全部?jī)?nèi)容:1.2.3.4.5.6.7樓不同的知識(shí)點(diǎn),逐樓分享,! 感謝唐主任的辛勤付出,! →_→→_→→_→→_→→_→ 昏迷的完整診斷與鑒別要點(diǎn)應(yīng)包括定位診斷、定性診斷及病因診斷3方面,。 (1)定位診斷:昏迷標(biāo)志急性腦功能衰竭,,它具有沿神經(jīng)軸層層惡化的規(guī)律。 一般只需通過床旁腦功能的監(jiān)測(cè),,就可以確定昏迷病人的腦功能受損平面及剩余功能平面,。 ①大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損:急性,、雙側(cè)廣泛的大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損時(shí),可引起不同形式的,、或長(zhǎng)或短的急性意識(shí)障礙,。 輕者表現(xiàn)意識(shí)模糊、譫妄或精神錯(cuò)亂,,嚴(yán)重者可呈現(xiàn)“去皮質(zhì)狀態(tài)”,甚至轉(zhuǎn)入昏迷,。大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損的判定條件: A.醒狀昏迷或昏迷,。 B.瞳孔大小正常,對(duì)光反射存在,,睫脊反射(或稱“眼脊反射”)存在,,除非麻醉劑,、莨菪堿類藥物中毒時(shí),才會(huì)出現(xiàn)瞳孔縮小或擴(kuò)大,。 C.頭眼反射抑制或存在(doll’s eyes陽(yáng)性),,眼前庭反射存在,。 D.呼吸正常,,亦可呈嘆息樣或潮式呼吸,或出現(xiàn)過度換氣后呼吸暫停,。 E.去皮質(zhì)強(qiáng)直,或肢體的部分運(yùn)動(dòng),,或回縮逃避,。 ②間腦病損和早期中央疝:間腦病損或早期中央疝的判定條件: A.昏睡或昏迷。 B.雙側(cè)瞳孔縮小(<2mm),,對(duì)光反射存在。 C.頭眼反射存在(doll`s eyes陽(yáng)性),,睫脊反射消失。 D.潮式呼吸,。 E.不典型的去皮質(zhì)強(qiáng)直,或肢體的回縮逃避,。 ③中腦病損和天幕疝: A.廣泛性中腦病損或晚期中央疝的判定條件: a.昏迷,。 b.雙側(cè)瞳孔中等度擴(kuò)大,,對(duì)光反射消失。 c.頭眼反射消失,,眼前庭反射存在。 d.中樞神經(jīng)元過度換氣或潮式呼吸,。 e.去皮質(zhì)強(qiáng)直,。 B.鉤回疝的判定條件: a.昏迷,。 b.疝側(cè)瞳孔顯著擴(kuò)大,,對(duì)光反射消失,。 c.頭眼反射消失,,眼前庭反射存在,。 d.中樞神經(jīng)元過度換氣或呼吸平靜,。 e.去皮質(zhì)強(qiáng)直,,對(duì)側(cè)或同側(cè)偏癱。 ④腦橋病損:腦橋病損的判定條件: A.昏迷,。 B.雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小,。 C.眼前庭反射消失,角膜反射消失,。 D.長(zhǎng)吸式呼吸,、群發(fā)性呼吸或短周期的潮式呼吸,。 E.四肢弛緩或伸展。 ⑤延髓病損和枕骨大孔疝:枕骨大孔疝的判定條件: A.意識(shí)清醒,。 B.瞳孔縮小,,對(duì)光反射存在。 C.眼前庭反射存在,,角膜反射存在,。 D.共濟(jì)失調(diào)性呼吸或呼吸驟停。 E.四肢弛緩性癱瘓,。 ⑥全腦功能衰竭的判定條件: A.深度昏迷,。 B.瞳孔擴(kuò)大,對(duì)光反射消失,。 C.眼球運(yùn)動(dòng)及腦干反射全部消失,。 D.共濟(jì)失調(diào)性呼吸或自主呼吸停止。 E.四肢弛緩性癱瘓,,完全無(wú)反應(yīng),。 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (2)定性診斷: ①無(wú)局灶定位癥狀、無(wú)腦膜刺激征和腦脊液改變: 主要見于顱外全身性疾病,,包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病,, 但也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病,如彌漫性軸索傷,、癲癇持續(xù)狀態(tài),、高血壓腦病及某些腦炎等。 在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注重既往病史,、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查,。 A.既往病史:慢性疾病史能直接或間接反映疾病的因果關(guān)系,對(duì)代謝性腦病所致昏迷的鑒別有很大幫助,。 毒物接觸史對(duì)毒物中毒所致昏迷的鑒別診斷具有意義: a.片劑藥物攝入者多見于鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥,、阿片類及抗癌藥物中毒,。 b.液態(tài)毒物攝入者多為農(nóng)藥中毒、酒精中毒及汽油中毒等,。 c.氣態(tài)毒物接觸者多見于一氧化碳中毒、苯中毒,、氰化物中毒,。 d.植物或動(dòng)物攝入者多見于霉變甘蔗中毒,、魚膽中毒,、河豚魚中毒等,。 有的服毒自殺病人毒物接觸史較隱蔽,觀察呼吸氣息,、皮膚黏膜色澤、瞳孔大小等變化具有鑒別診斷意義,。 B.精神錯(cuò)亂:以精神錯(cuò)亂起病是代謝性腦病的一大特征,且多伴有撲翼樣震顫,、肌陣攣或肌束震顫。 常見于肝性腦病,、尿毒癥,、肺性腦病、休克性肺炎,、低鈉血癥等,。 腦炎也可以精神錯(cuò)亂起病,而無(wú)明顯局灶癥狀,、無(wú)腦膜刺激征及腦脊液改變,,酷似代謝性腦病。 C.血壓改變:血壓改變是鑒別三無(wú)昏迷的重要線索,。 血壓高可見于尿毒癥,、高血壓腦病及妊娠子癇,且三者都可表現(xiàn)高血壓、蛋白尿,、水腫三大癥群,。 急性低血壓(休克)多見于休克性肺炎、中毒性菌痢,、急性心肌梗死、內(nèi)臟大出血,、流行性出血熱,、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全,、甲狀腺危象、高滲性昏迷及其他休克腦病所致的昏迷,。 慢性低血壓可見于黏液水腫昏迷、垂體性昏迷及低血糖昏迷,。 藥物性低血壓可見于鎮(zhèn)靜催眠藥,、抗精神病藥、麻醉劑中毒及酒精中毒的昏迷病人,。 D.血糖異常:血糖降低多見于低血糖昏迷、垂體性昏迷,、黏液水腫昏迷及腎上腺皮質(zhì)功能減退昏迷。 亦可見于急性肝性腦病及Reye綜合征,。 血糖增高多見于糖尿病酮癥酸中毒昏迷,、非酮性高滲性昏迷,。 E.酸堿失衡,。 F.血清滲透壓改變,。 G.心電圖改變,。 ②有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征,、腦脊液正常或異常: 外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者,,常見于腦挫傷硬膜外血腫,、硬膜下血腫,; 非外傷性昏迷有局灶性定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見于腦部腫塊性或破壞性病變,,如腦的出血、梗死,、膿腫,、腫瘤及腦炎等。 A.突然起?。?/strong> 常見的有: a.腦出血:多在中年以上發(fā)病,,有高血壓病史,多在活動(dòng)中發(fā)病,,有頭痛,、嘔吐,昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等,, CT平掃可見高密度灶。 b.腦出血并腦梗死:多見于中老年人,,有高血壓動(dòng)脈硬化史,,多在活動(dòng)中發(fā)病,昏迷前多有頭痛,、嘔吐及雙側(cè)(或單側(cè))腦局灶性定位征,,昏迷時(shí)瞳孔多大小相等, CT掃描示非同一區(qū)域的高密度灶與低密度灶并存,。 少見的有: a.廣泛性腦梗死或腦干梗死:可見于青壯年或中老年人,,有心臟病(心房纖顫)或高血壓動(dòng)脈硬化史,,多在安靜狀態(tài)中發(fā)病,常無(wú)明顯頭痛及嘔吐,。 半球大面積梗死昏迷時(shí)多有瞳孔不等大;腦干梗死有雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大或縮小,、四肢癱,,24h后CT平掃可顯示相應(yīng)部位的低密度灶。 b.腦腫瘤:多見于中年以上者,。可有頭痛或原發(fā)癌腫病史,,昏迷前常有頭痛,、嘔吐,昏迷時(shí)可見瞳孔大小不等,, CT平掃可見不規(guī)則低密度影或混雜密度影,,周圍水腫明顯,,增強(qiáng)CT示病灶強(qiáng)化。 B.急性或亞急性起?。?/strong>常見的有腦炎,、腦膿腫、顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎,,可伴或不伴發(fā)熱為前驅(qū)癥狀,。 a.腦炎:昏迷前多有精神錯(cuò)亂、抽搐等,,腦脊液蛋白和細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常,,腦電圖呈重度彌漫性異常,, CT掃描示灰白質(zhì)低密影多為病毒性腦炎,,腦室周圍低密度者多為脫髓鞘腦炎或腦病,。 b.腦膿腫:昏迷前多有顱高壓癥狀,,昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等,, CT增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀增強(qiáng)影,。 c.顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈竇炎:多有頭面部或顱內(nèi)局灶性感染病史,,昏迷時(shí)多合并腦膜炎,、腦膿腫或其他大靜脈栓塞的表現(xiàn),,并有靜脈竇受累的癥狀和體征, CT掃描可顯示顱內(nèi)大靜脈或靜脈竇內(nèi)點(diǎn)狀或條索狀高密度影,,并可顯示腦膿腫和梗死。 少見的有亞急性硬化性全腦炎,、皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,。這3種疾病多呈亞急性起病,病情進(jìn)行性發(fā)展,,到晚期才出現(xiàn)昏迷,腦電圖和CT掃描檢查對(duì)臨床鑒別診斷有一定幫助,,確診常依賴于腦的活檢,。 C.緩慢起病: a.腦腫瘤:昏迷前常有顱內(nèi)壓增高,、癲癇發(fā)作或精神癥狀,,昏迷時(shí)有瞳孔大小不等, CT掃描不低密度或混雜密度塊影,,周圍水腫,,增強(qiáng)后見片狀或環(huán)狀強(qiáng)化,。 b.慢性硬膜下血腫:常有頭部外傷的病史,,昏迷前有顱內(nèi)壓增高癥狀,,昏迷時(shí)有瞳孔大小不等,, CT掃描示硬膜下新月形高密度或等密度甚至低密度影。 ③腦膜刺激征陽(yáng)性伴腦脊液含血: A.不伴局灶定位癥狀:可見于: a.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血:突然起病,,以劇烈頭痛,、嘔吐為前驅(qū)癥狀, CT掃描見腦的溝裂高密度充盈,。 b.原發(fā)性腦室出血:突然起病,、頭痛嘔吐明顯,, CT掃描示腦室系統(tǒng)高密度充盈,。 B.伴有局灶定位癥狀:可見于: a.腦出血并蛛網(wǎng)膜下隙積血:突然起病,、頭痛嘔吐,,昏迷時(shí)多有瞳孔大小不等,, CT掃描可見腦實(shí)質(zhì)和溝裂均有高密度影,。 b.腦外傷繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下隙出血:有頭部外傷史,,昏迷時(shí)多有瞳孔不等大,, ?CT掃描可示顱骨內(nèi)板下,、腦池裂高密度充盈,。 ④腦膜刺激征陽(yáng)性而腦脊液不含血:此種情況多見于各種腦膜炎及腦膜腦炎,,一般多急性起病,發(fā)熱為常有的前驅(qū)癥狀,,伴或不伴有局灶性定位癥狀,。 ?常見的有化膿性腦膜炎,、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎,、乙型腦炎,、森林腦炎、皰疹病毒腦炎,、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜腦炎,、鉤端螺旋體腦膜腦炎、急性播散性腦脊髓炎等,。 ?少數(shù)尚可見于后顱窩病變,,如后顱窩腫瘤、后顱窩硬膜下血腫,、早期枕骨大孔疝等均可見明顯的頸強(qiáng)直,但Kerning征常不明顯,。 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 未完待續(xù) 版主啰嗦留言:
第一部分:昏迷的完整診斷與鑒別要點(diǎn)應(yīng)包括定位診斷,、定性診斷及病因診斷3方面。///電腦查閱,,還是比較清晰的,。手機(jī)查閱,,看起來(lái)可能有點(diǎn)多,! |
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