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頭顱平掃 CT 是急診篩查各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常用的檢查方法,，大約 1/14 的急診患者接受過頭顱 CT 檢查，然而急診中容易忽視和漏診的頭顱 CT 征象還有很多,。近期發(fā)表于 The Journal of Emergency Medicine 的一篇綜述總結(jié)了臨床中急診醫(yī)師容易忽略的頭顱 CT 征象,，希望借此來幫助臨床醫(yī)生的診療。 1. 大腦中動脈高密度征 大腦中動脈高密度征（HMCAS）是提示大腦中動脈（MCA）血栓形成的高度特異性征象,，其可見于 35%-50% 的確診 MCA 閉塞患者中,，該征象與早期出現(xiàn)腦實質(zhì)低密度灶、出血轉(zhuǎn)化及更大面積的梗死,、預(yù)后不良均相關(guān),。其中可能漏診的是遠端 MCA 閉塞,，因 M2 段可能僅出現(xiàn)輕微高密度影，并且隱藏在外側(cè)裂腦池中（圖 1）,。因此,，在檢測 HMCAS 時，需要觀察整段 MCA,，有時甚至需要進行薄層掃描,。
 圖 1. 平掃和增強 CT 顯示遠端 MCA 閉塞。（A）右側(cè) MCA-M2 段出現(xiàn)局灶性高密度影,，并且隱藏在外側(cè)裂腦池中 ,；（B）右側(cè)額下回出現(xiàn)低密度灶 ，表示近期梗死,；（C）CT 增強血管造影顯示右側(cè) M2 段充盈缺損,，與 A、B 圖中高密度和低密度影相對應(yīng),。
2. 腦實質(zhì)異常
卒中發(fā)病 48 小時內(nèi)首次 CT 掃描發(fā)現(xiàn)的缺血灶體積大小與卒中后 1 周及 3 個月時神經(jīng)功能障礙程度呈正相關(guān),，而超早期（<4 小時）即出現(xiàn) CT 陽性征象可能提示出血轉(zhuǎn)化及腦損傷風險?；颊叽嬖陉惻f梗死灶時可能發(fā)生誤判,，回顧既往 CT 檢查結(jié)果對于判斷新舊梗死灶至關(guān)重要（圖 2）。
 圖 2. 71 歲男性患者,，既往有過大腦前動脈和大腦中動脈內(nèi)側(cè)分水嶺區(qū)梗死,，新發(fā)左側(cè)肢體無力。（A）既往 CT 顯示右側(cè)額葉局灶性低密度影,；（B）此次就診新的頭顱 CT 顯示更大范圍的灰白質(zhì)分界不清,，疑似新發(fā)梗死；（C）DWI 證實了新發(fā)梗死,。
將現(xiàn)有 CT 與既往 CT 進行比較,，對于鑒別輕微密度減低是否為新發(fā)急性梗死十分關(guān)鍵（圖 3）。
 圖 3. 63 歲男性患者,，突發(fā)急性右側(cè)肢體無力,。（A）既往 CT 顯示年齡相關(guān)性腦改變；（B）新的頭顱 CT 顯示左側(cè)放射冠區(qū)不對稱性密度減低,；（C）DWI 證實左側(cè)皮質(zhì)脊髓束梗死。
此外,，CT 檢查的窗寬太寬或太窄都會遺漏有診斷價值的信息,。因此調(diào)整窗寬可提高對腦實質(zhì)疾病的檢出率（圖 4），可增加急診醫(yī)師采用平掃 CT 檢出急性缺血性卒中的比例（圖 5）,。對于較年輕的患者,，需要明確是否有灰白質(zhì)界限不清、灰質(zhì)腫脹、腦溝變淺等征象（圖 6,，7）,。
 圖 4. 84 歲患者因失語和右側(cè)肢體無力就診。（A）腦窗 CT 成像顯示左側(cè)顳上回后部的深部白質(zhì)出現(xiàn)輕微低密度影,，延伸至 Wernicke 區(qū),；（B）卒中窗 CT 提示明顯低密度灶；（C）DWI 證實為急性梗死,；（D）與既往 MRI 成像比較無異常信號,。
 圖 5. 63 歲男性，因右側(cè)肢體麻木就診,，既往有糖尿病和冠心病病史,。（A）腦窗 CT 顯示左側(cè)丘腦輕微低密度影；（B）卒中窗 CT 提示明顯低密度影,；（C）DWI 證實急性梗死,。
 圖 6. 33 歲男性，突發(fā)左上肢無力,。（A）CT 顯示右側(cè)大腦半球腦溝消失,，尾狀核頭模糊，伴部分灰白質(zhì)界限不清,；（B）腦溝消失伴基底節(jié)模糊和灰白質(zhì)界限不清,；（C）CTA 顯示右側(cè) MCA 充盈缺損，提示為血栓,；（D）DWI 證實右側(cè) MCA 梗死,。
 圖 7. 41 歲女性，突發(fā)言語不清,。（A）CT 平掃示左側(cè)頂葉輕微灰白質(zhì)邊界不清,；（B）CT 增強顯示低密度梗死區(qū)伴血管增強。
3. 外傷性腦出血
不同時期的硬膜下血腫其 CT 成像密度也有所不同,，一般急性期過后密度會減低,，可與鄰近腦組織或顱骨密度類似而相混淆。因此,，與卒中患者類似,，調(diào)整窗寬對于不漏診異常征象十分重要（圖 8）。此外,，也需對既往 CT 進行比較,，進而明確是否為新發(fā)出血或鑒別急性,、慢性或亞急性血腫（圖 9）,。
 圖 8. 49 歲男性,，從自行車上摔下,。（A）CT 平掃顯示左側(cè)軟組織腫脹；（B）硬膜下窗 CT 示前顱窩和中顱窩血腫,，只是因為 A 圖窗寬原因使得血腫與鄰近顱骨密度相混淆,。
 圖 9. 53 歲男性，既往有硬膜下血腫病史,，本次因急性摔倒就診,。（A）既往 CT 顯示新月形低密度病灶，可能由于慢性硬膜下血腫所致,；（B,、C）本次就診新的頭顱 CT 顯示左側(cè)硬膜下血腫處可見新的低密度灶，提示為慢性期血腫疊加急性血腫,；（D）隨訪 CT 顯示為高密度,，證實為慢性期血腫疊加急性血腫。
4. 外傷性顱骨骨折
眶底是一層很薄的組織,，在標準的軸位成像時可能存在盲點,，與掃描平面平行或略微傾斜的骨折很難發(fā)現(xiàn)，因此需要多平面成像以明確是否存在骨折（圖 10）,。而更加容易發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性征象可能有助于醫(yī)生評估鄰近組織,，特別是在外傷時出現(xiàn)靜脈竇 / 乳突出血或積液（圖 11）。額葉挫傷提示存在對沖傷,，需檢查對側(cè)是否存在骨折（圖 12）,。
 圖 10. 45 歲男性摔倒后就診。（A）軸位 CT 像顯示右側(cè)眶底骨折,；（B,、C）冠狀位重建顯示右側(cè)眶底極小的粉碎性骨折。
 圖 11. 軸位平掃 CT 示左側(cè)乳突積液,，提示左側(cè)顳骨外側(cè)骨折,。
圖 12.45 歲女性，跳舞時摔倒,。（A）軸位平掃 CT 顯示左側(cè)額葉硬膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血,；（B、C）軸位 CT 顯示右側(cè)枕骨骨折,。
5. 頭頸部損傷
頭頸連接部損傷不是很常見,，但具有重要的臨床意義。在對高速車禍幸存者進行初次影像學(xué)檢查時,，可能遺漏頸部脊柱損傷,，高達 1/3 的患者可能會出現(xiàn)后期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此,，對患者進行定位頭顱 CT 檢查十分重要,，或能發(fā)現(xiàn)被遺漏的輕微征象（圖 13）。
圖 13. 29 歲患者,，（A）CT 定位片顯示由于頭頸脫臼導(dǎo)致枕骨 - 齒突間隙增寬,；（B）CT 證實頭頸部脫臼。
6. 頭痛
頭痛是急診患者最常見的癥狀之一,，約 3.1% 急診患者因頭痛就診,。頭痛的病因多樣，如患者出現(xiàn)快速進展的腦實質(zhì)萎縮和腦白質(zhì)改變,，需要明確患者是否存在免疫功能低下,，以便幫助診斷 HIV 相關(guān)腦炎（圖 14）。
圖 14. 63 歲男性 HIV 患者,，2 天前出現(xiàn)頭部疼痛及進行性加重的譫妄,。（A）2 年前 CT 成像示輕微的彌散性腦室擴張，腦實質(zhì)和腦白質(zhì)正常,；(B）就診時 CT 示彌散性腦溝和腦室增寬,，快速的灰質(zhì)體積減小，左側(cè)腦室旁白質(zhì)密度減低,；（C）就診后 3 天 MRI 證實腦深部白質(zhì)廣泛性改變,，與 HIV 腦炎表現(xiàn)一致；實驗室檢查示腦脊液病毒載量增加,，CD4 細胞數(shù)為 34 個,；（D）冠狀位顯示胼胝體受累。
靜脈竇血栓導(dǎo)致的頭痛通常會被忽略,，因為常規(guī)平掃 CT 很難發(fā)現(xiàn),。調(diào)整 CT 成像的窗寬有助于發(fā)現(xiàn)硬膜靜脈竇損傷情況（圖 15）。Labbe′靜脈血栓通常導(dǎo)致頭痛和癲癇,，需特別注意,，因其可能與局灶性硬膜下血腫相混淆，正交重建成像有助于鑒別（圖 16）,。
圖 15. 51 歲男性,，因嚴重頭痛就診。（A,、B）平掃 CT 示硬膜靜脈竇高密度影,；（C、D）采用硬膜下窗,，可更好地觀察到靜脈竇血栓形成,。（E）MRV 成像示右側(cè)橫竇血栓形成；（F）壓脂像 MRI 成像顯示對應(yīng)的充盈缺損,。
圖 16. 44 歲男性,，既往偏頭痛病史,，因意識狀態(tài)改變而就診。（A）軸位平掃 CT 示橫竇和乙狀竇高密度影,，與硬膜下血腫相類似,；（B）矢狀位平掃 CT 顯示左側(cè) Labbe′靜脈高密度影；（C）軸位平掃 CT 示腦實質(zhì)低密度,，左側(cè)顳葉腫脹,；（D）冠狀位 CT 成像顯示 Labbe′靜脈血栓。
腫瘤也是頭痛的病因之一,。由于中線結(jié)構(gòu)復(fù)雜,，仔細查找中線有利于發(fā)現(xiàn)可能忽略的腫瘤病灶。膠樣囊腫就是這樣的一類腫瘤,，其占原發(fā)性腦腫瘤的 1%,，通常導(dǎo)致直立位嚴重頭痛，平躺休息可緩解,；CT 成像其密度一般略高于實質(zhì),，但也可能為低密度或等密度病灶（圖 17）。
圖 17. 45 歲男性,，因頭痛就診,。（A）顯示中線位置圓形高密度病灶，側(cè)腦室輕度擴張,；（B,、C）T2 和增強 T1 像證實了非強化的膠樣囊腫。
垂體卒中是指腦垂體梗死或出血,，通常發(fā)生在垂體腺瘤的情況下,；因其進展迅速，可能導(dǎo)致昏迷或死亡,，所以該類患者需及時診斷,。CT 示垂體窩高密度影及密度不均等均提示垂體卒中可能（圖 18）。
圖 18. 30 歲女性,，因頭痛和視力模糊就診,。（A、B）軸位和矢狀位平掃 CT 顯示垂體增大,，伴線性的高密度密度,，提示出血或鈣化；（C,、D）軸位和矢狀位 T1 像證實為垂體出血,。
7. 意識狀態(tài)改變
導(dǎo)致意識狀態(tài)改變的病因很多，需仔細回顧既往影像學(xué)資料和臨床病史。評估既往影像尤其重要,，特別是任何程度的交通性腦積水伴彌漫性腦室擴張和腦溝消失的患者,。在已知有腫瘤病史的患者中，如果出現(xiàn)上述征象,，可能提示癌性腦膜炎（圖 19）,。
圖 19. 59 歲女性,，既往轉(zhuǎn)移性乳腺癌病史,，因意識水平下降而就診。（A）既往軸位 T2-Flair 像未見異常,；（B）入院平掃 CT 顯示彌漫性腦室擴張,、腦溝消失，懷疑交通性腦積水,；（ C,、D）增強 T1 像顯示軟腦膜強化、腦室擴張,，提示為軟腦膜癌轉(zhuǎn)移,，隨后腦脊液檢測結(jié)果證實了這一診斷。
中毒或代謝性疾病可能導(dǎo)致雙側(cè)或?qū)ΨQ性病變,，代謝性病因通常累及基底節(jié),。雙側(cè)蒼白球異常的鑒別診斷包括缺血缺氧性腦病、一氧化碳中毒,、藥物濫用,、肝衰竭后遺癥及藥物損傷等。在該例患者中（圖 20）,，蒼白球病灶提示急性一氧化碳中毒可能,，需要早期診斷及治療。
圖 20. 51 歲患者,，既往藥物濫用史,。因急性意識狀態(tài)改變而就診。（A）既往平掃 CT 未見異常,；（B）就診時 CT 平掃示雙側(cè)蒼白球低密度,，提示壞死性改變；彌散性腦溝消失及腦室變窄提示輕度彌漫性腦水腫,；（C）DWI 證實了蒼白球的病灶,，隨后檢查結(jié)果提示急性血氨水平增高。
結(jié)論
本文羅列的均是可危及生命且對時間較為敏感的疾病,，而急診平掃 CT 極易漏診上述疾病的關(guān)鍵影像學(xué)特征,。在急診情況下及時、準確、有效地識別上述征象對急診醫(yī)師是個挑戰(zhàn),，最小化漏診率的關(guān)鍵是掌握這些容易被漏診但十分關(guān)鍵的征象,。 (參考來源:丁香園
http://radiol.dxy.cn/article/98995,丁香園,作者:幸福的味道)
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