（一）血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征,，簡稱高血壓。它是多種心,、腦血管疾病的重要病因及危險(xiǎn)因素,。

在未服降壓藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次測量血壓所得平均值高于正常，即可診斷高血壓,，并且必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性,。對于偶然血壓超出正常范圍者，宜定期重復(fù)測量以確診,。

1.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會（WHO/ISH）和中國高血壓防治指南提出的高血壓標(biāo)準(zhǔn),，詳見下表：

血壓水平的定義和分類（WHO/ISH,，1999）

2.高血壓的危險(xiǎn)分層 高血壓是腦卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其預(yù)后與高血壓水平,、其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害程度有關(guān),。為指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，根據(jù)影響預(yù)后的因素（血壓升高水平,、其他心血管危險(xiǎn)因素,、糖尿病、靶器官損害及并發(fā)癥情況）,，對高血壓患者做出危險(xiǎn)性分層,，詳見下表：

高血壓的危險(xiǎn)分層

（1）用于危險(xiǎn)性分層的心血管危險(xiǎn)因素包括：①收縮壓和舒張壓的水平（1～3級）；②年齡：男性>55歲,，女性>65歲,；③吸煙；④總膽固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）,；⑤糖尿?。?/span>⑥早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男<>歲,，女<>歲）,。

（2）靶器官損害的臨床情況包括：①左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）,；②蛋白尿和（或）血肌酐水平輕度升高（10⁶～177μmol/L或1.2～2.0mg/dl）,；③超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣硬化斑塊（頸、髂,、股或主動脈）,；④視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄。

（3）并發(fā)癥：①腦血管疾?。喝毖阅X卒中,，腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,；②心臟疾?。盒募」Ｋ溃慕g痛,，冠狀動脈血供重建,，充血性心力衰竭；③腎臟疾病,，糖尿病腎病,，腎功能衰竭（血肌酐水平>177/μmol/L或2.0mg/dl）；④血管疾?。褐鲃用}夾層,，外周血管疾?。?/span>⑤重度高血壓性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出,，視盤水腫,。

惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓,、高血壓危象,、高血壓腦病的區(qū)別：

高血壓按起病的緩急和病程進(jìn)展分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型兩類。急進(jìn)型高血壓是血壓突然升高,，并伴有視網(wǎng)膜病變（Ⅲ級眼底）,。如呈Ⅳ級眼底，有視乳頭水腫,，則稱為惡性高血壓,。急進(jìn)型高血壓（早期）和惡性高血壓（晚期）是同一個(gè)發(fā)病過程的不同階段。

高血壓危象是指在高血壓病程中,，由于周圍血管阻力的突然上升，血壓明顯升高,，出現(xiàn)頭痛,、煩躁、眩暈,、惡心,、嘔吐、心悸,、氣急及視物模糊等癥狀,。伴靶器官病變可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病,。血壓以收縮壓顯著升高為主,，也可伴舒張壓升高。

高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙,，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象,。發(fā)生機(jī)制可能為過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多,，液體滲入腦血管周圍組織,，引起腦水腫。

 高血壓病分期
 Ⅰ期：血壓達(dá)確診高血壓水平,，臨床無心,、腦、腎損害征象,。
Ⅱ期：血壓達(dá)確診高血壓水平,，并有下列一項(xiàng)者①體檢,、X線、心電圖或超聲心動圖示左心室擴(kuò)大,。②眼底檢查,，眼底動脈普遍或局部狹窄，動靜脈交叉壓迫,。③蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度增高,。
    Ⅲ期：血壓達(dá)確診高血壓水平，并有下列一項(xiàng)者,；①腦出血或高血壓腦病,。②心力衰竭。③腎功能衰竭,。④眼底出血或滲出,，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。⑤心絞痛,，心肌梗塞,，腦血栓形成。
（二）治療

1.治療原則

（1）改善生活行為：①減輕體重：盡量使BMI<>,，可以改善胰島素抵抗,、糖尿病、高脂血癥及左心室肥厚,；②低鈉飲食：每人每日攝入食鹽<>為宜,；③補(bǔ)充鉀和鈣；④減少脂肪攝入,；⑤限制飲酒,；⑥增加運(yùn)動，減輕精神緊張：有利于減輕體重,，改善胰島素抵抗,，穩(wěn)定血壓水平。

（2）降壓治療對象：①高血壓2級或以上（≥160/100mmHg）,；②高血壓合并糖尿病,，或已有心、腦,、腎損害或并發(fā)癥者,；③血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為不能改善者,；④心血管危險(xiǎn)分層中,，屬于高危或極高危患者,。

（3）血壓控制目標(biāo)值：原則上以血壓降至患者的最大耐受水平,。一般為<140>；對合并糖尿病或慢性腎臟疾病者應(yīng)<130>,；對老年收縮期高血壓患者,，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<>,，但不低于65～70mmHg,。

2.藥物治療

（1）利尿劑：利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑,，保鉀利尿劑三類,。噻嗪類利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓,，合并心力衰竭,、糖尿病、肥胖時(shí)降壓效果明顯,。其不良反應(yīng)是低血鉀及影響血糖,、血脂和血尿酸代謝。小劑量可以避免這些不良反應(yīng),，故推薦使用小劑量,。袢利尿劑（呋塞米）僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。保鉀利尿劑引起血鉀升高,，不宜與ACEI合用。

（2）β受體阻滯劑：β受體阻滯劑分為選擇性β₁受體阻滯劑,、非選擇性β受體阻滯劑以及兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑三類,，通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血液動力學(xué)自動調(diào)節(jié)起降壓作用,。其特點(diǎn)是作用強(qiáng),，起效迅速，作用持續(xù)時(shí)間有差異,，適用于不同程度的高血壓,，尤其在靜息時(shí)心率較快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心絞痛時(shí),。降壓治療時(shí)宜選用選擇性β1-受體阻滯劑或兼有α受體阻滯作用的β-受體阻滯劑,。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘,、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用,。糖尿病不是β受體阻滯劑禁忌證，但患者應(yīng)慎用。冠心病患者長期應(yīng)用后不能突然停用,，否則可誘發(fā)心絞痛,。

（3）鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑。根據(jù)核心分子結(jié)構(gòu)及作用于L型鈣通道的不同亞單位,，可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類,。根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間，又有長效,、短效之分,。該類降壓藥作用強(qiáng)，起效迅速,，量效成正比關(guān)系,，對血糖、血脂代謝無影響,，長期治療有抗動脈粥樣硬化作用,，可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者,。二氫吡啶類有反射性交感活性增強(qiáng)作用,。非二氫吡啶類鈣拮抗劑抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在竇房結(jié)病變,、心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者應(yīng)用,。優(yōu)先選擇使用長效制劑，一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片,。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：主要①抑制周圍和組織的ACEI,，使血管緊張素Ⅱ生成減少；②同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少,，從而達(dá)到降壓效果,。降壓作用起效緩慢，逐漸加強(qiáng),。低鈉或聯(lián)合使用利尿劑使降壓作用增強(qiáng),。適用于高血壓合并糖尿病、肥胖,，或合并心臟功能不全,、腎臟損害有蛋白尿的患者。主要不良反應(yīng)是干咳和血管性水腫,。妊娠,、腎動脈狹窄、高血鉀癥,、腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L或3mg/dl）患者禁用,。（常考！）

（5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑主要阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1,，適應(yīng)證和禁忌證與ACEI相同

 （1）心力衰竭：可以選擇ACEI或ARB,，β-受體阻滯劑和利尿劑，從小劑量開始,。有心衰癥狀者應(yīng)聯(lián)合用藥,。
　　（2）腦血管?。?/span>合并腦血管病患者不能耐受血壓過快,、過大的下降，需要緩慢,、平穩(wěn)降壓,，可選用ARB、長效CCB,、ACEI或利尿劑,。
　　（3）冠心?。汉喜⒎€(wěn)定性心絞痛患者可選用β-受體阻滯劑,、長效CCB；心肌梗死患者選用ACEI和β-受體阻滯劑,。盡可能用長效制劑,。
　　（4）腎功能異常：通常需要3種或以上藥物聯(lián)合治療,。在腎功能不全的早,、中期，ACEI或ARB對早期糖尿病性腎病伴有高血壓可有效地減少蛋白尿,，具有腎保護(hù)作用,。腎功能不全晚期禁用。
　?。?/span>5）糖尿病與胰島素抵抗：在改善生活行為的基礎(chǔ)上,，2種或以上降壓藥物聯(lián)合治療,?？蛇x用ARB或ACEI、長效CCB和小劑量利尿劑,。其中ARB,、ACEI可增加胰島素敏感性而改善代謝異常，延緩糖尿病進(jìn)展,。

4.特殊人群的降壓問題 糖尿病,、慢性腎臟疾病,、腦血管病,、老年人,、高血壓急癥（新大綱添加內(nèi)容）

（1）老年人高血壓：應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者注意,。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的直立性低血壓。老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害,、心血管病的居多，常需多藥合用,。大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均已明確,，各年齡段（<>歲）高血壓患者均受益于利尿藥、CCB,、β受體阻滯劑,、ACEI及ARB等抗高血壓治療，對于合并前列腺肥大者可優(yōu)先使用α受體阻滯劑,。

（2）糖尿?。簯?yīng)首選ACEI或ARB，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用CCB,、噻嗪類利尿劑,、β受體阻滯劑。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益,。

（3）腎臟疾?。òㄌ悄虿∧I病）：ACEI,、ARB有利于防止腎病進(jìn)展,。首選ACEI或ARB，常與CCB,、小劑量利尿劑,、β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)血肌酐>177mmol/L時(shí),，推薦用袢利尿劑,。

（4）腦血管疾病：經(jīng)長期觀察證明,，培多普利聯(lián)合吲噠帕胺治療腦血管疾病是有益的,，可減少腦卒中再發(fā)生的危險(xiǎn)。急性腦卒中是否采用降壓治療,，血壓應(yīng)降至何程度,，以及采用什么措施，仍需進(jìn)一步研究加以評估,。

  （5）高血壓急癥治療原則（掌握?。?/span>

1）迅速降低血壓：選擇適宜有效的降壓藥物,，放置靜脈輸液管，靜脈滴注給藥,，同時(shí)應(yīng)經(jīng)常不斷測量血壓或無創(chuàng)性血壓監(jiān)測,。靜脈滴注給藥的優(yōu)點(diǎn)是便于調(diào)整給藥的劑量。如果情況允許,，及早開始口服降壓藥治療,。

2）控制性降壓：高血壓急癥時(shí)短時(shí)間內(nèi)血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌注明顯減少,，應(yīng)采取逐步控制性降壓,，即開始的24小時(shí)內(nèi)將血壓降低20％～25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg,。如果降壓后發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn),，血壓降低幅度應(yīng)更小些。在隨后的1～2周內(nèi),，再將血壓逐步降到正常水平,。

3）合理選擇降壓藥：高血壓急癥處理對降壓藥的選擇，要求起效迅速,，短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用,；作用持續(xù)時(shí)間短，停藥后作用消失較快,；不良反應(yīng)較小,。另外，最好在降壓過程中不明顯影響心率,、心排出量和腦血流量,。硝普鈉、硝酸甘油,、尼卡地平和地爾硫卓注射液相對比較理想,。在大多數(shù)情況下，硝普鈉往往是首選的藥物,。

4）避免使用的藥物：應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于高血壓急癥,，甚至有害。利血平肌肉注射的降壓作用起始較慢,，如果短時(shí)間內(nèi)反復(fù)注射又導(dǎo)致難以預(yù)測的蓄積效應(yīng),，發(fā)生嚴(yán)重低血壓；引起明顯嗜睡反應(yīng),，干擾對神志狀態(tài)的判斷,。因此,，不主張用利血平治療高血壓急癥,。治療開始時(shí)也不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥,，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓急癥時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活,，外周血管阻力明顯升高,，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的,。

5.頑固性高血壓的概念和主要原因

頑固性高血壓治療 約10％血壓患者,，盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平,，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓,。難治性高血壓的處理，首先要尋找原因,，然后針對具體原因進(jìn)行治療,，常見有以下一些原因。

（1）血壓測量錯(cuò)誤：有些是間接測量血壓方法引起的假性頑固,。假性高血壓可發(fā)生在廣泛動脈粥樣硬化和鈣化的老年人,，測量肱動脈血壓時(shí)需要比動脈腔更高的袖帶壓力方能阻斷血流，因此血壓表上顯不的血壓數(shù)值高于實(shí)際動脈腔內(nèi)的壓力,。在以下情況時(shí)應(yīng)懷疑假性高血壓：血壓明顯升高而無靶器官損害,；降壓治療后在無過多血壓下降時(shí)產(chǎn)生明顯的頭暈、乏力等低血壓癥狀,；肱動脈處有鈣化證據(jù),；肱動脈血壓高于下肢動脈血壓；重度單純性收縮期高血壓,。

（2）降壓治療方案不合理：采用不合理的聯(lián)合治療不能顯著增強(qiáng)降壓效應(yīng),；采用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的降壓藥，導(dǎo)致無法增加劑量提高療效和不依從治療,；在三種降壓藥的聯(lián)合治療方案中無利尿劑,。

（3）藥物干擾降壓作用：同時(shí)服用干擾降壓作用的藥物是血壓難以控制的一個(gè)較隱蔽的原因。非類固醇性抗炎藥引起水鈉潴留,，增強(qiáng)對升壓激素的血管收縮反應(yīng),，能抵消除鈣拮抗劑外各種降壓藥的作用。擬交感胺類藥物具有激動α腎上腺素能活性作用,，例如某些滴鼻液,、抑制食欲的減肥藥，長期使用可升高血壓或干擾降壓作用,。三環(huán)類抗抑郁制劑阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平,、可樂定等降壓藥。用于器官移植抗自身免疫的藥物環(huán)孢素刺激內(nèi)皮素釋放,，增加腎血管阻力,，減少水鈉排泄,。治療晚期腎臟疾病貧血的重組人紅細(xì)胞生成素能直接作用于血管，升高周圍血管阻力,?？诜茉兴幒吞瞧べ|(zhì)激素也拮抗降壓藥的作用。

（4）容量超負(fù)荷：飲食鈉攝入過多抵消降壓藥作用,。肥胖,、糖尿病、腎臟損害和慢性腎功能不全時(shí)通常有容量超負(fù)荷,。對采用未包括利尿劑的聯(lián)合治療,，血壓未能控制的患者中，司以采用短期強(qiáng)化利尿治療試驗(yàn)來判斷或聯(lián)合服用長作用的噻嗪類利尿劑和短作用的袢類利尿劑觀察治療效應(yīng),。

（5）胰島素抵抗：胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因,。在降壓藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制,。肥胖者減輕體重5kg就能顯著降低血壓或減少使所用的降壓藥數(shù)量,。

（一）腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎實(shí)質(zhì)性高血壓為最常見的繼發(fā)性高血壓，由各種腎臟疾病引起,。主要原因?yàn)椋?/span>

1.大量腎單位丟失,，水鈉潴留及細(xì)胞外液增加。

2.腎臟RAAS系統(tǒng)激活,。

臨床特點(diǎn)是在發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)已經(jīng)有尿改變和腎功能不全,。例如血肌酐升高；顏面或腳部水腫,；尿液分析有蛋白尿,、血尿、細(xì)胞管型,；腎臟萎縮等,，腎臟穿刺有助于確診。

（二）腎血管性高血壓 腎血管性高血壓為雙側(cè)或單側(cè)腎動脈及其分支狹窄而引起的高血壓,。由于腎動脈狹窄,，導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS系統(tǒng),，引起高血壓,。盡早去除狹窄，血壓可以恢復(fù)正常,；晚期則難以恢復(fù),。

臨床特點(diǎn)為30歲以下或55歲以上突然發(fā)生的2,3級以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音,，為舒張期或連續(xù)性雜音,。50歲以上的高血壓患者,，可伴有彌漫性血管疾病（頸動脈,、冠狀動脈、外周動脈）,；單側(cè)腎臟縮小,。超聲波、腎動脈造影,、放射性核素腎圖有利于診斷,。注意，本病患者禁用ACEI或ARB,。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥
　　原發(fā)性醛固酮增多癥為腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮,，導(dǎo)致以長期高血壓伴低血鉀為表現(xiàn)的疾病。臨床上主要表現(xiàn)為輕中,、度高血壓,，少數(shù)患者為頑固性高血壓，以及醛固酮分泌過多和低鉀癥狀,，即肌無力,，周期性癱瘓，煩渴,，多尿等,。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)低鉀高鈉，代謝性堿中毒,，血和尿中醛固酮明顯增多,，血漿腎素活性降低。影像學(xué)檢查有助于確定病變部位及性質(zhì),?！　?/span>
5.皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征，Cushing綜合征）
　　皮質(zhì)醇增多癥是因促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過多,，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生,，或因腎上腺皮質(zhì)腫瘤，引起糖皮質(zhì)激素分泌過多而引起,。臨床表現(xiàn)為高血壓,；軀干肥胖、滿月臉,、多毛癥,；典型紫色皮膚、細(xì)紋,；肌肉無力,，疲乏,；血糖升高；閉經(jīng),、性欲喪失等,。24尿中尿中17-羥和17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽性,。影像學(xué)檢查有助于定位診斷,。
6.主動脈縮窄
　　主動脈縮窄大多為先天性，少數(shù)為多發(fā)性大動脈炎所致,。臨床表現(xiàn)為下肢血壓降低,，脈搏減弱；兩上肢和兩下肢血壓不對稱,；在胸部,、背部或腹部有動脈雜音（收縮期雜音，肋間動脈連續(xù)性雜音）,。胸部X線見肋骨受到侵蝕的切跡,。主動脈造影可以確診。其他可以引起繼發(fā)性高血壓的疾病還有甲狀腺疾病,，某些心臟疾病,，妊娠高血壓綜合征等。

其他可以引起繼發(fā)性高血壓的疾病還有甲狀腺疾病,，某些心臟疾病,，妊娠高血壓綜合征等。

我不是藥神