CTO病變介入治療指征在不同的專家有所不同，但一般包括：1.藥物難治性的心絞痛,；2.有大面積缺血心?。?.冠脈造影顯示血管和病變的解剖形態(tài)適于介入治療,。4.閉塞段長(zhǎng)度和開口是否清楚,，已不再是問題。我們開通有長(zhǎng)達(dá)60cm的閉塞段,。尤其是血管內(nèi)超聲的應(yīng)用,。使那些彎曲，長(zhǎng)病變，開口不明確的CTO通過正向開通成為可能,。 

　　CTO病變介入治療的禁忌證主要包括：1.）CTO病變遠(yuǎn)端血管供血曲無存活心?。?）合并重度鈣化,；3）患者存在多支CTO病變,，閉塞遠(yuǎn)段血管無側(cè)小,；4.介入治療發(fā)生并發(fā)癥的可能性高CTO病變,。 

　　CTO病變治療策略包括：藥物保守治療;外科搭橋手術(shù),，介入治療和雜交手術(shù),。介入治療包括正向技術(shù)，逆向技術(shù)和雙向技術(shù),。 

　　1）單支血管病變：可正向,，也可逆向技術(shù)。 

　　2）多支血管病變：先處理供血范圍大的受血的閉塞支,。后處理供血血管,。以策安全。如果先處理供血血管,，發(fā)生閉塞時(shí)會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果,。 

　　3）先處理遠(yuǎn)端存活但嚴(yán)重缺血的心肌。后處理有心肌梗死的心肌供血血管,。 

　　4）如果患者的心腎功能允許,，對(duì)比劑用量和放射劑量允許時(shí)，盡量一次完全血運(yùn)重建,。 

　　5）能通過正向技術(shù)完成的手術(shù),，盡量不用逆向。能通過逆向穿刺技術(shù)完成的手術(shù),。應(yīng)盡量避免CART,，和reverse CART 技術(shù)。因?yàn)?，無論CART,，和reverse CART 技術(shù)，都有可能損傷導(dǎo)絲交匯處的分支血管,。目前,，有些專家把本來正向技術(shù)完成的手術(shù)。做成了逆向,。我本人是不提倡這種做法,。在我的病例中,。90％的CTO病變都能通過正向技術(shù)完成。其中,，剩余的10％不能通過正向完成的手術(shù),。再用逆向或CART，RCART技術(shù),。成功率僅有60％能開通,。也就是說。所有CTO患者真正需要逆向完成的手術(shù),，只有6％,。 

　　技術(shù)要點(diǎn)，選擇強(qiáng)支撐力的指引導(dǎo)管和合適的PCI導(dǎo)絲非常重要,。不同的專家對(duì)指引管和PCI導(dǎo)絲有不同的需求,。能夠做到患者、器材,、醫(yī)生三者最佳的配合就是合理,。對(duì)于不同的專家對(duì)器材有不同的偏愛。這非常正常,。不存在對(duì)錯(cuò)問題。 

　　CTO病變需要一些特殊的PCI技術(shù),，不同的術(shù)者有不同的經(jīng)驗(yàn),。有一些技術(shù)目前常用的：

　　1）平行導(dǎo)絲（Parallel wire）技術(shù)：導(dǎo)絲找不到真腔時(shí)，保留導(dǎo)絲于假腔中作為路標(biāo),，插入另一根導(dǎo)絲,，改變方向進(jìn)入真腔。但頂尖的高手,，一般會(huì)調(diào)整導(dǎo)絲方向,。不提倡平行導(dǎo)絲技術(shù)。如果找不到真腔,，可換用另一種導(dǎo)絲,，如穿刺導(dǎo)絲等。 

　　2）雙導(dǎo)絲軌道（Buddy wire）技術(shù)：當(dāng)有嚴(yán)重鈣化,，或支架內(nèi)再狹窄PCI過程中,。由于球囊或支架卡在撕開的鈣化斑塊或支架上，導(dǎo)致球囊或支架不能通過病變,?？稍谒腿肓硪粭l導(dǎo)絲。起到滑軌和支撐作用,。為球囊或支架順利通過病變提供軌道,；或向另一非CTO血管插入另一根導(dǎo)絲或球囊,，使指引導(dǎo)管更為穩(wěn)定。 

　　3）同軸錨定技術(shù)：到斑塊較硬,、有鈣化時(shí),，導(dǎo)引管支撐力不足時(shí)?？刹扇TW球囊,，快速交換球囊或帶球囊的微導(dǎo)管同軸錨定非常有用。 

　　4）多導(dǎo)絲斑塊擠壓技術(shù)：用于導(dǎo)絲成功通過閉塞段而球囊通過失敗時(shí),。保留原導(dǎo)絲在真腔內(nèi),，沿原導(dǎo)絲再插入1～2根導(dǎo)絲進(jìn)入真腔使斑塊受到擠壓，然后撤出其中1～2根導(dǎo)絲,，保留1根導(dǎo)絲在真腔內(nèi),，使CTO病變處導(dǎo)絲周圍的縫隙變大，有利于球囊通過病變,。 

　　5）逆向?qū)Ыz（Retrograde wire）技術(shù)：已經(jīng)眾說周知,，不再贅述。 

　　6）內(nèi)膜下尋徑及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentry,，STAR）技術(shù)：在球囊支持下操縱導(dǎo)絲（通常為親水滑導(dǎo)絲）進(jìn)入內(nèi)膜下造成鈍性撕裂,，導(dǎo)絲在內(nèi)膜下行進(jìn)直至進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，然后在內(nèi)膜下空間行球囊擴(kuò)張并置入支架,。 控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑（Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking,，CART）技術(shù)：將正向?qū)Ыz從近端血管真腔進(jìn)入CTO，使其進(jìn)入內(nèi)膜下,，然后在微導(dǎo)管或球囊支持下從對(duì)側(cè)冠脈逆向插入導(dǎo)絲,，經(jīng)側(cè)支循環(huán)到達(dá)CTO病變遠(yuǎn)端。目前上市的crobass 和stingery 提高了其成功率,。 

　　CTO病變的成功率主要決定患者的整體狀況,，病變血管的解剖特征，指引導(dǎo)段,，導(dǎo)絲和其他設(shè)備器材及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),。治療測(cè)略主要是以人為本。不是僅僅為了展示手術(shù)技巧,。原則上能簡(jiǎn)單就不復(fù)雜,。權(quán)衡手術(shù)利弊。精確評(píng)價(jià)手術(shù)的給患者帶來的凈獲益,。做到手術(shù)方案?jìng)€(gè)體化,。先開通獲益大，成功率高,，風(fēng)險(xiǎn)小的血管,。能通過正向開通的不做逆向,。并注意少用對(duì)比劑，注重光圈應(yīng)用,，減少放射劑量,。對(duì)可做或可不做的血管，盡量不做,。一定不要去做勉強(qiáng)的賭注手術(shù),。或許醫(yī)生賭的是手術(shù),，但更重要的,，賭的是患者的生命。一定把握好何時(shí)收手,。同時(shí),，對(duì)高度危險(xiǎn)患者，不要忘了外科醫(yī)生的存在,。積極動(dòng)員患者做雜交手術(shù)和搭橋手術(shù),。