河北省秦皇島市盧龍縣醫(yī)院  王仁友摘

什么是鈣離子通道拮抗劑？

鈣離子通道拮抗劑又稱鈣通道阻滯藥(calcium channel Blocker,，CCB)，是指具有選擇性地拮抗鈣離子通道的作用,，阻滯Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣離子選擇性通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),，而減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+與肌鈣蛋白的相互作用，使血管（主要是動(dòng)脈血管）平滑肌舒張或心肌細(xì)胞收縮力減弱,，從而產(chǎn)生降血壓效應(yīng),。目前臨床所應(yīng)用的鈣拮抗劑主要選擇性作用于L型鈣通道（α1亞單位），根據(jù)藥物分子結(jié)構(gòu)及對(duì)組織的選擇性不同,，可分為雙氫吡啶類（如硝苯地平等,，動(dòng)脈＞心臟）與非雙氫吡啶類（苯基烷氨類,，如維拉帕米，動(dòng)脈≤心臟,；苯二氮類,，如地爾硫卓，動(dòng)脈=心臟）兩大類,。二氫吡啶類主要作用是舒張外周和冠狀動(dòng)脈,，不阻滯房室結(jié)，不治療心律失常,，其有力的血管擴(kuò)張效果可使心率反射性增快,。非二氫吡啶類有中度舒張外周動(dòng)脈的作用，但它們直接阻滯房室結(jié),，減慢房室傳導(dǎo),，有負(fù)性肌力和減慢心率，可治療快速型心律失常,，由于血管擴(kuò)張效果可使心率反射性增快,，因此大部分患者只是輕度減慢心率，大劑量使用時(shí)可出現(xiàn)I-III度傳導(dǎo)阻滯,。根據(jù)其藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)分為第一代（如硝苯地平,、維拉帕米和地爾硫卓）、第二代（如IIa類硝苯地平緩釋片,、維拉帕米緩釋片和地爾硫卓緩釋片,，IIb類如尼群地平等）和第三代制劑（氨氯地平及拉西地平）。

各類鈣離子通道拮抗劑的降壓特點(diǎn)有何區(qū)別,？

第一代鈣拮抗劑均為短效制劑,，其藥物半衰期短、清除率高,，使高血壓患者的血壓和心絞痛患者的心肌缺血的控制很難實(shí)現(xiàn)24h的有效覆蓋,，在清晨的血壓和缺血高峰期患者不能得到保護(hù)，同時(shí)其生物利用度低,、波動(dòng)大,，引起個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間的藥物血漿濃度波動(dòng)大，導(dǎo)致血壓波動(dòng)增大,。由于快速的血管擴(kuò)張和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活引起反射性心動(dòng)過速,、心悸和頭痛，尤其以硝苯地平最為明顯,，其長期使用會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率,。

第二代鈣拮抗劑的藥代動(dòng)力學(xué)特性有所改善或血管選擇性有所提高，Ⅱa類為第一代鈣拮抗劑緩釋或控釋劑型,，與第一代鈣拮抗劑相比,，其血藥濃度達(dá)峰時(shí)間延長,，起效較慢，血管擴(kuò)張所致的副作用減少減輕,，同時(shí)藥物半衰期延長,，持續(xù)的時(shí)間延長，因而血壓波動(dòng)減小,。Ⅱｂ類鈣拮抗劑是通過在二氫吡啶環(huán)的基礎(chǔ)上進(jìn)行分子學(xué)改造,，提高了藥物對(duì)血管的選擇性，對(duì)心臟的負(fù)性變力性,、負(fù)性變時(shí)性和負(fù)性傳導(dǎo)作用減弱,，藥代動(dòng)力學(xué)也有所改善，但生物利用度仍很低,，峰谷血漿濃度波動(dòng)較大,。

迄今為止僅有二氫吡啶類被鑒定劃分為第三代制劑，其主導(dǎo)藥物是氨氯地平,，是通過對(duì)二氫吡啶環(huán)的進(jìn)一步分子學(xué)改造,，使其與血管平滑肌鈣通道有高度特異性的親和力，因而降壓作用起始緩慢,，持續(xù)時(shí)間延長,，其血漿半衰期在所有降壓藥物中最長（達(dá)35～50h），并且生物利用度高(64%),，穩(wěn)態(tài)后谷峰血漿濃度波動(dòng)小,，是目前我們臨床上持久平穩(wěn)降低血壓的理想選擇。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,，氨氯地平具有較強(qiáng)的心血管保護(hù)作用,，長期使用可改善預(yù)后，同時(shí)也是鈣拮抗劑藥物中唯一被證實(shí)可用于收縮性心力衰竭的安全藥物,。

如何在降壓治療中合理應(yīng)用鈣離子通道拮抗劑,？

從預(yù)防高血壓相關(guān)的腦卒中并防治冠心病的角度看，最佳的抗高血壓治療應(yīng)達(dá)到：①晝夜一致的控制血壓,，并降低血壓負(fù)荷值,；②減少血壓變異性，具有平穩(wěn)的抗高血壓作用,；③防止與心血管事件高危因素相相關(guān)的晨起后血壓突然增高,；④無反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)激活；⑤1次／日給藥,，增加患者服藥的依從性。目前,，諸如氨氯地平,、非洛地平,、拉西地平及硝苯地平控釋片等長效制劑鈣離子通道拮抗劑，已達(dá)到或接近這些目標(biāo),。但是,，有研究報(bào)道表明，短效鈣離子通道拮抗劑如硝苯地平,，會(huì)增加冠心病患者的總死亡率,，并且與劑量有關(guān)，因而當(dāng)前已不建議用于抗高血壓治療,，亦不主張舌下含服,。一些大規(guī)模研究表明，鈣離子通道拮抗劑的抗高血壓療效顯著,，單劑比較,，略強(qiáng)于ACEI、利尿劑,、β受體阻滯劑等,，尤其是在低腎素性高血壓中，治療效果較其他抗高血壓藥更佳,。與ACEI,、利尿藥、β受體阻滯藥甚至α受體阻滯劑聯(lián)用,，可增強(qiáng)抗高血壓效果,。服用短效鈣離子通道拮抗劑者提倡改用長效制劑，已用長效制劑者可繼續(xù)應(yīng)用,。此外,，有報(bào)道認(rèn)為，清晨6時(shí)給予長效制劑對(duì)24小時(shí)平均動(dòng)脈壓的抗高血壓效果要好于早餐后或晚餐后,，使清晨血壓下降幅度增大,，消除了清晨血壓波動(dòng)高峰。

什么是利尿劑,？

利尿劑,，顧名思義，是一類具有利尿作用的藥物,。此類藥物直接作用于腎單位,，影響腎小球?yàn)V過，特別是腎小管,、集合管的重吸收和再分泌,，最終產(chǎn)生促進(jìn)水和電解質(zhì)從體內(nèi)排出、增加尿量、消除水腫的作用,；其降壓機(jī)制包括兩個(gè)方面：一是通過其利尿和排鈉作用,，減少血容量，使心排出量降低而降壓,；另一個(gè)更重要的機(jī)制是通過使血管平滑肌鈉離子含量降低,，減弱小動(dòng)脈平滑肌對(duì)加壓物質(zhì)的反應(yīng)，從而使血管擴(kuò)張而降壓,。根據(jù)利尿劑的作用強(qiáng)度可分為：強(qiáng)效利尿劑,、中效利尿劑、弱效利尿劑,。強(qiáng)效利尿劑的代表是呋塞米,，中效利尿劑的代表是氫氯噻嗪和氯噻酮，常用的弱效利尿劑有螺內(nèi)酯,、氨苯蝶呤,、阿米洛利、吲達(dá)帕胺等,。根據(jù)作用部位及作用機(jī)制大致可分為：

1．髓袢利尿劑（如呋塞米,、托拉塞米及布美他尼等）

2．作用于遠(yuǎn)曲小管近端的利尿劑（如氫氯噻嗪、氯噻酮及吲達(dá)帕胺）

3．保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯,、氨苯蝶呤及阿米洛利）

4,，碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）

5．嘌呤類（如氨茶堿）

在各種利尿劑中，由于噻嗪類藥物(主要是氫氯噻嗪)療效確切,，價(jià)格低廉,，其作為基礎(chǔ)降壓藥治療輕度高血壓已有30年的歷史，特別適用于輕,、中度高血壓患者以及老年人單純收縮期高血壓,、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。

噻嗪類利尿劑的降壓作用機(jī)制,？

噻嗪類藥物包括：氫氯噻嗪,、氯噻酮及吲達(dá)帕胺，其利尿作用相似,，口服后吸收迅速,，2小時(shí)起效，4小時(shí)達(dá)峰,，作用時(shí)間可維持6～12小時(shí),，利尿作用溫和。噻嗪類利尿劑主要作用髓袢升支粗段的皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管始端,，影響Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),，抑制Na+-Cl-和水的重吸收，促進(jìn)NaCl的排泄而產(chǎn)生中等強(qiáng)度的利尿作用，進(jìn)而使得體內(nèi)水鈉總量減少,，使細(xì)胞外液和血漿容量減少,，心排出量隨之減少,，血壓下降,。這些作用持續(xù)約數(shù)周后，血漿容量和心排出量逐漸恢復(fù)至治療前狀態(tài),，而此后其持續(xù)降壓作用主要與小動(dòng)脈擴(kuò)張,、總外周阻力降低有關(guān)。

其擴(kuò)張血管的機(jī)制為：①利尿排鈉使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度減少,，降低了血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺,、血管緊張素的反應(yīng)性；②血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+減少,，Na+-Ca2+交換減少,，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少，血管收縮性降低,，此外,，也可能與局部釋放前列腺素或其他血管擴(kuò)張物質(zhì)有關(guān)。

如何在降壓治療中合理應(yīng)用噻嗪類利尿劑,？

噻嗪類利尿劑中以氫氯噻嗪最常用,，其作用溫和而確切，也可增強(qiáng)其他降壓藥的作用,，故常與其他藥合用,。研究證明，小劑量的氫氯噻嗪(12.5～25mg/d)不但有很好的降壓作用,，副作用也很輕微,，尤其適用于輕、中度高血壓及充血性心衰的治療,。但是,，由于氫氯噻嗪等藥物抑制髓袢后Na+-Cl-和水的重吸收，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)到遠(yuǎn)曲小管Na+增加,，并與鉀交換增加,，而促進(jìn)，鉀的分泌和排泄,，故長期應(yīng)用易致低鈉,、低氯、低鉀血癥及堿中毒,。同時(shí),，由于噻嗪類利尿劑可致糖耐量降低或糖尿病（抑制胰島素的釋放及葡萄糖的利用），高尿酸血癥（在近曲小管與尿酸競爭載體,，干擾尿酸分泌）,，血脂代謝紊亂，腎功能不全惡化（血肌酐>290umol/L慎用）等,，因而,，在臨床上合并有耐量降低或糖尿病，伴高尿酸血癥或有痛風(fēng),，腎功能不全血肌酐大于290umol/L的患者,，不宜應(yīng)用氫氯噻嗪。

吲達(dá)帕胺是一種與噻嗪類利尿劑作用機(jī)制類似的藥物,，但兼有直接血管擴(kuò)張作用,。其通過輕微的利尿和血管擴(kuò)張作用而起到降壓的作用，利尿作用較氫氯噻嗪強(qiáng)10倍,。同時(shí)各項(xiàng)研究表明,，吲達(dá)帕胺降壓持久平穩(wěn)，降壓療效可達(dá)24小時(shí),。與氫氯噻嗪相比,，吲達(dá)帕胺的不良反應(yīng)少，排鉀作用弱,，對(duì)糖耐量和血脂無影響,。

什么是β腎上腺素能受體阻滯劑？

β腎上腺素能受體阻滯劑用于治療高血壓病已近五十年,，其通過與細(xì)胞膜上β腎上腺素能受體的某些亞型（β1,、β2、β3）競爭性結(jié)合,，可逆性阻斷多個(gè)器官中β腎上腺能受體激活產(chǎn)生的作用,，對(duì)機(jī)體代謝產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。例如,，在心臟上,，β腎上腺素能受體阻滯劑主要與β1受體結(jié)合，表現(xiàn)為負(fù)性頻率,、負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用,；在腎臟上，與β2受體結(jié)合抑制腎素的釋放,；在肝臟上,，與β2受體結(jié)合增加糖原的分解；在胰腺上,，與β2受體結(jié)合抑制胰島素和胰高血糖素的分泌,；在骨骼肌上與β2受體結(jié)合,，表現(xiàn)為收縮血管，抑制葡萄糖的分解及K+的攝取,，減弱骨骼肌的收縮力,；在支氣管與β2受體結(jié)合導(dǎo)致氣管痙攣。根據(jù)該藥物對(duì)不同受體的選擇性可分為3種類型：非選擇性β阻滯劑（β1,、β2）,，包括：普萘洛爾、吲哚洛爾,、納多洛爾,、索他洛爾；選擇性β阻滯劑（β1）,，包括：醋丁洛爾、美托洛爾,、比索洛爾,；兼有α1阻滯作用的β阻滯劑（α+β），包括拉貝洛爾,、卡維地洛,、阿羅洛爾。

β腎上腺素能受體阻滯劑的降壓機(jī)制,？

目前認(rèn)為,，β腎上腺素能受體阻滯劑主要是通過阻滯β1受體發(fā)揮降壓作用，β1受體主要存在于心臟,、腎臟,，由去甲基腎上腺素和腎上腺素所激動(dòng)，表現(xiàn)出心肌收縮力加強(qiáng),、心率加快,、血管收縮腎素分泌增加等，對(duì)β受體的阻斷主要通過降低心輸出量影響血壓,，同時(shí)通過阻斷腎小球致密斑的β1受體,，抑制腎素釋放，從而發(fā)揮對(duì)腎素-血緊張素系統(tǒng)的抑制作用,。而β2受體主要存在于肝臟,、胰腺、骨骼肌血管平滑肌,、支氣管平滑肌細(xì)胞上,，主要分別介導(dǎo)分解和合成糖原、分泌胰島素,、擴(kuò)張骨骼肌血管和支氣管,，阻滯β2受體可引起血糖升高,，增加外周血管阻力及支氣管哮喘等，因而臨床上推薦盡量選擇β1高選擇性的β阻滯劑（美托洛爾對(duì)β受體的選擇性約為對(duì)β2受體選擇性的75倍,，比索洛爾約為120倍）,。此外，盡管兼有α1阻滯作用的β阻滯劑（如卡維地洛等）對(duì)β受體的阻斷作用非選擇性,，但由于藥物對(duì)α1受體的阻斷作用,，在很大程度上抵消了藥物對(duì)β2受體阻斷帶來的血管外周阻力增高、支氣管收縮等不良反應(yīng),，因此不僅具有良好的降血壓作用,，而且不良反應(yīng)的發(fā)生率低，且心臟保護(hù)作用也在臨床研究中得到充分證實(shí),。

為什么β腎上腺素能受體阻滯劑是高血壓合并冠心病患者的首選用藥,？

β腎上腺素能受體阻滯劑既是抗高血壓藥物，又是抗心絞痛藥物,，其通過阻斷心肌細(xì)胞β1受體的激動(dòng),，具有減慢心率，降低心肌耗氧,，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,，增加心肌供血等多種心臟保護(hù)作用。因此,，在高血壓合并冠心病的治療過程中尤為重要,。當(dāng)高血壓病患者合并勞力型心絞痛或多數(shù)不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)，如無使用β受體阻滯劑的禁忌證,，均應(yīng)選用β受體阻滯劑,。合理充分使用β受體阻滯劑可降低不穩(wěn)定性心絞痛患者惡化為急性心肌梗死及梗死后患者再梗死和猝死的危險(xiǎn)，降低總死亡率,，急性心肌梗死早期應(yīng)用,，還可縮小梗死范圍。這一作用在糖尿病合并心肌梗死的患者比無糖尿病的心肌梗死患者更顯著,。因此心肌梗死后,，包括糖尿病患者心肌梗死后如仍有高血壓，在藥物選擇上應(yīng)首先考慮β受體阻滯劑,。

如何在降壓治療中合理應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑,？

β腎上腺素能受體阻滯劑不僅可以對(duì)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，同時(shí)還通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用,、通過抑制過度的神經(jīng)激素和腎素-血緊張素系統(tǒng)的激活而發(fā)揮全面心血管保護(hù)作用,，包括改善心肌重構(gòu)、減少心律失常,、提高心室顫動(dòng)閾值,、抗慢性心力衰竭及預(yù)防猝死等,，因此，在臨床上使用β阻滯劑治療冠心病,、心肌梗塞,、心力衰竭及快速型心律失常等亦具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和I類適應(yīng)證。對(duì)于單純高血壓患者,、糖耐量異常和特殊人群如運(yùn)動(dòng)員,，初始治療時(shí)不首選β受體阻滯劑。β受體阻滯劑對(duì)血糖代謝有不利影響,，包括胰島素敏感性降低,，還可能誘發(fā)低血糖癥狀，但這些問題通常容易處理,，并不是β受體阻滯劑的絕對(duì)禁忌,。而且，在特殊情況的降壓治療中,，如可疑或確診主動(dòng)脈夾層患者的降壓治療時(shí),，應(yīng)首選β受體阻滯劑降低動(dòng)脈收壓、減慢心率,。單一降壓藥物療效不佳者需聯(lián)合用藥，推薦與β阻滯劑聯(lián)合的藥物包括：鈣拮抗劑,、利尿劑和α受體阻斷劑,。

為什么β腎上腺素能受體阻滯劑不能突然停藥？如果需要停用應(yīng)如何進(jìn)行,？

長期應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑治療會(huì)使組織中β受體的表達(dá)上調(diào),，藥物特異性與β1受體結(jié)合，不會(huì)引起血壓上升,，如果β受體阻滯劑治療突然中斷,，由于大量β1受體可被應(yīng)用促進(jìn)心臟和血管收縮，形成血壓反彈,，出現(xiàn)包括頭痛,、心動(dòng)過速、焦慮等多種不適癥狀,。此外,，患有缺血性心臟病的患者可因?yàn)棣率荏w阻滯劑的突然中斷而誘發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛。而對(duì)β受體阻滯劑之間藥物種類調(diào)整不會(huì)引起血壓反彈,。當(dāng)我們要停用β受體阻滯劑時(shí),，可每3天減少50%的劑量，直至逐漸停藥,，而不能突然停藥,。

什么是ACEI類藥物,？

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)是通過競爭性地抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)，抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)換為血管緊張張素Ⅱ,，并且減少緩激肽的滅活,，而產(chǎn)生降壓效應(yīng)的。根據(jù)其與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)而分成巰基類（如卡托普利）,、羧基類（如貝那普利,、依那普利、雷米普利及培哚普利等）和膦酸基類（如福辛普利）等三類,。在所有的ACEI中,，羧基ACEI的組織親和力較高，而巰基和膦酸基ACEI的組織織親和力較低,。各種ACEI對(duì)組織激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(KKS)親和力的排序與對(duì)組織腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)的親和力完全相同,，鹽酸貝那普利=喹那普利>雷米普利>培哚普利>福辛普利>卡托普利，試驗(yàn)結(jié)果表明,，ACEI與組織ACE親和力越高,，對(duì)組織ACE的阻斷越完全，療效越好,。

ACEI類藥物的降壓機(jī)制是什么,？

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用,，其中血管緊張素Ⅱ是主要的效應(yīng)肽,。ACEI抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，不滅活緩激肽,，產(chǎn)生降壓效應(yīng),。ACEI同時(shí)作用于RAS和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(KKS)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,。ACEI降壓機(jī)制如下：①抑制循環(huán)和組織中的RAS,；②減少醛固酮分泌，從而促進(jìn)鈉排泄或至少減輕血壓降低時(shí)的反應(yīng)性腎鈉潴留,；③增加l1β羥類固醇脫氫酶-2的活性,，從而防止非選擇性鹽皮質(zhì)激素受體與氫化可的松結(jié)合而增加腎鈉排泄；④抑制血管擴(kuò)張后的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,；⑤抑制內(nèi)源性內(nèi)皮素的分泌,；⑥增加緩激肽和Ang-(l～7)，改善內(nèi)皮功能失調(diào),；⑦增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列環(huán)素和前列腺素E)的釋放,。

為什么ACEI類藥物可減輕患者的腎功能損害，臨床用藥時(shí)應(yīng)注意些什么,？

目前公認(rèn),，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 可減緩高血壓病或糖尿病患者腎功能減退的速率,，并能有效延緩l或2型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程,，臨床上ACEI是此類患者的首選藥物,。ACEI類藥物保護(hù)腎臟的機(jī)制包括：①擴(kuò)張腎動(dòng)脈，降低腎血管阻力,，增加腎血流量,，促進(jìn)鈉和水的排泄；②血管緊張素II能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障,，增加大分子物質(zhì)通透性,，導(dǎo)致蛋白濾過增多，ACEI減少血管緊張素II的生成,，因而減少了此效應(yīng),；同時(shí)，由于腎小球出球小動(dòng)脈上血管緊張素II受體的分布密度大于入球小動(dòng)脈,，ACEI類藥物擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈的作用超過擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的作用,，有效降低系統(tǒng)內(nèi)高血壓，減少了蛋白的濾過,。當(dāng)在腎小球?yàn)V過率保持不變或者輕度下降時(shí),，ACEI類藥物能夠預(yù)防高血壓病或糖尿病患者的微量白蛋白尿進(jìn)展成為大量蛋白尿，從而延緩腎功能損害,。但是,，由于ACEI類藥物以擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈為主，可以導(dǎo)致腎小球的濾過壓降低,，因而在用藥最初2個(gè)月可升高血尿素氮或肌酐水平，升幅<30%為預(yù)期反應(yīng),，可繼續(xù)治療,；肌酐上升過高（升幅>25%-50%）為異常反應(yīng)，提示腎缺血,，應(yīng)停藥,，尋找缺血病因并設(shè)法排除，待肌酐正常后再用,。腎功能異?；颊呤褂肁CEI類藥物，應(yīng)選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的藥物（如福辛普利鈉,、貝那普利）,。肌酐>265/umol/L(3mg/dl)的患者宜慎用ACEI類藥物。血鉀>6.0mmol/L或者血肌酐>50%或高于265umol/L(3mg/dl)時(shí)應(yīng)停用ACEI類藥物,。輕度腎功能不全(肌酐<265/umol/L),、輕度高鉀血癥(≤6.0mmol/L)不是ACEI類藥物治療的禁忌證,，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。

如何在降壓治療中合理應(yīng)用ACEI類藥物,？

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證明ACEI不但使血管擴(kuò)張而降壓,，還能保護(hù)心腦腎等靶器官，是適用于全部六種強(qiáng)適應(yīng)證（心力衰竭,、心肌梗死后,、高危冠心病、糖尿病,、慢性腎病和預(yù)防腦卒中再發(fā)）的唯一的降壓藥物,。并且，長期應(yīng)用ACEI治療無癥狀的左室收縮功能受損的患者,，可以降低患者的病殘率和死亡率,，并能延緩癥狀的出現(xiàn)，減少住院,。對(duì)于心室收縮功能保留的心力衰竭癥狀的患者,，ACEI可減輕心室肥厚、改善心室順應(yīng)性,，同時(shí)有利于調(diào)節(jié),、逆轉(zhuǎn)心力衰竭過程中神經(jīng)內(nèi)分泌活性的過度激活。但是,，由于ACEI的擴(kuò)張血管效應(yīng)可增加瓣膜狹窄的心力衰竭患者的低血壓及暈厥的發(fā)生率,，因而宜慎用。

ACEI常與鈣離子通道拮抗劑及利尿劑等降壓藥物聯(lián)用治療高血壓,。ACEI與鈣離子通道拮抗劑聯(lián)用時(shí),，不但具有高效的協(xié)同降壓作用，還能顯著減少患者的心腦血管不良事件的發(fā)生率,。并且,，ACEI可以通過阻斷RAS系統(tǒng)而降低交感活性，抑制CCB降壓所引起的反射性交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)和RAS系統(tǒng)的興奮,。同時(shí),，ACEI還可減輕硝苯地平心率反應(yīng)和踝部水腫的副作用，而且兩者聯(lián)用還可減少ACEI藥物咳嗽的發(fā)生率,。ACEI與噻嗪類利尿劑聯(lián)用時(shí),，除增強(qiáng)降壓效果外，還可減少利尿劑引起的高腎素血癥以及對(duì)血尿酸及血糖的不良影響,，同時(shí)排鉀利尿劑則可拮抗ACEI的高鉀傾向,。在治療慢性心力衰竭時(shí)，ACEI和β受體阻滯劑有協(xié)同作用。但是,，在關(guān)于ACEI能否合用ARB治療心力衰竭的問題上,，目前仍存在爭論。此外,，目前研究發(fā)現(xiàn),，當(dāng)ACEI、ARB與醛固酮拮抗劑三藥合用時(shí),，會(huì)進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險(xiǎn),，故不推薦合用。

常用的ARB類降壓藥物有哪些,？

20世紀(jì)70年代起血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的療效激勵(lì)人們開發(fā)其他能抑制血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)作用的藥物,，設(shè)想血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可作為ACEI的替換藥物。自1994年第一個(gè)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)氯沙坦上市后,，迄今至少有l(wèi)0余種ARB應(yīng)用于臨床,。已知AngⅡ受體有4種亞型，即AT1,、AT2,、AT3和AT4。ARB按其作用受體亞型可分為：①選擇性AT1受體拮抗劑(AT1RA),；②選擇性AT2受體拮抗劑(AT2RA),；③AT1AT2雙重（平衡型）受體拮抗劑。ARB目前只有AT1RA進(jìn)入臨床應(yīng)用,。AT1RA可分為3大類：①二苯四咪唑類AT1RA,，包括氯沙坦、厄貝沙坦,、坎地沙坦,；②非二苯四咪唑類AT1RA，包括愛普沙坦,、替米沙坦,；③非雜環(huán)類AT1RA，包括纈沙坦,。

ARB類藥物的降壓機(jī)制？

ARB通過與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)競爭性結(jié)合AT1受體,，阻斷AngⅡ和AT1的結(jié)合,，從而起到降壓保護(hù)靶器官的作用。其降壓機(jī)制包括：①與AngⅡ競爭受體直接抑制AngⅡ所致的縮血管反應(yīng),；②通過拮抗AngⅡ的血管交感興奮作用,，抑制中樞或外周交感神經(jīng)系統(tǒng)；③直接抑制AngⅡ產(chǎn)生的腎小管鈉重吸收；④減少AngⅡ引起的醛固酮釋放,，間接抑制鈉重吸收,；⑤降低腦內(nèi)RAS活性，增加壓力感受器敏感性,；⑥抑制血管平滑肌的增生和肥大,，具抗增殖作用。

單藥控制血壓不佳時(shí),，降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用有哪些優(yōu)點(diǎn),？

當(dāng)單藥降壓治療不能很好地控制血壓時(shí)，聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于增加單藥劑量,。聯(lián)合用藥時(shí)藥物搭配應(yīng)具有協(xié)同作用,，應(yīng)為兩種不同降壓機(jī)制藥物聯(lián)用，最好能相互抵消或減少兩藥單用的副作用,。選擇藥物時(shí)還應(yīng)注意是否有利于改善靶器官損害,、心血管病、腎臟病或糖尿病,，有無對(duì)某種疾病的禁忌,。當(dāng)需要添加另一種類藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，從小劑量開始,，逐漸增至常規(guī)劑量,，以降低單藥高劑量所致劑量相關(guān)性不良反應(yīng)。

聯(lián)合冷用藥的優(yōu)勢(shì)在于：1．增加療效,，有效控制血壓,；2．降低單藥降壓時(shí)的不良反應(yīng)；3．協(xié)調(diào)保護(hù)靶器官,；4．單片復(fù)方制劑（如氫氯噻嗪+氯沙坦“海捷亞”,、氫氯噻嗪+代文“復(fù)代文”、 氫氯噻嗪+厄貝沙坦“安博諾”） 可簡化治療,，提高患者依從性,。目前臨床指南推薦的聯(lián)合治療組合包括：ACEI/ARB+利尿劑、ACEI/ARB+CCB,、CCB +利尿劑或β受體阻滯劑,。