應(yīng)用當(dāng)?shù)仫B腦多學(xué)科診療協(xié)作組或多學(xué)科診所,，有助于多學(xué)科之間的交流，從而從各個(gè)主要的的神經(jīng)腫瘤科得到重要的診療建議,，類似于聯(lián)合服務(wù)（例如,，物理/作業(yè)療法，社會(huì)工作,，心理治療,，護(hù)理等），從而為患者制定一個(gè)完整的診療計(jì)劃,。若不能在單一的科室或機(jī)構(gòu)進(jìn)行完整治療時(shí),，不同科室之間密切且規(guī)律的交流變得至關(guān)重要。

●當(dāng)治療開始后，患者及家屬對(duì)治療團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員角色的理解非常重要,。醫(yī)生亦應(yīng)早期察覺隨訪中的問題,，這樣才能有利于患者在治療過程中接受更加專業(yè)的幫助。

●應(yīng)該鼓勵(lì)患者選擇是否加入到臨床試驗(yàn)中,。醫(yī)生應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)?，區(qū)域性以及全國(guó)性的臨床試驗(yàn)進(jìn)行討論，從而判斷那些患者適合入組,，并對(duì)參加研究的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析,。鼓勵(lì)在神經(jīng)腫瘤診療中心治療的患者參加大規(guī)模的協(xié)作研究，從而使得患者能夠參與到當(dāng)?shù)氐呐R床研究中,。

●當(dāng)患者的臨床治療開始后,，生活質(zhì)量成為最優(yōu)先考慮的問題而且會(huì)引導(dǎo)臨床的決策。當(dāng)影像學(xué)反應(yīng)表明治療成功后,，其他的指標(biāo)例如整體健康,、日常生活功能、與社會(huì)和家人的交流,、營(yíng)養(yǎng)狀況,、疼痛的控制、治療的長(zhǎng)期效果以及心理狀況等就必須納入考慮范圍,。

●必須告知家屬可能存在假性進(jìn)展及其大概的發(fā)生率,，若懷疑為假性進(jìn)展可能需要進(jìn)一步的探究。密切的影像學(xué)隨訪,，MR波譜分析,，PET/CT掃描，如果患者有相關(guān)臨床癥狀則需進(jìn)一步手術(shù)治療,。

藥物治療

●激素

激素應(yīng)該在密切的監(jiān)測(cè)下應(yīng)用,。若患者沒有明顯的癥狀，則不應(yīng)使用激素,。若影像上顯示具有大面積的水腫區(qū)域,，應(yīng)仔細(xì)詢問患者的相關(guān)癥狀。激素的使用原則是低劑量且盡量短的時(shí)間,。必要時(shí)可采用滴注的方式輸注一定量的激素,。若患者胃腸道副作用的發(fā)生概率較高時(shí)（之前具有潰瘍病史/胃腸道出血、接受非甾體抗炎藥或抗凝劑的圍手術(shù)期患者）應(yīng)該接受H2或質(zhì)子泵抑制劑,。同時(shí)密切觀察激素副作用的發(fā)展過程,。

●抗癲癇藥

?癲癇在原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤患者中非常常見。盡管如此,，研究表明對(duì)于沒有癲癇病史或經(jīng)歷神經(jīng)外科手術(shù)的患者應(yīng)用一些老的或傳統(tǒng)的抗癲癇藥物,，例如苯妥英鈉,、苯巴比妥、丙戊酸鈉預(yù)防癲癇發(fā)作是無效且不被推薦,。一些新的抗癲癇藥物（例如左乙拉西坦,，托吡酯，拉莫三嗪,，普瑞巴林）尚未被系統(tǒng)的研究。對(duì)于無癥狀的患者不推薦預(yù)防性的應(yīng)用抗癲癇藥物,，但在圍手術(shù)期可正常應(yīng)用,。

?大部分抗癲癇藥物對(duì)細(xì)胞色素P-450系統(tǒng)具有顯著的影響，這可能會(huì)影響許多化療藥物的代謝,，例如伊立替康,、吉非替尼、厄洛替尼,、替西羅莫司等,。如果可能，應(yīng)避免應(yīng)用酶誘導(dǎo)性的抗癲癇藥物（例如苯妥英鈉,，苯巴比妥,，卡馬西平），應(yīng)用非酶誘導(dǎo)性的抗癲癇藥物（例如左乙拉西坦,，托吡酯,，丙戊酸鈉）。密切檢測(cè)抗癲癇藥或化療藥引起不良反應(yīng)的患者,。

●內(nèi)分泌紊亂

顱內(nèi)腫瘤的患者很容易引起內(nèi)分泌紊亂,。這可能由激素的應(yīng)用、放療,、手術(shù)以及其他的藥物所引起,。若患者的健康狀況或生活質(zhì)量顯著下降不應(yīng)只評(píng)估下丘腦垂體腎上腺軸，也應(yīng)評(píng)估甲狀腺和性腺的功能,。

●疲乏

在顱腦腫瘤患者中疲乏非常常見,。這種癥狀可以很明顯、可能是持續(xù)性的,，往往會(huì)嚴(yán)重影響患者的情緒,，而且這種疲乏與患者體力鍛煉的強(qiáng)度及時(shí)間無關(guān)。在指導(dǎo)患者進(jìn)行體能儲(chǔ)存和組織技能來處理這種負(fù)面影響后,，應(yīng)在診療初期密切觀察患者狀況,，及時(shí)辨別引起疲乏的醫(yī)源性因素。在監(jiān)管的基礎(chǔ)上讓患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉有助于保持良好的身體狀況,。目前并不常規(guī)推薦應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑,，其尚需進(jìn)一步的研究,。

●精神障礙

?顱內(nèi)腫瘤的患者中抑郁很常見。這種癥狀明顯重于由于診斷為腫瘤所引起的單純的悲傷和焦慮,。這種由抑郁和嚴(yán)重焦慮所引起的植物性神經(jīng)功能紊亂嚴(yán)重影響了患者的功能狀態(tài),，并使得整個(gè)家庭陷入悲傷之中。有這些癥狀應(yīng)該像對(duì)待那些非腫瘤的患者一樣使用精神藥物進(jìn)行治療,。如果癥狀不是很嚴(yán)重,，行為健康以及其他心理咨詢方面的強(qiáng)有力支持同樣對(duì)患者是有益的。內(nèi)科醫(yī)生和患者的其他健康管理團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)該對(duì)這些癥狀非常敏感并對(duì)患者進(jìn)行詢問以及密切的隨訪,，從而判斷患者是否應(yīng)進(jìn)行心理或精神方面的治療,。與患者的健康團(tuán)隊(duì)密切交流患者的治療反應(yīng)非常重要。

?抗癲癇藥,、抗焦慮藥,，一些化療以及止吐等藥物直接用于腫瘤患者的治療可能會(huì)影響患者的精神狀態(tài)、警覺以及情緒,。如果患者存在思維過程的異常改變,，就應(yīng)該探究一下能夠引發(fā)這些可逆性改變的因素，包括內(nèi)分泌因素,、感染,、藥物的不良反應(yīng)或腫瘤進(jìn)展。

●靜脈血栓

見NCCN靜脈血栓疾病指南

共同服務(wù)

●對(duì)于大部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者進(jìn)行物理療法,、作業(yè)療法和言語(yǔ)治療是有益的,，且無論是良性還是惡性腫瘤均有效。手術(shù)治療并不是被推薦的必須方案,，由于惡性腫瘤患者病程的不確定性因此可以毫無保留的應(yīng)用這些治療方案,。絕大部分原發(fā)性惡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤患者都可從住院患者康復(fù)系統(tǒng)中獲益。

●常鼓勵(lì)臨床醫(yī)生提供社會(huì)公益服務(wù),，為患者提供支持和指導(dǎo),。社會(huì)和機(jī)構(gòu)的資源可以為患者及其家庭提供經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)以及法律方面幫助,。

●醫(yī)生也應(yīng)該熟悉當(dāng)?shù)氐姆煞ㄒ?guī),，明確癲癇患者在駕駛方面的規(guī)定，從而為患者及家屬提供合適的建議,。

●醫(yī)生應(yīng)該熟悉社區(qū)姑息性治療以及臨終關(guān)懷的相關(guān)資源,，并教育患者及家屬一旦涉及這些治療并不意味著沒有任何希望，不再進(jìn)一步治療或放棄治療等,。

腦腫瘤的病理原則（BRAIN-F）

標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)病理

●中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的組織學(xué)亞型對(duì)患者預(yù)后的判斷非常重要,，就像膠質(zhì)瘤的WHO分級(jí)一樣。

●必須意識(shí)到不同的病理學(xué)專家對(duì)同一組織的診斷及分級(jí)可能存在差異,。

●雖然如此,，傳統(tǒng)的組織病理學(xué)分型對(duì)于病理評(píng)定,、區(qū)分原發(fā)性的中樞神經(jīng)外胚層腫瘤（例如，膠質(zhì)源性腫瘤,、神經(jīng)元性腫瘤,、胚胎性腫瘤）與其他原發(fā)性的中樞神系統(tǒng)腫瘤（例如淋巴瘤來源、生殖細(xì)胞來源,、腦膜來源）,，轉(zhuǎn)移瘤以及非腫瘤型的贅生物依然非常重要。

分子及基因特性

●中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤復(fù)雜的基因及分子特性的進(jìn)展可將組織病理學(xué)類似的腫瘤更精準(zhǔn)的區(qū)分其不同預(yù)后,，也可以預(yù)測(cè)針對(duì)不同治療的反應(yīng),。

●近10年來，原發(fā)性顱腦腫瘤/膠質(zhì)瘤的分子特性對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)分層,、入組標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生了重要的影響，而且已經(jīng)成為神經(jīng)腫瘤標(biāo)準(zhǔn)診斷與治療的一部分,。

●盡管分子/基因特性并非已經(jīng)代替了標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)診斷,，但其作為一種輔助模式可提供更多的診斷及預(yù)后信息，從而有助于診療方案的選擇,。

分子病理標(biāo)志物

●1p/19q的聯(lián)合缺失

?概述：這種聯(lián)合缺失表明基因的不平衡易位（1,；19）（q10;p10）

?檢測(cè)方法：可通過FISH或PCR來檢測(cè)1p/19q基因的聯(lián)合缺失狀況

?診斷價(jià)值：其與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤具有密切的聯(lián)系，對(duì)那些模棱兩可或混合的病理組織可通過檢測(cè)該基因來明確診斷,。

?預(yù)后價(jià)值：具有該基因聯(lián)合缺失的患者預(yù)后較好且對(duì)烷化劑化療或烷化劑聯(lián)合放療更為敏感

●異檸檬酸脫氫酶1和2（IDH1和IDH2）突變

?概述：IDH1和IDH2是代謝酶,。這種酶的特異性突變與D-2-羥戊二酸的形成相關(guān)，后者是一種引起表觀遺傳修飾的腫瘤代謝物,。

?檢測(cè)：常見的IDH1突變（R132）可由免疫組化進(jìn)行檢測(cè),。IDH1和IDH2的突變也可由PCR或焦磷酸測(cè)序進(jìn)行檢測(cè)。

?診斷價(jià)值：突變常見于Ⅱ,、Ⅲ級(jí)的膠質(zhì)瘤,，在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中較為少見，但有助于判斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是否為繼發(fā)（由較低級(jí)別的膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化而來,，且與原發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)不同）,。

?預(yù)后價(jià)值

??IDH突變常伴有1p19q的聯(lián)合缺失以及MGMT啟動(dòng)子的甲基化。

??具有IDH1或2突變的患者預(yù)后較好,，且對(duì)相關(guān)臨床試驗(yàn)的分層具有重要意義,。

??IDH1或2野生型的Ⅱ、Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤具有較高的侵襲性,。

??IDH1或2突變的膠質(zhì)瘤患者可從放療或烷化劑化療中獲益,，但對(duì)未治療的患者無指導(dǎo)意義。

●MGMT啟動(dòng)子甲基化

?概述：MGMT（O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶）是DNA修飾酶,，可逆轉(zhuǎn)由烷化劑引起的DNA損傷,，從而導(dǎo)致腫瘤對(duì)替莫唑胺和亞硝基脲類化療藥產(chǎn)生耐藥性,。MGMT啟動(dòng)子的甲基化促使MGMT基因沉默，使腫瘤對(duì)烷化劑的治療更加敏感,。

?檢測(cè)：MGMT啟動(dòng)子的甲基化可通過甲基化特異性PCR或焦磷酸測(cè)序來進(jìn)行檢測(cè),。

?預(yù)后價(jià)值：

??MGMT啟動(dòng)子甲基化與IDH的狀態(tài)和全基因組表觀遺傳變異（G-CIMP 表型）密切相關(guān)。

??MGMT啟動(dòng)子甲基化的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者具有生存優(yōu)勢(shì),，其同樣被用來對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,。

??MGMT啟動(dòng)子甲基化在老年高級(jí)別膠質(zhì)瘤（Ⅲ-Ⅳ級(jí)）的患者的診療方案制定中的價(jià)值尤其重要。

??相較于MGMT啟動(dòng)子非甲基化的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者,，甲基化的患者會(huì)從替莫唑胺的治療中更多獲益,。