臨床資料

女,，61歲，因“記憶力下降,、言語減少10余天”入院,。患者10余天前突發(fā)記憶力下降,、言語減少,。記憶力下降表現(xiàn)為年份、家庭住址答錯,，老伴,、孩子名字尚記得；言語異常表現(xiàn)為語音低,、寡言少語,、尚能被理解，不能完全理解家人與其之間的言語交流,。無走丟,、人面失認，無意識不清,、肢體活動不靈,，無飲水嗆咳及吞咽困難。近10天來,，癥狀進行性加重,，為求進一步診治收治入院。病來無發(fā)熱頭痛,，無腹痛腹瀉,，飲食可，睡眠可,，二便正常,。

既往史：就診前2個月左右出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，答非所問,，癥狀較輕,，家屬未予注意,；就診前1個月左右出現(xiàn)言語費力，頭CT提示腔隙性腦梗死,，治療后沒有明顯遺留癥狀,，目前服用阿司匹林；半年前診斷心肌梗死,，服用中藥,，具體不詳；糖尿病30余年,，服用格華止,、拜糖蘋及胰島素注射，空腹血糖控制在7mmol/L左右,，餐后2小時血糖未監(jiān)測,；否認高血壓病、肺部疾病及腎病病史,。

查體：體溫36.3℃,，脈搏68次/分，呼吸12次/分,，血壓128/77 mmHg,，體重70Kg。神志清楚,，語速慢,、尚流利，記憶力,、計算力,、定向力減退（年份、家庭住址答錯,，老伴,、孩子名字尚記得，100-7=93,，以下連續(xù)減7計算不能,，所在醫(yī)院名稱答錯）。查體能夠配合,。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0毫米,，光反射靈敏,，雙眼球運動充分，無復(fù)視和眼震,。張口下頜不偏,。額紋對稱,，閉目有力，雙側(cè)鼻唇溝對稱,，示齒口角不偏,。懸雍垂居中，咽反射存在,，伸舌居中,。四肢肌力5級，肌張力適中,，無不自主運動和肌肉萎縮,，雙側(cè)指鼻試驗準確，輪替運動協(xié)調(diào),，跟膝脛試驗穩(wěn)準,。閉目難立征陰性。雙側(cè)針刺痛覺對稱存在,。肱二頭肌反射左側(cè)：++,，右側(cè)++；肱三頭肌反射：左側(cè)++,，右側(cè)++,；膝腱反射：左側(cè)++，右側(cè)++,。Babinski征雙側(cè)陰性,。頸軟，Kernig sign陰性,，Brudzinski sign陰性,。

輔助檢查：血尿便常規(guī)、凝血功能,、肝腎功能,、血糖、鉀鈉氯,、CO2結(jié)合率,、尿酸正常；肌酸激酶同工酶,、高敏肌鈣蛋白,、N端-前腦鈉肽正常；糖化血紅蛋白測定7.00%,；游離三碘甲狀原氨酸（FT3）,、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素、甲狀腺過氧化物酶抗體正常范圍,，抗甲狀腺球蛋白抗體92.0U/mL,；葉酸、維生素B12正常范圍,，同型半胱氨酸15.53μmol/L,。心臟超聲：左房大，主動脈瓣鈣化,，升主動脈增寬,，主動脈硬化。頸動脈和鎖骨下動脈彩超提示內(nèi)中膜增厚和斑塊形成,。肺CT顯示右肺上葉小鈣化結(jié)節(jié),。來診后查頭CT顯示多發(fā)腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松,。頭部MRI顯示左側(cè)半球皮層下和左側(cè)后分水嶺區(qū)長T1,、長T2信號、DWI高信號（圖1）,，頭部MRA提示左側(cè)大腦中動脈未顯影（圖2）,，頭部MRI-ASL提示左側(cè)大腦半球低灌注（圖3）。

入院后急性腦梗死,、大動脈粥樣硬化型診斷明確,，治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)；出院時,，語言較前流利,，記憶力、計算力,、定向力較前恢復(fù),。

圖1 頭部MRI顯示左側(cè)半球皮層下和左側(cè)后分水嶺區(qū)DWI高信號。

圖2 頭MRA提示左側(cè)大腦中動脈未顯影,。

圖3 頭部MRI-ASL提示左側(cè)大腦半球低灌注,。

病例分析

定位診斷：以記憶障礙為主要表現(xiàn)的急性癡呆且進展，定位在皮層,、皮層下及相關(guān)的關(guān)鍵部位,，如丘腦、海馬,、穹窿和乳頭體等,。影像學(xué)證實病變部位位于左側(cè)半球皮層下。

定性診斷：突發(fā)起病,，沒有炎癥,、腫瘤和代謝性原因,，結(jié)合頭部影像學(xué),，考慮為急性腦梗死所致癡呆,。MRA提示左側(cè)大腦中動脈未顯影，考慮為大動脈粥樣硬化性腦梗死,，機制考慮為大動脈穿支閉塞,、低灌注和動脈-動脈栓塞。