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耳部

 wxplacd01 2018-11-27

     耳部疾病的診斷除了臨床體格檢查,、聽力檢查,、前庭功能檢查外,影像學檢查越來越成為診斷治療中必不可少的手段,。隨著CT,、MRI 的普及,耳和顳骨影 像學檢查已成為耳和側顱底臨床常規(guī)的輔助診斷項目,。

    CT 對骨和鈣化組織顯影清晰,,可兼顧骨與軟組織的顯示,在一般耳部疾病的應用中價值較高,。MRI可多軸向成像以提供全面觀察,;可避免骨質(zhì)干擾骨管腔內(nèi)細小軟組織結構的顯示,而且對軟組織特性反映較好,,故常用于耳,、內(nèi)聽道、側顱底腫瘤的軟組織病變檢查,。CT 觀察骨結構以骨算法掃描最為清晰,,如用普通掃描則應加骨窗(擴大窗寬,提高窗平)顯示,,以利觀察細小骨質(zhì)改變,。

    耳部CT 常用軸位和冠位,本期重點介紹耳部軸位CT 檢查,。

    耳部軸位又稱水平位,,病人仰臥,取聽-毗線,,于外耳孔上方10mm 處,,可用 130KV、100MA,、3-6S,、1-3MM 層厚和間距用骨質(zhì)窗位條件,往下連續(xù)掃描,要求掃完整個巖錐,。橫斷面CT 對于外耳道前后壁,、中耳前后內(nèi)外壁、聽小骨,、內(nèi)耳道前后壁,、內(nèi)耳迷路、面神經(jīng)膝部和垂直段,、乙狀竇,、靜脈孔及頸動脈管等結構顯示較清楚。由于頭位的關系,,顯示的結構有時二側不對稱,需要以同一平面進行對比,。這里僅就典型的層面進行討論,。

 

 圖1.-圖4.顯示巖尖部和上半規(guī)管。圖5.起出現(xiàn)內(nèi)聽道,。
圖6.出現(xiàn)耳蝸頂旋,,同時在內(nèi)聽道外側有一通向上鼓室的通道,是面神經(jīng)迷路段,。內(nèi)聽道的聽神經(jīng)到達耳蝸為止,,前庭神經(jīng)止于前庭和半規(guī)管,唯有面神經(jīng)向鼓室方向延伸,,形成面神經(jīng)迷路段,。

圖7.的重要結構為面神經(jīng)出迷路段后有一膨大區(qū),為膝狀神經(jīng)節(jié),,由此向前有一分支為巖大淺神經(jīng),,向后為面神經(jīng)鼓室段,此結構呈“T”型,,垂直于巖大淺神經(jīng)和面神經(jīng)鼓室段的是面神經(jīng)迷路段,。前庭和后半規(guī)管在此層面出現(xiàn),同時出現(xiàn)頸內(nèi)動脈的升段,。

圖8.為典型的前庭層面,。在上鼓室出現(xiàn)錘砧關節(jié),呈冰淇淋(Ice-cream)樣結構,,前端似冰淇淋的是錘骨頭,,后方似蛋桶狀的為砧骨體。耳蝸內(nèi)側可見面神經(jīng)鼓室段,。在后半規(guī)管的內(nèi)側有一與之平行的裂隙,,為前庭導水管,一般不超過1.5mm 寬。在較大的前庭腔后外側,,有與之相通的半弧形的水平半規(guī)管腔,。

圖9.耳蝸中旋出現(xiàn)。頸內(nèi)動脈管水平部初現(xiàn),,面神經(jīng)鼓室段向后延伸至水平半規(guī)管,。

圖10.在面神經(jīng)鼓室段的外側可見有小的隆起為匙突。同一平面出現(xiàn)開放的面神經(jīng)外膝部,,又稱錐曲部,,由于骨壁薄,呈向鼓室的開放狀,,文獻報道此處面神經(jīng)的自然裸露率達17~37%,。后鼓室顯示內(nèi)側的鼓室竇(sinus tympani)和外側的面隱窩(facial recess)。鼓室內(nèi)錘骨柄和砧骨長突可見,。

圖11.平面為典型的耳蝸層面,,耳蝸的上中下旋在一個平面共現(xiàn),耳蝸底旋初現(xiàn),,圓窗龕和其內(nèi)側的圓窗間隙清晰,。砧鐙關節(jié)在此層面出現(xiàn),可見鐙骨板上結構和部分底板,。面神經(jīng)錐曲段呈橢圓形,,是面神經(jīng)由鼓室段向乳突段上升時被斷層斜切所致。

圖12.此層面出現(xiàn)外耳道,,錐隆起顯示明顯,。耳蝸導水管為一細縫隙與外耳道方向平行,由外向內(nèi)(前庭導水管由內(nèi)上向后外方向).耳蝸僅見寬大的底旋,。

從圖6 到圖12,,顯示耳蝸管腔的情況,對人工耳蝸植入手術有重要的意義,。

 圖13.-圖14.頸動脈管水平段全程出現(xiàn),,耳蝸中旋和底旋明顯,在耳蝸后方有一個膨大的圓形前庭腔,,在前庭腔內(nèi)側可見后半規(guī)管的膨大壺腹,。耳蝸外上方有一細長的鼓膜張肌管腔,其后方的小突起是匙突,。外膝部的面神經(jīng)由于骨壁薄呈開放狀,。有報道此處面神經(jīng)有 17~47%的自然裸露率,手術時應當注意,。上鼓室外上有一小的骨嵴稱齒突(cog),其前方是前上鼓室,,后方容納錘骨頭和砧骨長突,前上鼓室是膽脂瘤經(jīng)常侵及的部位。圖14 外耳道出現(xiàn),。


圖15.鼓膜張肌管明顯,。耳蝸僅見底旋,在耳蝸底旋后方可見圓窗和圓窗龕,。面神經(jīng)漸漸向乳突內(nèi)移,,其面向中耳腔的開放處是鐙骨肌處。鐙骨肌的內(nèi)外分別是鼓室竇和面隱窩,。耳蝸內(nèi)側水平向內(nèi)的一個細狹管腔是耳蝸導水管,。

圖16.耳蝸底旋內(nèi)側水平走向的耳蝸導水管清晰,面神經(jīng)管在乳突內(nèi)呈密閉的圓形管腔,,與鼓室不通,,面神經(jīng)全部到達乳突段。該層面頸動脈管外前方的細長管腔是咽鼓管,,其形態(tài)與上一層面的鼓膜張肌管相似,。鼓室竇和面隱窩分別在錐隆起的內(nèi)外二側。此層面外耳道開始寬大,。

圖17.面神經(jīng)乳突段呈圓形管腔,,耳蝸僅底部無管腔,,耳蝸導水管開口寬大,,臨近耳蝸導水管內(nèi)側是頸靜脈孔。頸動脈水平段結束,,該層面頸動脈進入升段,,呈大的圓形管腔,位于咽鼓管內(nèi)側,。

圖18.頸靜脈孔明顯,,在其外后方出現(xiàn)球形的頸靜脈球。耳蝸消失,。咽鼓管和頸動脈升段的前內(nèi)方含氣房處是巖尖部,。

 


 

圖19.咽鼓管消失,頸動脈升段的周圍氣房是巖尖部,。頸靜脈孔區(qū)分為二個部分,,前內(nèi)是神經(jīng)部,后外是血管部,,血管部是上一層面的頸靜脈球的連續(xù),。顱底腫瘤時頸靜脈孔區(qū)常常被侵及,根據(jù)破壞部位可以提示腫瘤來源于血管還時神經(jīng),。

圖 20.-圖 21 中耳僅有下鼓室,,內(nèi)耳已不再出現(xiàn)。頸靜脈孔仍分為二部分,并逐漸與頸動脈管升段接近,。面神經(jīng)乳突段呈小圓形管腔,。逐漸向頸靜脈孔靠近。
圖 22.頸靜脈孔區(qū)融合成一個開放狀腔,,其前方頸動脈管也呈一個開放狀的管腔,。中耳已不再出現(xiàn),外耳道接近底部,。面神經(jīng)乳突段接近莖乳孔開始向內(nèi)側有開放傾向,。
 

圖 23.外耳道到達骨性底壁,頸靜脈孔區(qū)前方頸動脈管附著開放的管腔變淺,,舌下神經(jīng)孔呈半開放管腔,。面神經(jīng)乳突段接近頸靜脈管附著管壁。

圖 24.由于面神經(jīng)乳突段在下端向前下莖乳孔方向移行,。舌下神經(jīng)管呈前后開放狀,。骨性外耳道消失,軟骨段外耳道仍可見,。頸靜脈孔與頸動脈管附著處仍接近,。

  

圖 25 軟骨段外耳道仍寬闊,低于骨性耳道平面,。頸靜脈球外緣呈半弧形,,其前內(nèi)相連的淺半弧形切跡為頸動脈附著處。在頸靜脈球內(nèi)側可見舌下神經(jīng)管呈管狀裂隙,,由前外向后內(nèi)方向,。舌下神經(jīng)管內(nèi)側骨為斜坡。乙狀竇切跡漸變大,,沿顳骨巖部內(nèi)緣由外到內(nèi)行走,。面神經(jīng)乳突段逐漸向頸靜脈球方向移行。
圖 26 耳道軟骨部變窄接近耳道底部,。此平面已離開頸靜脈球,,更開放的半弧形為頸內(nèi)靜脈,在其前內(nèi)的頸動脈切跡變小,,頸動脈漸離開顱底骨,。斜坡外側的舌下神經(jīng)管由于從后內(nèi)上向前外下行走,在該平面呈向后內(nèi)開放的喇叭狀裂隙,。乙狀竇沿顳骨巖部呈開放的管狀結構,。面神經(jīng)乳突段與圖 25 相似。

圖 27 外耳道軟骨部僅有部分顯示,,向耳道口呈喇叭狀開放,。頸動脈已離開顳骨,,在顳骨前內(nèi)側僅可見到頸內(nèi)靜脈的半弧形切跡。斜坡與枕骨髁融合,,舌下神經(jīng)管呈淺喇叭狀開口,,朝向后內(nèi)方。二腹肌溝為淺切跡,,其內(nèi)側為二腹肌嵴,。乙狀竇為長橢圓形管狀結構,后外方為開放狀,。
圖 28 低于外耳道軟骨部,,僅見耳道口二腹肌溝出現(xiàn),二腹肌嵴明顯,。舌下神經(jīng)管消失,,枕骨髁與斜坡骨連成一片。乙狀竇橢圓形管狀結構的后內(nèi)開放口變小,,有閉合的趨勢,。面神經(jīng)已接近頸內(nèi)靜脈處。

圖 29 耳道口消失可見耳甲腔切跡,。頸內(nèi)靜脈離開顱底,,面神經(jīng)達向前內(nèi)開放的莖乳孔。乙狀竇變小,,為完全閉合的長橢圓形,。二腹肌口加深,二腹肌嵴仍清晰,。
圖 30 莖乳孔開放狀開口變大,。乙狀竇僅見很淺的切跡,。二腹肌溝同圖 29,,但二腹肌嵴變小。

 

圖 31 面神經(jīng)離開莖乳孔,,在原莖乳孔的位置有一擴大的半弧形切跡,,為面神經(jīng)處莖乳孔后的顳外段在顱底的行走區(qū)。莖突根部出現(xiàn),。二腹肌溝加深,,二腹肌嵴變寬。
圖 32 莖突離開顱底骨,,呈一獨立的結構,,面神經(jīng)在莖突后外的半開放區(qū)內(nèi)仍可以定位。二腹肌溝和二腹肌嵴的結構同圖31,。

圖 33 已達乳突尖部,,乳突明顯變小,,氣房減少。莖突離開乳突較遠,,原面神經(jīng)在莖突后外的半開放區(qū)成為完全開放區(qū),,面神經(jīng)離開顱底,不再有定位標志,。二腹肌溝更開放,,二腹肌嵴基本消失。
圖 34 乳突進一步變小,,氣房少,。二腹肌溝由后外向前內(nèi)呈貫穿趨勢。莖突變細,,遠離乳突,。顳骨結構到此平面基本結束。

圖 35,,圖 36 對圖 11 和圖12進一步補充齒突及其周圍結構示意,。在上鼓室前方有一突出的骨嵴,稱齒突(cog),,在齒突的前方有一氣房樣空間,,稱前上鼓室,又稱前上隱窩,,前上鼓室常常是殘留膽脂瘤的隱匿部位,。手術時在去除錘骨頭后,磨除齒突,,才能清除前上鼓室的病變,。面神經(jīng)的膝狀神經(jīng)節(jié)位于前上隱窩的前內(nèi)方。

總結顳骨軸位(水平位)CT對于理解乳突氣房結構,,面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的行走,,咽鼓管結構、中耳聽骨結構,、和有良好的顯示,,尤其在內(nèi)耳結構的發(fā)育、后鼓室的精細結構如鼓室竇,、面隱窩的辨認方面優(yōu)于冠狀位CT掃描,。對于耳部結構異常如先天性中內(nèi)耳畸形Mondini syndrome,大前庭導水管綜合癥以及內(nèi)耳的破壞性結構改變?nèi)缢桨胍?guī)管瘺均需在顳骨軸位CT的層面上進行觀察,。對于外傷性或中耳炎引起的面神經(jīng)損傷,,軸位CT能夠提供顳骨內(nèi)的全程面神經(jīng)管結構變化。在人工耳蝸植入前對耳蝸前庭結構的估價,,軸位CT必不可少,。

(參考來源:,影像園,作者:遲放魯-復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科)

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