一,、一般情況

3例患者均來自鄉(xiāng)村,，例1發(fā)病前2周曾進食冷藏的“啤酒鴨”，例2未能追問出食用不潔食物史,，例3經(jīng)常飲用未高溫加熱的羊奶,。既往均無基礎疾病。 

二,、臨床表現(xiàn)（表1） 

3例患者均為急性起病,，初期表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫38.2~40.0 ℃）、頭痛伴惡心,、嘔吐等非特異性顱內(nèi)感染癥狀,。例1于發(fā)病第5天出現(xiàn)左側面部麻木、嗜睡,，入院時體檢不合作,，四肢有自主活動，右側巴賓斯基征（+）,，頸抵抗明顯,，雙側克尼格征 （+）；發(fā)病第5天突發(fā)呼吸衰竭,，急行氣管插管,、呼吸機輔助通氣并行側腦室引流術。例2于發(fā)病第5天出現(xiàn)左側肢體活動不靈,，第6天出現(xiàn)吞咽困難和小便潴留，入院體檢示雙眼雙向凝視性水平眼震,，左側周圍性面癱,，伸舌左偏，左側肢體肌力Ⅰ級,，右側偏身痛覺減退,，左下肢巴賓斯基征陽性，腦膜刺激征陰性,；發(fā)病第6天突發(fā)呼吸衰竭,，給予氣管插管、呼吸機輔助通氣,。例3于發(fā)病第3天出現(xiàn)言語不清,、吞咽困難，入院體檢示雙眼球左右凝視性水平眼震,，左眼球外展不能,，左側周圍性面癱，左側面部痛覺減退,，左上肢及雙下肢肌力Ⅲ級,，雙側巴賓斯基征（+）,，頸抵抗明顯，雙側克尼格征（+）,；發(fā)病第8天突發(fā)呼吸衰竭,，給予氣管插管、呼吸機輔助通氣,。 

表1 3例李斯特菌腦干腦炎患者的臨床及影像學表現(xiàn)

三,、神經(jīng)影像學檢查

例1發(fā)病第5天顱腦CT示腦橋、左側小腦半球低密度灶,，幕上腦積水（圖1）,，胸部CT未見明顯異常。例2發(fā)病第3天顱腦CT未見明顯異常,，胸部C示右肺上葉少許炎癥,；發(fā)病第10天顱腦MRI示延髓左側部至C3水平脊髓內(nèi)片狀略長T1長T2信號， 增強掃描延髓病灶可見環(huán)狀強化（圖2）,。例3發(fā)病第7天顱腦CT示延髓,、腦橋、左側橋臂及小腦半球低密度影,，胸部CT示雙肺炎癥并下葉肺不張,；發(fā)病第10天顱腦MRI示延髓、腦橋,、左側橋臂及小腦半球略長T1長T2信號,；出院1年后復查顱腦MRI示上述病灶明顯吸收，左側延髓及橋臂萎縮（圖3）,。

圖1 例1顱腦CT示腦橋,、左側小腦半球片狀低密度影（A、B,，箭頭）,，幕上腦積水（B、D）

圖2 例2顱腦及頸髓MRI示延髓左側至C3水平脊髓略長T1長T2信號（A,、B,、D，箭頭）,；增強掃描延髓病灶可見環(huán)狀強化（C,，箭頭）

圖3 例3顱腦MRI示延髓、左側腦橋,、橋臂及小腦半球長T2信號（A,、B，箭頭）；出院1年后復查病灶明顯吸收,，左側延髓及橋臂萎縮（C,、D，箭頭）

四,、腦脊液檢查（表2）

3例患者入院當天均行腰椎穿刺檢查,，初期腦脊液細胞數(shù)分別為416×106 /L、760×106 /L 及 793× 106 /L,，早期均以中性粒細胞為主,，治療后以單核或淋巴細胞為主；乳酸均明顯升高,，分別為12.3 ,、12.0 及10.0 mmol/L；蛋白輕度升高,，分別為0.76,、0.57及 1.47g/L；糖和氯化物改變不明顯,。3例患者腦脊液涂片均示革蘭陽性桿菌,，腦脊液培養(yǎng)分別于入院后 第3~5天報告LM陽性。

表2 3例李斯特菌腦干腦炎患者的病原學及腦脊液特點

五,、治療及轉歸（表1）

3例患者入院后均經(jīng)驗性給予地塞米松,、阿昔洛韋、哌拉西林或三代頭孢菌素治療,。腦脊液培養(yǎng)結果確診為LM感染后,，根據(jù)藥敏實驗結果例1給予青霉素聯(lián)合美羅培南治療38d，痊愈,，出院3個月隨訪無不適癥狀,；例2給予青霉素聯(lián)合利奈唑胺治療51d，出院時有Ⅱ型呼吸衰竭,，需無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，出院7個月后于睡眠中死亡,，原因不明,；例3給予美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療43d，出院時有Ⅱ型呼吸衰竭和吞咽障礙,，需無創(chuàng)呼吸機輔助通氣和鼻飼飲食,，出院6個月脫機成功但仍需鼻飼飲食。

李斯特菌屬目前有2個群7個種,，其中LM致病力最強,，也是唯一對人類致病的典型胞內(nèi)寄生菌 。LM是一種革蘭陽性無芽孢桿菌,，兼性厭氧,，耐酸耐冷耐鹽，在4℃冰箱冷藏室仍能生長繁殖,， 在自然界中廣泛存在,，可侵染肉類、禽類,、蛋類,、海 產(chǎn)品、乳制品,、蔬菜等食品,，是食源性疾病的重要病原菌 。本文例1發(fā)病前進食的冷藏“啤酒鴨”,，例3飲用的未高溫加熱的羊奶,，極有可能為本次的感染源。

LM引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時大部分患者表現(xiàn)為腦膜炎,，少數(shù)可累及腦實質,，引起腦炎或腦膿腫，腦干腦炎是其中特殊而經(jīng)典的類型,，約占9%~11%,。與其他類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)LM感染容易發(fā)生于免疫功能低下的人群不同，LM腦干腦炎最常見于健康成人,，男女患病率無明顯差別,。目前認為，LM引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的途徑至少有兩種：（1）血源性傳播：細菌經(jīng)口進食后入血,， 通過血液循環(huán)進入顱內(nèi),，通過受體識別機制或以吞噬細胞為載體，穿越血? 腦屏障,，引起腦膜炎或腦膜腦炎,；（2）逆神經(jīng)傳播：動物病理研究顯示，LM可以通過內(nèi)吞機制進入神經(jīng)然后經(jīng)三叉神經(jīng)逆行進入腦干,，這似乎可以解釋LM腦干腦炎最容易侵犯腦橋及延髓的特點,，其他腦神經(jīng)及脊神經(jīng)亦可作為LM入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)的途徑。

LM腦干腦炎臨床表現(xiàn)呈典型的雙相病程,。初期表現(xiàn)為發(fā)熱,、頭痛、惡心、嘔吐等非特異性前驅癥狀,，發(fā)病4d左右即相繼出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹,、共濟失調、球麻痹,、長束征,、意識障礙等腦干小腦受累的表現(xiàn)，伴或不伴腦膜刺激征,。90%的患者有腦神經(jīng)麻痹,，以第Ⅶ、Ⅴ,、Ⅸ,、Ⅹ腦神經(jīng)受累最為常見。本文例1有左側三叉神經(jīng)受累,，例2有左側面神經(jīng)及舌下神經(jīng)受累,，例3有左側三叉神經(jīng)、展神經(jīng)及面神經(jīng)受累,。與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染不同,，LM腦干腦炎進展迅速且常引起呼吸衰竭，約40%的患者會出現(xiàn)急性呼吸衰竭或呼吸驟停,，這應該與其容易侵犯下位腦干有關,。本文3例患者在發(fā)病5~8d內(nèi)均出現(xiàn)了急性呼吸衰竭，提示臨床醫(yī)師應密切監(jiān)測患者的呼吸功能,。

LM腦干腦炎患者初期的腦脊液細胞數(shù)增多程度不一,，平均為（100~499）×106 /L，蛋白輕中度升高,，平均為0.46~0.99 g/L,，糖、氯化物改變不明顯,， 腦脊液涂片陽性率僅14%,，此時與病毒性腦炎難以鑒別。目前,，LM感染的確診仍依賴于腦脊液或血培養(yǎng)結果,，但前者陽性率僅42%，后者陽性率為62%,，多次血培養(yǎng)可提高陽性率。本文3例患者的腦脊液和血培養(yǎng)結果均在送檢后3~5d報告LM陽性,，其較長的培養(yǎng)周期并不利于本病的早期診治,。腦脊液病原學高通量測序的逐漸普及，使常規(guī)涂片及培養(yǎng)陰性的患者得以最終確診，但因測序費用昂貴臨床尚未常規(guī)開展,。最近的一項研究表明,，腦脊液乳酸測定簡單、快速,、廉價,，其結果不受血乳酸水平的影響，以3.5mmol/L為界值,，對于鑒別顱內(nèi)細菌性和病毒性感染具有100%的敏感度和特異度,。文中3例患者乳酸均明顯升高，大于10mmol/L,。故筆者建議,，急性進展的腦干病變伴腦脊液細胞數(shù)和乳酸明顯升高時，應及時啟動經(jīng)驗性抗LM治療,。

早期顱腦MRI可清晰地顯示LM腦干腦炎病灶,，以低位腦干（腦橋和延髓）、小腦及上頸髓受累最常見,，病灶可沿白質纖維束向中腦,、基底節(jié)及雙側大腦半球擴散，可呈斑片狀,、結節(jié)狀或環(huán)狀強化,，后者提示膿腫形成。例2病灶在延髓和上頸髓,，增強延髓右側可見環(huán)狀強化,。例3病灶在腦橋、延髓及小腦,，治療后病灶明顯吸收,。顱腦CT對于腦干和小腦的病變顯示欠佳，但對于病情危重不能及時行MRI檢查的患者仍有一定的診斷價值,。例1發(fā)病第5天突發(fā)呼吸衰竭,，急查顱腦CT示腦橋、小腦低密度影及幕上腦積水征象,，遂及時給予了側腦室引流術,。

目前，中樞神經(jīng)系統(tǒng)李斯特菌感染的治療尚缺乏大型的臨床隨機對照研究,。根據(jù)動物實驗及目前積累的臨床經(jīng)驗,，首選青霉素G（2400萬/d）或氨芐青霉素（成人12g/d，兒童100~300mg · kg -1 · d-1） ,，同時聯(lián)合靜脈應用慶大霉素（240mg/d）有協(xié)同殺菌作用,，注意監(jiān)測腎功能,。對青霉素過敏者可以復方磺胺甲噁唑代替，總療程不少于6周 ,?；颊卟∏槌Ｔ诳筁M治療2~7d 內(nèi)明顯改善。當臨床難以與其他感染鑒別時,，建議經(jīng)驗性抗LM治療,，若臨床和影像學快速好轉則支持LM感染。頭孢菌素類對LM無效,。萬古霉素僅在體外實驗顯示有效,，臨床應用效果高度不一致，故不推薦常規(guī)應用 ,。美羅培南在動物實驗中證實有效,，臨床應用經(jīng)驗較少 。利奈唑胺在LM腦干腦炎中有少數(shù)治療成功的病例報道 ,。本文3例患者病程中均合并了肺部感染,，對例1給予青霉素聯(lián)合美羅培南，例2青霉素聯(lián)合利奈唑胺,，例3美羅培南聯(lián)合萬古霉素,，治療后3例患者神經(jīng)功能及腰椎穿刺指標均逐漸好轉。目前,，地塞米松已常規(guī)用于細菌性腦膜炎的聯(lián)合治療,，但其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)李斯特菌感染的應用價值尚不明確。少數(shù)報道顯示地塞米松的抗炎作用可改善LM腦干腦炎的臨床癥狀 ,；但最近的一項隊列研究顯示,，聯(lián)合應用地塞米松反而會降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)李斯特菌感染患者的生存率 。本文3例患者在敏感抗生素應用之前均已應用地塞米松,，前期臨床病情均持續(xù)惡化,。故筆者建議，若臨床不能排除LM腦干腦炎,，在給予敏感抗生素治療前應盡量避免應用激素,。

總之，當臨床有發(fā)熱,、頭痛等顱內(nèi)感染的前驅癥狀,，數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹、進展性腦干小腦病變,、快速出現(xiàn)呼吸衰竭時應想到LM腦干腦炎的可能,，若顱腦影像學提示腦干受累、腦脊液細胞數(shù)增多伴乳酸明顯升高時,，應立即給予青霉素和慶大霉素進行經(jīng)驗性治療,。LM腦干腦炎臨床誤診率高,，其病死率高達51%，早期治療可將病死率降低至30%以下,，但仍有61%的患者會有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，盡早啟動敏感抗生素治療對于改善患者預后非常關鍵,。