作者：Adam Bernheim1 and Theresa McLoud2

通信：[email protected]

本文的目的是回顧與嗜酸性粒細(xì)胞性肺病相關(guān)的臨床和影像學(xué)表現(xiàn),。

嗜酸性粒細(xì)胞性肺病的范圍,，包括與組織或外周嗜酸性粒細(xì)胞增多有關(guān)的多種肺病。這些疾病的臨床表現(xiàn)各不相同,，可能與其他一些異常有關(guān)。特征性成像結(jié)果通常通過胸部X線檢查發(fā)現(xiàn),，CT最佳顯示實質(zhì)異常,。臨床，放射學(xué)和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的整合有助于診斷并指導(dǎo)適當(dāng)?shù)闹委煛?/strong>

嗜酸性粒細(xì)胞是一種多功能白細(xì)胞,，涉及廣泛的炎癥反應(yīng)的發(fā)病機(jī)理,。它調(diào)節(jié)幾個器官系統(tǒng)內(nèi)炎癥灶位點(diǎn)的免疫反應(yīng)[ 1 ]。嗜酸性粒細(xì)胞性肺病包括與組織或外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多有關(guān)的多種肺病,。一些作者將這組疾病分為原發(fā)性或繼發(fā)性,，取決于是否存在已知的潛在病因[ 2]。原發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞性肺病包括單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥,，急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎,，慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,。嗜酸性粒細(xì)胞增多癥也可發(fā)生在過敏性支氣管肺曲菌病,，支氣管中心肉芽腫病或寄生蟲或真菌感染以及對藥物或毒素的反應(yīng)的患者中。此外,，血管炎患者可見嗜酸粒細(xì)胞增多癥,，包括過敏性肉芽腫病和血管炎。雖然許多其他疾病可能與輕度嗜酸粒細(xì)胞增多癥（包括哮喘,，肺纖維化和分枝桿菌感染）有關(guān),，但這些疾病通常不被認(rèn)為是嗜酸性粒細(xì)胞性肺病，因為與嗜酸性粒細(xì)胞增多的關(guān)系很小,，并且不影響嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的病程,。疾病。

經(jīng)常在胸片上檢測到嗜酸性粒細(xì)胞性肺病的特征性異常,，并且胸部CT顯示實質(zhì)性異常是最佳的,。一些嗜酸性粒細(xì)胞性肺病之間的重疊可以使精確的區(qū)域化成特定的診斷具有挑戰(zhàn)性。臨床,，放射學(xué)和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的整合有助于最合適的診斷,。

如果患者在圖像上有肺部陰影，并且外周嗜酸性粒細(xì)胞增多（定義為絕對血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)超過0.5×10 9 / L）,，則可以自信地診斷出嗜酸性粒細(xì)胞性肺病[ 3 ],。并非所有嗜酸性粒細(xì)胞性肺病都符合診斷閾值，特別是在診斷時,。因此,，已經(jīng)建立了另外兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)：嗜酸性粒細(xì)胞性肺病的敏感和特異性替代診斷標(biāo)準(zhǔn)是,，支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)升高超過10％（正常值不大于1％）；第二個標(biāo)準(zhǔn)是在經(jīng)支氣管或開放式活檢時確認(rèn)的組織嗜酸性粒細(xì)胞增多[ 4 ],。

原發(fā)性嗜酸細(xì)胞性肺病

簡單的肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 -也稱為Loeffler綜合征,，簡單的肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的臨床特征是沒有癥狀或可能包括咳嗽，發(fā)燒和呼吸困難的輕微癥狀,。預(yù)后良好,； 4周內(nèi)自發(fā)消退很常見。簡單的肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥在歷史上被描述為特發(fā)性,，并且已被分類為原發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞性肺病,。大部分病例發(fā)生在過敏性支氣管肺曲霉病，或寄生蟲感染,，或由于藥物反應(yīng)引起的患者[ 5 ],。單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多的季節(jié)性變異也表明，環(huán)境抗原可能是某些病例的原因[ 6 ],。

單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥患者的胸部X線攝影特征,，顯示在某些情況下短暫的肺部陰影，有時候是遷移性斑片狀肺部陰影[ 7 ]（圖1））,。對于具有以缺少或輕微臨床癥狀為特征的這種自限性病癥的患者,，可能不需要胸部CT。CT特征包括磨玻璃和肺實變,，偶有小結(jié)節(jié)和支氣管壁增厚（圖2）,。沒有淋巴結(jié)病和胸腔積液。

圖1A -男孩,，伴有輕度發(fā)燒,，咳嗽和血嗜酸性粒細(xì)胞增多60％，診斷為單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥,。A,，初始胸片顯示左肺中野不規(guī)則片樣影。

圖 1B-,，A后13天隨訪胸部X線片顯示,，左肺病灶位置發(fā)生改變，右肺下野可見新發(fā)生的病灶,。

圖2A -44歲女性,，患有單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。A,，胸部X線片顯示雙側(cè)肺部不規(guī)則片樣陰影 ,。

圖2B-軸向胸部CT圖像顯示雙側(cè)磨玻璃和肺實變 ，顯示效果A更好。

急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎 - 與單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥相反,，急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎是一種嚴(yán)重的臨床疾病,，其特征是呼吸衰竭，如果不被認(rèn)識和適當(dāng)治療,，會導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡率[ 8 ],。幾天內(nèi)發(fā)生發(fā)燒，咳嗽和呼吸困難,。 大多數(shù)病例是特發(fā)性的,，但與吸煙史或近期吸煙史有很強(qiáng)的因果關(guān)系[9,10]。與吸入粉塵有相關(guān)聯(lián)系[ 11,，12 ],。疾病發(fā)作的平均年齡約為30歲[ 13],。外周嗜酸粒細(xì)胞增多癥在發(fā)病時并不常見,，但通常在疾病過程后期被發(fā)現(xiàn)[ 14 ]。至關(guān)重要的是要考慮,，并適當(dāng)診斷急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎,，因為適當(dāng)?shù)闹委煏@著改變疾病的自然病程。急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎對類固醇有反應(yīng)并且不會復(fù)發(fā),。通過適當(dāng)?shù)募皶r治療,，存活率接近100％[ 14 ]。

在評估可能存在急性嗜酸細(xì)胞性肺炎的患者時,，考慮了六個臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),。發(fā)生急性發(fā)熱性疾病，發(fā)病時間少于5天,，出現(xiàn)低氧性呼吸衰竭,，胸部X線檢查顯示肺部陰影，氣管肺泡灌洗嗜酸性粒細(xì)胞增多超過25％,，對類固醇有迅速完全的反應(yīng),，沒有復(fù)發(fā)，并且沒有潛在的致病感染,，如寄生蟲或真菌病,，可以放心診斷[ 15 ]。

急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎患者的影像學(xué)顯示,，通常涉及兩肺的混雜密度的陰影

[16],。 CT顯示磨玻璃樣改變和實變，支氣管周圍和間隔增厚[17]（圖3）,。 在50％的病例中描述了外周肺分布,，并且報告了30％在上肺分布[18,19]。 胸腔積液很常見[20],。

圖3A-27歲女性,，患有咳嗽,，呼吸困難，惡心,，血嗜酸性粒細(xì)胞增多（20％）和明顯的支氣管肺泡灌洗嗜酸粒細(xì)胞增多（80％）,。A，胸部X線片顯示雙側(cè)肺部陰影和少量的雙側(cè)胸腔積液,。

圖3B-B,，胸部CT圖像顯示雙側(cè)斑片狀磨玻璃樣改變，和少量積液,。

慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎 - 慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎,，女性患病率是男性的兩倍，常常影響有特應(yīng)性,，哮喘和過敏性鼻炎病史的患者[21,22],。 標(biāo)志性病理屬性是富含嗜酸性粒細(xì)胞的滲出物，其填充肺間質(zhì)和肺泡,。 癥狀可能存在超過1個月,，包括咳嗽，高燒,，盜汗,，呼吸困難，不適和明顯的體重減輕,。 90％的患者存在血嗜酸性粒細(xì)胞增多,，50％的患者存在痰嗜酸性粒細(xì)胞增多[22]。 癥狀通常是非特異性的,，最初的診斷可能是非典型肺炎[23],。 及時診斷至關(guān)重要，因為對類固醇的反應(yīng)非常好[23],。 然而,，與急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎不同，類固醇戒斷后30-60％的慢性嗜酸粒細(xì)胞增多癥患者會出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)[24],。

慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃和肺實變（圖4）,。 他們通常不會在連續(xù)檢查中進(jìn)行遷移。典型的表現(xiàn)在上肺和肺部邊周,， 少數(shù)病例中存在淋巴

和胸腔積液,。 隨著疾病在亞急性和慢性階段的改善，CT可能會顯示縱向垂直平行于胸膜表面的縱向帶[26,27],。 治療后,，某些患者可能會發(fā)現(xiàn)殘留的肺纖維化[28]。

圖4A-61歲男性，哮喘和慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎病史,。A,，胸部X線片可見右上葉外帶的片樣陰影。

圖4B-胸部CT圖像顯示,，肺實變和磨玻璃樣改變主要在右上葉周圍,。

嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合癥 - 是指一組異質(zhì)性疾病，其中器官功能障礙是由腫瘤或反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞增多引起的[29],。診斷依據(jù)的是長期和顯著的嗜酸粒細(xì)胞增多超過1500個細(xì)胞/ mL,，持續(xù)6個月，除了器官功能障礙的跡象,，沒有可識別的原因,，如感染或過敏[30]。嚴(yán)重的心臟功能障礙發(fā)生在60-75％的病例中,，通常以限制性心肌病伴心內(nèi)膜纖維化的形式出現(xiàn)[32],。 心臟受累的程度和嚴(yán)重程度會影響疾病進(jìn)程和死亡的可能性。 這是一種全身性綜合癥,，也可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并引起皮疹,。 患者歷史上曾接受類固醇治療,，但總體預(yù)后較差,。 診斷后2年內(nèi)的死亡率約為75％[33]。 然而,，在治療方案中添加細(xì)胞毒性藥物和單克隆抗體（包括伊馬替尼和mepolizumab）可顯著改善預(yù)后[34,35],。 診斷后3年內(nèi)的死亡率約為4％[36]。

嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合癥患者的成像可能顯示心臟或肺部發(fā)現(xiàn)（圖5）,。 心臟受累通常包括左心室或右心室心內(nèi)膜心肌纖維化,，最好用心臟MRI檢查。 結(jié)果包括subendocar-dial晚期釓增強(qiáng),，心內(nèi)血栓和心臟瓣膜功能障礙,。 在40％的病例中，肺部受累可能繼發(fā)于心力衰竭,，表現(xiàn)為肺水腫和雙側(cè)胸腔積液[37],。 在某些情況下可以看到短暫的肺部實變，偶爾也會出現(xiàn)雙側(cè)肺結(jié)節(jié)[38],。

圖5A-51歲女性,，嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合癥。其特征是白細(xì)胞增多和外周嗜酸性粒細(xì)胞增多超過80％,。 肺窗中的CT圖像顯示兩肺大量的肺實變,。

圖5B-縱隔窗口的CT圖像（與A同層），顯示由于心肌炎導(dǎo)致的左心室心肌低密度改變。

圖5C,，不同患者的四室晚期釓增強(qiáng)的心臟MR圖像（具有心臟功能障礙和外周嗜酸粒細(xì)胞增多,，沒有已知的潛在原因），顯示彌漫性雙心室心內(nèi)膜晚期釓增強(qiáng)與嗜酸性粒細(xì)胞增多癥綜合征的心內(nèi)膜心肌纖維化相容,。

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)是Gibson等于1989年首先定義的一種疾病診斷,，表現(xiàn)為慢性干咳或晨咳少許黏痰，痰嗜酸粒細(xì)胞(Eos)>0.03,，肺功能正常,，無氣道高反應(yīng)性(AHR)的證據(jù)，最大呼氣流量(PEF)變異率正常,，糖皮質(zhì)激素治療效果良好,。它是引起慢性咳嗽的一個重要原因，大約占慢性咳嗽的10%～20%,。 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎患者的CT通常顯示彌漫性氣道壁增厚,，伴有支氣管內(nèi)粘液樣嵌塞[42,43]。 可以看到進(jìn)展為圓柱狀支氣管擴(kuò)張,。 最后,，可能存在邊界不明確的小葉中心肺結(jié)節(jié)，有時具有反映小氣道受累的樹芽征[44],。

繼發(fā)性嗜酸性肺病

變應(yīng)性支氣管肺曲菌病- 發(fā)達(dá)國家嗜酸性粒細(xì)胞性肺病的最常見原因是變應(yīng)性支氣管肺曲菌病[ 45 ],。它是由對曲霉屬物種抗原的超敏反應(yīng)引發(fā)的，常見于哮喘和囊性纖維化患者,。這種疾病的特征是外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多和血清IgE水平升高[ 46 ],。急性發(fā)作期間的癥狀包括咳嗽，喘息和褐色粘液栓塞的咳痰,。還會出現(xiàn)全身癥狀,，如發(fā)燒，不適和體重減輕[ 47 ],?？梢酝ㄟ^類固醇控制癥狀[48 ]。

胸片和CT顯示肺的上部區(qū)域和相對應(yīng)支氣管擴(kuò)張,，呼吸道充滿粘液和碎屑中心管狀實變,。 這些發(fā)現(xiàn)被稱為手指外觀[49]（圖6）。 纖維化見于疾病的后期[50],。 30％支氣管粘液嵌塞患者的CT圖像顯示鈣鹽引起的高衰減; 這一發(fā)現(xiàn)對診斷敏感[51,52],。

圖 6A-過敏性支氣管肺曲霉菌病。胸片顯示雙側(cè)中央支氣管擴(kuò)張伴有分支管狀實變,。

    B

     C

圖 6B-過敏性支氣管肺曲霉菌病,。B,，軸向（B）和冠狀位（C）胸部CT圖像顯示明顯的囊性支氣管擴(kuò)張，伴有多灶性支氣管粘液嵌塞（粘液囊腫形成）,。

支氣管中心性肉芽腫病是一種免疫性疾病,，其患者可分為伴有哮喘者和不伴有哮喘者。與哮喘和過敏性支氣管肺曲霉菌病譜有關(guān),，是一種以氣道為中心的肉芽腫性疾病[53],。 癥狀輕微，可能包括咳嗽,，發(fā)燒和喘息,。 大約一半的患者患有外周嗜酸性粒細(xì)胞增多[54]。 預(yù)后良好,，癥狀可自發(fā)消退或使用類固醇治療[55,56],。 對于支氣管中心性肉芽腫病患者，胸片和CT均可顯示體積減少的鞏固[57],。 在某些情況下也存在不明確的結(jié)節(jié)或腫塊樣病變; 它們可能是單發(fā)的或多發(fā)的,，并且以氣道為中心（圖7）。 鞏固和肺結(jié)節(jié)在肺上葉更常見,，75％的患者發(fā)現(xiàn)單側(cè)[58],。

圖7-47歲女性持續(xù)咳嗽，支氣管中心性肉芽腫病,。胸部CT圖像顯示多個不規(guī)則肺結(jié)節(jié)和磨玻璃樣變,。

寄生蟲或真菌感染 - 幾種寄生蟲和真菌感染會產(chǎn)生肺部陰影的外周嗜酸性粒細(xì)胞增多[59]。 這些包括類圓線蟲病,，蛔蟲病,，血吸蟲病,，肺吸蟲病和許多其他實體[60],。 患病率在很大程度上取決于地理位置和患者的旅行歷史。 影像學(xué)表現(xiàn)廣泛,，并且因特定感染而異,，但通常包括氣腔模糊(airspace opacities)，結(jié)節(jié)或兩者（圖8）,。

圖8-15歲患有類圓線蟲病和外周嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的男孩,。 軸向CT圖像示出由于感染組織學(xué)反應(yīng)的多個雙側(cè)肺結(jié)節(jié)。

熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的獨(dú)特臨床實體是由Wuchereria bancrofti或Brugia malayi（兩種絲蟲）引起的,。臨床特征包括喘息,，發(fā)熱和嗜酸性粒細(xì)胞增多[ 61 ]。疾病是由世界上絲蟲病流行的地區(qū)的蚊子傳播的,，特別是在印度次大陸[ 61 ],。胸部X線檢查可顯示良好的線性實變和小結(jié)節(jié),，胸部CT可顯示網(wǎng)狀結(jié)節(jié)混濁和支氣管擴(kuò)張[ 62 ]。熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥對二乙基咔嗪具有特征性反應(yīng)[ 63 ],。

對藥物或毒素的反應(yīng) - 已知幾種藥物和有毒物質(zhì)會引起嗜酸性粒細(xì)胞增多的肺部陰影,。抗生素,，非甾體抗炎藥和抗驚厥劑是最常見[ 64,，65 ]。臨床癥狀從輕微到嚴(yán)重不等,，除了非特異性呼吸道癥狀外,，還可能包括皮疹和發(fā)燒[ 66 ]。已經(jīng)定義了與特定毒素相關(guān)的特定臨床綜合征,。例如,，毒油綜合癥與口服攝入食品級菜籽油有關(guān)[ 67 ]。嗜酸細(xì)胞增多性肌痛綜合征是在攝入l-色氨酸后發(fā)生[ 68,，69 ],。

在對藥物和毒素的嗜酸性反應(yīng)后，可以鑒定非特異性成像結(jié)果,?？赡艽嬖陟柟蹋Y(jié)節(jié),，淋巴結(jié)病和胸腔積液（圖9）,。一旦違規(guī)藥物或毒素被認(rèn)為是該疾病的致病因子，治療包括停用該藥物并考慮使用類固醇[ 70 ],。

圖9A-給予萘夫西林后外周嗜酸性粒細(xì)胞增多的情況,。初始胸部X線片顯示雙側(cè)多個部位肺實變。

圖9B-停用萘夫西林,，類固醇給藥后獲得的胸部X線片顯示肺實變的消退,， 嗜酸粒細(xì)胞增多癥也得到了解決。

嗜酸性粒細(xì)胞性血管炎：變應(yīng)性肉芽腫性血管炎

也稱為Churg-Strauss綜合征,，過敏性肉芽腫病和血管炎是一種抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體小血管和系統(tǒng)性血管炎[ 71 ],。這種情況幾乎全部發(fā)生在哮喘患者身上，通常伴有明顯的嗜酸性粒細(xì)胞增多[ 72 ],。過敏性鼻炎,，呼吸困難，咳嗽和咯血是常見的癥狀[ 73 ],。肺受累可能包括伴有胸腔積液和淋巴結(jié)腫大的肺血管炎,。心臟受累，這是死亡的主要原因,，在這些患者,，可以作為表現(xiàn)心包炎,，心臟衰竭，或心肌梗死[ 73,，74],。這種全身性疾病可能涉及腎臟，胃腸道,，皮膚,，肌肉，關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng),。治療的基礎(chǔ)是類固醇,，在嚴(yán)重的情況下，應(yīng)用免疫抑制劑[ 75 ],。盡管初始治療通常有效,，但復(fù)發(fā)很常見，據(jù)報道5年生存率在60-80％之間[ 76 ],。

70％的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)異常,。X線片可能顯示雙側(cè)外周分布的肺部實變或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，但無區(qū)域性偏好[ 77 ]（圖10A））,。胸部CT顯示靠近外周胸膜和小葉分布的玻璃或?qū)嵶?，小葉中心結(jié)節(jié)，支氣管壁增厚和小葉間隔增厚[ 78 ]（圖10B））,。心臟胸部CT表現(xiàn)可能是心臟擴(kuò)大伴伴有心源性肺水腫,，心包積液伴或不伴心包積液，以及心肌梗死的證據(jù)[ 79 ],。

圖10A -51歲女性,，除了與過敏性肉芽腫病和血管炎相關(guān)的外周嗜酸性粒細(xì)胞增多外，還有3個月的哮喘和進(jìn)行性呼吸困難病史,。A,，胸部X線片顯示雙側(cè)多灶性斑片狀肺部陰影。

圖10B -胸部CT圖像顯示雙側(cè)條片樣較高密度灶,，部分實變,，部分呈毛玻璃外觀，在小葉和外周肺分布,。

 表一：嗜酸性粒細(xì)胞性肺病的臨床和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的總結(jié)

診斷嗜酸性粒細(xì)胞性肺病的重要因素包括目前的臨床和一般病史，癥狀的持續(xù)時間和性質(zhì),，血液和支氣管肺泡灌洗嗜酸性粒細(xì)胞增多程度以及影像學(xué)表現(xiàn)（）,。成像在評估和診斷中至關(guān)重要。成像結(jié)果經(jīng)常提示或證實這些診斷,。早期識別嗜酸性粒細(xì)胞性肺病至關(guān)重要,，因為開始適當(dāng)?shù)闹委熗ǔ,？梢詫嵸|(zhì)性地改變疾病進(jìn)程并降低發(fā)病率和死亡率。最終,，它是放射學(xué)發(fā)現(xiàn)與臨床和病理信息的結(jié)合,，可以最準(zhǔn)確地診斷。

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地址與A. Bernheim的對應(yīng)關(guān)系（[email protected]）。

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