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華法林（芐丙酮香豆素，Warfarin）是一種口服抗凝藥,，它通過抑制凝血因子的活化,，抑制新的血栓形成，限制血栓的擴大和延展,，抑制在陳舊性血栓的基礎上形成新的血栓,。同時抑制血栓脫落和栓塞的發(fā)生，有利于已經形成的血栓的清除,。 華法林作為最古老的一種抗凝藥,，具有作用時間長、服用方便,、副作用相對小,、價格低廉等優(yōu)點，被廣泛用于靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)的一級和二級預防,、心房顫動(房顫)血栓栓塞的預防、瓣膜病,、人工瓣膜置換術和心腔內血栓形成等,。華法林在上述領域積累了大量的臨床證據，目前全球有數百萬患者在使用華法林,。 INR值的范圍 《華法林抗凝治療的中國專家共識》中指出,，華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0-3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。 基于我國當前抗凝研究的最新結果,，同時參考目前國際上的相關標準,，我們對心臟外科患者的華法林抗凝治療建議如下： ①機械瓣置換患者：如果為單純主動脈瓣置換，INR應該保持在1.8-2.2,；如果是單純二尖瓣或主動脈瓣加二尖瓣同期置換,，INR應該保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣機械瓣置換,，INR應該保持在2.0-2.5,。 ②生物瓣置換或使用瓣膜成形環(huán)的患者：對于使用生物瓣，或者在二尖瓣,、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán),，手術后半年內需進行華法林抗凝治療，INR應該保持在1.5-2.0,。使用生物瓣但合并房顫的患者,，則建議長期抗凝治療，其INR應該保持在1.8-2.5,。 2 初始劑量 *與西方人比較,，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人,。中國人房顫的抗栓研究中華法林的維持劑量大約為3 mg,。 *為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負荷劑量,。 *建議中國人的初始劑量為1～3 mg(國內華法林主要的劑型為2.5 mg和3 mg),，可在2～4周達到目標范圍。 *某些患者如老年,、肝功能受損,、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低,。 *如果需要快速抗凝,，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5 d以上,，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林,，并調整劑量，當INR達到目標范圍并持續(xù)2 d以上時,，停用普通肝素或低分子肝素,。 3 劑量調整 治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動,。 *如果INR連續(xù)測得結果位于目標范圍之外再開始調整劑量,，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應尋找原因（如飲食,、疾病、藥物相互作用等方面）,。 *華法林劑量調整幅度較小時,，可以采用計算每周劑量，比調整每日劑量更為精確,。 *INR如超過目標范圍,，可升高或降低原劑量的5%-20%，調整劑量后注意加強監(jiān)測,。 *如INR一直穩(wěn)定,，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調整劑量,，酌情復查INR(可數天或1～2周),。 4 抗凝不足處理 INR<目標值下限，增加1/4片,，3d內復查,。 5 抗凝過量處理 （1）目標值上限<INR<3.0，減少1/4片,，3d內復查,； （2）3.0<INR<5.0，該日停藥,，次日復查INR,如果INR仍然高于3.0,，繼續(xù)停藥；如果INR降到3.0以下,，在原來的劑量上減少1/4片服用,； （3）5.0<INR<9.0,停藥，口服維生素K 1-2.5mg,，次日復查,； （4）INR>9.0,，無出血---停藥,，口服維生素K 3-5mg，次日復查,；有出血---停藥,，靜脈推注維生素K 5mg，同時靜滴新鮮冰凍血漿,，次日復查,。 6 凝血功能監(jiān)測頻率 治療監(jiān)測的頻率應該根據患者的出血風險和醫(yī)療條件。 ①住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監(jiān)測INR值,，并將每日的華法林服用劑量和每次INR的結果對應地記錄在抗凝記錄單上,，直到INR值達到治療目標并維持至少2d,。此后，根據INR值結果的穩(wěn)定性數天至一周監(jiān)測一次,。一般需每周化驗一次,，如果經過一個月，化驗值穩(wěn)定,，華法林劑量也不需太大變化,，就可以每兩個星期化驗一次。如果延長化驗間隔時間后,，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定,，就可以每月化驗一次。如連續(xù)2-3次化驗的INR值都穩(wěn)定,，可改為每3個月一次,。對于監(jiān)測中出現異常結果者，應立即復查,，以排除檢查誤差,。 ②門診患者劑量穩(wěn)定前應數天至每周監(jiān)測一次，當INR值穩(wěn)定后,，可以每4周監(jiān)測一次,。 ③老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多,，應加強監(jiān)測,。 參考文獻： 華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內科雜志，2013.52（1）:76-82. 高申,，陸方林.血栓栓塞性疾病防治的藥學監(jiān)護. 后記： 華法林的抗凝作用受遺傳,、藥物、食物,、環(huán)境,、身體狀況、其他疾病等多種因素影響,，臨床藥師應該對患者做好用藥教育,。臨床醫(yī)生應該重視華法林與其他藥物的相互作用，全方位地尋找INR異常的原因,，而不是盲目地增減劑量,。 說明 原文作者：寇威 轉載自寇威藥師 |
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