第一節(jié)　圍生期窒息

一、概述

圍生期窒息是指因多種原因?qū)е绿簹怏w交換異常,，繼發(fā)胎兒出現(xiàn)低氧血癥及高二氧化碳血癥,。圍生期窒息大多在第1～2產(chǎn)程出現(xiàn)，以胎兒臍血酸中毒為主要臨床表現(xiàn),。胎兒臍動脈血pH值可提示存在足以導(dǎo)致腦損傷的窒息,，目前雖廣泛接受pH值＜7．0為危險因素，但在這些患兒中發(fā)生腦損傷的可能性并不是特別高,。多采用以下術(shù)語評估足月兒圍生期腦損傷,。

1．新生兒抑制　新生兒抑制是指新生兒由宮內(nèi)轉(zhuǎn)換到宮外過程緩慢。一般在1 min,、5 min Apgar評分低,。

2．新生兒腦病　新生兒腦病是一個臨床專業(yè)術(shù)語，多用于描述異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),，包括意識障礙,、肌張力降低或升高等。特點是癥狀多在第一天出現(xiàn),，可伴隨抽搐,、通氣不足或呼吸暫停、原始反射和腦干反射表現(xiàn)受抑制等癥狀,。目前尚未發(fā)現(xiàn)特殊病因,，也無不可逆神經(jīng)損傷。

3．缺氧缺血性腦病　缺氧缺血性腦病指異常神經(jīng)行為狀態(tài),，其顯著病理變化是腦血流異常,。

4．缺氧缺血性腦損傷　缺氧缺血性腦損傷指缺氧和（或）缺血引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，血生化（如CK－BB）,、腦電圖,、神經(jīng)系統(tǒng)影像［頭顱超聲（HUS）、MRI,、CT］或尸檢異常中可發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果,。

二,、發(fā)生率

西方國家圍生期窒息的發(fā)生率為1%～l．5%，與胎齡及體重呈負(fù)相關(guān),。胎齡＞36周的活產(chǎn)兒發(fā)生率為0．5%,，占圍生期死亡的20%（如果包括死產(chǎn)占50%）。在糖尿病母親,、妊娠高血壓綜合征母親及宮內(nèi)發(fā)育遲緩,、臀位、過期產(chǎn)兒較為多見,。

三,、病因

在足月兒中，約有90%窒息發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)時,，因胎盤氣體交換異常,，使氧氣供應(yīng)及CO2、H 的清除不足,。約10%發(fā)生在產(chǎn)后,，一般由肺、心血管或神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起,。

1．增加圍生期窒息的危險因素

（1）母體氧合異常,。

（2）母體到胎盤血流下降,。

（3）胎盤到胎兒血流下降,。

（4）胎盤或胎兒組織氣體交換異常。

（5）胎兒需氧量增加,。

2．圍生期缺血缺氧病因

（1）母親因素：妊娠期高血壓（急或慢性）,、病毒或細(xì)菌感染,、糖尿病、低血壓,、血管病,、藥物及心、肺,、神經(jīng)系統(tǒng)疾病致缺氧,。

（2）胎盤壞死、纖維化,、胎盤早剝或水腫,。

（3）子宮破裂。

（4）臍帶脫垂,、纏繞,、真結(jié)、受壓,。

（5）臍血管異常,。

（6）胎兒貧血,、感染、心肌病,、水腫,、嚴(yán)重心臟或循環(huán)功能不足。

（7）新生兒疾?。簢?yán)重病因有發(fā)紺性先天性心臟病,、持續(xù)肺動脈高壓、心肌病,、其他心源性和（或）感染性休克等,。

四、病理生理變化

1．正常產(chǎn)程變化可使大多數(shù)嬰兒的氧儲備消耗

（1）子宮收縮時臍帶受壓迫,、母體脫水,、母體過度通氣繼發(fā)堿中毒均可導(dǎo)致胎盤血流量減少,。

（2）胎盤血流下降使得胎兒的氧供減少,。

（3）母嬰耗氧增加。

2．產(chǎn)程中缺氧缺血狀態(tài)

（1）短時缺氧：心率短暫先上升后下降,，血壓,、中心靜脈壓輕度上升，心輸出量無變化,。伴有全身血液的重新分布：腦,、心臟和腎上腺血流增加（潛水反射），皮膚,、胃腸道黏膜血流量減少,。

（2）長時間窒息：體循環(huán)血壓（喪失腦血管自我調(diào)節(jié)能力）可以影響腦血流的穩(wěn)定。心輸出量減少致血壓下降,、腦血流異常,，最終因腦消耗糖增加、糖原及磷酸肌酸和ATP減少使得腦內(nèi)代謝衰竭,。

（3）低氧血癥：繼發(fā)血管擴(kuò)張,，可以使腦組織的葡萄糖供應(yīng)短時間增加；但是由于低氧血癥,，無氧代謝使得乳酸產(chǎn)生增加,。

3．異常的氧化磷酸化可導(dǎo)致ATP生成減少　最終可因能量衰竭影響離子泵功能，使細(xì)胞內(nèi)Na ,、Cl－,、H2O和Ca2 積聚；細(xì)胞外K 增加,；興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸）增加,。在原發(fā)窒息及初步損傷后6～24 h可出現(xiàn)氧化磷酸化異常,，繼發(fā)能量衰竭?？闪⒓椿蜓舆t發(fā)生細(xì)胞死亡,、凋亡或壞死。

（1）即時神經(jīng)死亡：細(xì)胞內(nèi)Na ,、Ca2 濃度過高,，可見過量興奮性氨基酸作用于氨基酸受體［如N－甲基門冬氨酸鹽受體］。

（2）延遲神經(jīng)壞死：繼發(fā)于細(xì)胞第二信使酶激活（如Ca2 依賴脂酶,、蛋白酶和半胱氨酸蛋白酶）,，線粒體呼吸鏈紊亂，產(chǎn)生氧自由基,、白三烯,、一氧化氮合酶，產(chǎn)生一氧化氮,，能量儲備喪失,。

（3）興奮性氨基酸可激活α－3羥基－5－甲基－異　唑受體通道，進(jìn)而引起少突膠質(zhì)細(xì)胞前體死亡,。

（4）缺血組織再灌注可促進(jìn)過量反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（如過氧化物,、過氧化氫）生成，如果超過內(nèi)源性消除能力,，最終可以導(dǎo)致細(xì)胞脂質(zhì)蛋白,、核酸及血腦屏障等損傷。另外,，還可以引起中性粒細(xì)胞內(nèi)流,，同時伴有小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞激活，釋放損傷性細(xì)胞因子（如IL－1β,、TNF－α）,。

五、診斷

1．圍生期危險因素　圍生期的高危因素包括母親妊娠期并發(fā)癥,、胎盤胎兒變化,、超聲影像改變、生物物理指標(biāo),、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NST）和尿雌三醇檢測結(jié)果等,。

2．臨床表現(xiàn)　無特異性臨床癥狀。常見過期產(chǎn)兒窒息,、胎糞吸入,、肺高壓、氣胸、產(chǎn)傷等,。

3．低Apgar評分　Apgar評分偏低及產(chǎn)房復(fù)蘇多見,，但非特異性表現(xiàn)。許多Apgar指標(biāo)與心血管完整性有關(guān),，與神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系不大,。

足月兒出生后第5分鐘Apgar≤3，除了圍生期窒息,，其他可能疾病有麻醉,、創(chuàng)傷、感染損傷,，神經(jīng)肌肉疾病,，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心肺畸形。如果第5分鐘Apgar＞6,，圍生窒息的可能性較小,。

4．首次臍血血氣分析　目前，可明確診斷圍生窒息的異常血氣值標(biāo)準(zhǔn)尚未確定,。在對17 000例足月兒隊列研究中,，臍動脈pH值平均在7．24±0．07，BE值在－5．6± 0．03 mmol/L,。僅有0．4%的患兒pH值＜7．0,，31%的病例有5 min Apgar＜7,，8．5%的患兒5 min Apgar＜3,。單純代謝性或混合性酸中毒多提示預(yù)后不良。

六,、缺氧缺血性腦病

圍生期缺氧缺血性腦?。℉IE）診斷須有出生第一天神經(jīng)檢查異常表現(xiàn)。重要的是沒有證據(jù)表明新生兒期暫時窒息及嚴(yán)重多器官功能障礙會導(dǎo)致今后兒童期明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常（如腦癱）,。

1．HIE的分級　臨床分級有輕,、中、重三度,。如果缺氧缺血損傷超過72 h,，嬰兒可向中和（或）重度腦病進(jìn)展。

2．HIE的診斷　診斷在病因上除了圍生期缺血缺氧外還有許多其他原因,。如果足月新生兒出現(xiàn)抑制,、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)異常,，在鑒別診斷上如出現(xiàn)以下情況要考慮窒息和HIE,。

（1）5 min以后Apgar≤3。

（2）胎心率（FHR）＜60次/min。

（3）酸中毒持續(xù)時間長（＞1 h）,。

（4）出生后24～48 h內(nèi)出現(xiàn)驚厥（50%病因并非窒息）,。

（5）EEG有暴發(fā)抑制表現(xiàn)。

（6）須正壓通氣＞1 min,，或第一聲哭延遲超過5 min,。

七、其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

1．顱內(nèi)壓升高或腦水腫　顱內(nèi)壓升高或腦水腫是腦損傷的結(jié)果而非病因,。損傷后36～72 h腦水腫程度最重,；常反映腦細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度而非完整細(xì)胞腫脹，故此發(fā)現(xiàn)提示預(yù)后不良,。降低顱內(nèi)壓及腦水腫（大劑量苯巴比妥,、激素、甘露醇及其他高滲液體）不影響預(yù)后,。

2．有20%～50%的HIE病例可出現(xiàn)驚厥癥狀　一般在損傷后6～24 h出現(xiàn),。最常見于HIE Sarnat2期，3期罕見,，在1期幾乎從未發(fā)現(xiàn),。

（1）HIE驚厥多表現(xiàn)為細(xì)微、高肌張力性或多灶驚厥,。因新生兒腦髓鞘及突觸形成發(fā)育不成熟,，全身大發(fā)作性驚厥少見。在1,、2期很難區(qū)別多灶驚厥及陣攣（節(jié)律性肌陣攣）,。可通過握住受累肢體或輕輕牽拉,、彎曲關(guān)節(jié)改變肌力受體張力來區(qū)別,。這會使肌陣攣停止，但其他驚厥痙攣不能緩解,。

（2）驚厥可伴腦代謝率升高,，進(jìn)一步加重腦損傷。

（3）驚厥可引起血氧飽和度下降,，在無機(jī)械通氣患兒中尤其明顯,。在機(jī)械通氣患兒使用肌松劑時驚厥可表現(xiàn)為血壓、心率及氧合突然變化,。

（4）HIE驚厥常很難控制,。不伴有代謝、心肺異常的單獨驚厥是否可致腦損傷目前結(jié)論尚不明確,。

八,、多器官功能不良

除了腦以外,，其他器官一般表現(xiàn)為缺氧性臟器損傷。某些病例可僅有腦損傷表現(xiàn),。在一項對57例患兒研究中有14例（24．5%）有HIE而無其他系統(tǒng)損傷,。圍生窒息損傷可累及各器官，其部分依賴于所用的窒息及器官功能不良的定義,。對130例窒息兒回顧性研究中,，器官功能不良發(fā)生比例為：腎70%，心血管62%,，肺86%,，肝85%。嬰兒診斷窒息且出生時須機(jī)械通氣,，表現(xiàn)腦病,，有以下一種或多種表現(xiàn)：①5 min Apgar＜5；②出生后1 h內(nèi)BE≥16 mmol/L,；③≥5 min才建立呼吸,。另一項對152例足月窒息兒的前瞻性研究中，神經(jīng)系統(tǒng)及全身并發(fā)癥分別為43%和57%,。器官功能不良包括呼吸異常39%,，感染17%，胃腸不耐受15%,。有胎兒窘迫,、產(chǎn)時抑制、表現(xiàn)代謝性酸中毒時應(yīng)考慮嬰兒有窒息,。

多器官功能不良理論上認(rèn)為繼發(fā)于“潛水反射”,。

（1）泌尿系統(tǒng)：腎臟是最常見的受累器官。腎臟血流灌注減少對近端腎小管影響最為明顯,，嚴(yán)重時可以引起急性腎小管壞死,。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：暫時性心肌缺血可致心功能不良,。心電圖可見心前區(qū)中部導(dǎo)聯(lián)ST低下,，左心前區(qū)T波倒置。超聲心動圖見左心室收縮力下降,，后壁較為明顯,；心臟舒張末壓上升；由于二尖瓣功能不良,、肺動脈高壓致心室功能進(jìn)一步變差,。在嚴(yán)重窒息兒，右心室功能不良最為常見,。心率固定時須高度懷疑腦死亡,。

（3）消化系統(tǒng)：包括腸道缺血、壞死性小腸結(jié)腸炎危險升高。

（4）血液系統(tǒng)：包括血管內(nèi)皮損傷致彌散性血管內(nèi)凝血,，肝功能不良致凝血因子產(chǎn)生不足,，骨髓產(chǎn)血小板能力下降。

（5）肝臟：表現(xiàn)為肝細(xì)胞酶升高,，更嚴(yán)重?fù)p傷可引起彌散性血管內(nèi)凝血,，糖原儲備不足致低血糖，對藥物解毒或清除能力改變,。

（6）呼吸系統(tǒng)：包括肺血管阻力升高繼發(fā)持續(xù)肺動脈高壓,、肺出血，心功能不良致肺水腫,，肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生不足繼發(fā)呼吸窘迫綜合征及胎糞吸入等,。

九、實驗室評估窒息影響

1．心臟評估

（1）心肌鈣蛋白I（cTnI）及T（cTnT）,，心臟調(diào)節(jié)蛋白控制鈣介導(dǎo)肌動,、肌球蛋白相互作用，如升高可提示存在心肌損傷,。新生兒cTnI正常值在0～0．28±0．4μg/L,，cTnT在0 ～0．097μg/L。在有臨床實驗室窒息證據(jù)的患兒中這些蛋白升高,。

（2）血清CK－MB上升超過5%～100%提示心肌損傷,。

2．腦損傷

（1）血清CK－BB在損傷后12 h內(nèi)可上升，但與長期神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局無明顯相關(guān),。CK －BB也可見于胎盤,、肺、胃腸道和腎,。

（2）有一項報道測定蛋白S－100（＞8．5μg/L）加CK－BB升高,，或CK－BB升高及臍動脈血pH值降低，敏感度71%,，特異度95%,，中重度腦病預(yù)測值91%。

3．腎臟

（1）血尿素氮及血肌酐在圍生窒息兒可升高,。典型升高發(fā)生在損傷后2～4 d,。

（2）排鈉分?jǐn)?shù)或腎衰竭指標(biāo)有助于確診腎臟損傷。

（3）尿β2微球蛋白是近端腎小管功能不良指標(biāo),，不常規(guī)使用,。低分子量的蛋白可從腎小球自由濾過，在近端腎小管幾乎全部重吸收,。

（4）腎臟超聲異常與少尿發(fā)生相關(guān),。

十,、頭部影像學(xué)檢查

1．頭顱超聲　可以動態(tài)觀察顱內(nèi)變化，對顱內(nèi)出血較為敏感,，但是在檢查腦水腫,、輕微中線偏移、皮質(zhì)表層或后顱窩出血及腦室受壓時頭顱超聲不如其他方法,。

2．CT　CT有助于明確腦水腫程度,，尤其在損傷后2～4 d，但是存在輻射,。

3．MRI　T1及T2加權(quán)MR I是檢查新生兒腦最佳影像方法,；但標(biāo)準(zhǔn)MR I在損傷后前幾天可能不能發(fā)現(xiàn)缺氧缺血變化。T2加權(quán)高信號代表血管源性水腫,。

（1）彌散加權(quán)MRI（DWI）：可在損傷后數(shù)小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)有預(yù)后價值的異常信息,。DWI通過區(qū)別水質(zhì)子彌散率發(fā)現(xiàn)水彌散受限，反映細(xì)胞毒性水腫,，這在常規(guī)MRI不明顯,。但DWI不能區(qū)別細(xì)胞毒性水腫與細(xì)胞壞死，尤其在缺氧缺血損傷后1 h內(nèi)的腦彌漫性損傷,。

（2）局部磁共振波譜分析（MRS）：也稱質(zhì)子MRS或1H－MRS,，測各組織間不同的相對代謝濃度。乳酸升高及膽堿/全肌酐比值及NAA/全肌酐比值異常見于新生兒缺氧缺血腦損傷,，這可能有助于判斷預(yù)后,。

十一、腦電圖

用于評估驚厥活動及明確異常背景活動,，如暴發(fā)抑制,、持續(xù)低電壓或等電位。對新生兒腦電圖解釋不穩(wěn)定,，振幅整合腦電圖（aEEG）用于評估驚厥及明確異常背景方式,。此方法包括雙顱頂電極單導(dǎo)腦電圖，選擇性過濾特殊導(dǎo)聯(lián)（＜2Hz及＞15Hz）,，后整合信號強(qiáng)度及半對數(shù)記錄已處理的信號,。

十二、腦損傷病理發(fā)現(xiàn)

1．中重度窒息后　中重度窒息后可見特殊神經(jīng)病理變化,。

（1）影響所有細(xì)胞因素的局灶或多灶皮質(zhì)壞死可因喪失一個或多個血管床灌注致腦囊性軟化灶形成和（或）瘢痕腦回（腦溝變淺）,。

（2）分水嶺梗死見于腦動脈間分界帶，尤其在嚴(yán)重低血壓后,。這些反映腦半球腦室周圍易損區(qū)灌注差，產(chǎn)生明顯白質(zhì)損傷,。足月兒典型部位為雙側(cè)矢狀竇旁及皮質(zhì)下白質(zhì)損傷或頂枕部皮質(zhì)損傷,。

（3）選擇性神經(jīng)元壞死是最常見類型,。這是因為細(xì)胞易損類型不同，如更易損傷神經(jīng)元而非神經(jīng)膠質(zhì),。危險性升高區(qū)域有足月兒海馬CA1,、小腦蒲肯野細(xì)胞和腦干神經(jīng)核。認(rèn)為丘腦及基底節(jié)神經(jīng)核壞死（大理石樣）是選擇性神經(jīng)元壞死亞型,。

2．神經(jīng)病理　神經(jīng)病理可反映窒息類型,，但是準(zhǔn)確度不高。

（1）慢性不完全窒息可引起彌漫性大腦（尤其皮質(zhì)）壞死,。臨床癥狀常表現(xiàn)驚厥和輕癱,。

（2）急性完全窒息主要影響腦干、丘腦和基底節(jié),，一般皮質(zhì)不受影響,。臨床癥狀一般包括意識、呼吸,、心率,、血壓和體溫調(diào)節(jié)異常，肌張力,、反射異常,、腦神經(jīng)輕癱。

（3）大多數(shù)病例是急性完全窒息后部分延長窒息,。

十三,、治療

（一）高危妊娠圍生處理

胎兒心率及節(jié)律異常提示窒息，尤其是伴有黏稠胎糞時,，但不能確定窒息時間及嚴(yán)重程度,。胎兒頭皮血pH值測量較PO2測定氧合更佳。周期性缺氧缺血時PO2可暫時上升,，但pH進(jìn)行性下降,。有學(xué)者認(rèn)為胎兒頭皮血乳酸的測量比pH值測量更容易且更可靠，但這未被廣泛接受,。密切監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展,，了解有無其他宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。有典型明確的異常表現(xiàn)提示須立即干預(yù),，有改變分娩計劃可能,。對可疑胎兒窘迫者制訂干預(yù)措施，應(yīng)選擇有復(fù)蘇條件的醫(yī)院分娩,。

（二）產(chǎn)房處理

對缺氧缺血患兒在產(chǎn)房即應(yīng)開始處理,。

（三）對窒息導(dǎo)致神經(jīng)損害的產(chǎn)后處理

1．通氣　CO2應(yīng)維持在正常水平。高CO2可致大腦酸中毒及血管擴(kuò)張,，形成壓力被動性血流,。增加未損傷區(qū)的血流量,，使損傷區(qū)處于相對缺血狀態(tài)（“偷竊現(xiàn)象”）。CO2過低可使腦血流下降,。

2．氧合　應(yīng)維持PO2正常,，但是周圍灌注不良可以影響無創(chuàng)監(jiān)測的準(zhǔn)確性?？晌鹾停ɑ颍C(jī)械通氣治療低氧,。缺氧可引起腦血流下降和加重自由基損傷。

3．體溫　維持體溫穩(wěn)定,，避免體溫過高或過低,。

4．灌注　心血管穩(wěn)定及充分體循環(huán)平均壓可以使腦灌注壓維持正常水平。

5．維持生理代謝

（1）新生兒窒息后常見低鈣：血清鈣偏低可以影響心臟收縮,，嚴(yán)重者可引起驚厥,，須維持血鈣在正常水平。

（2）窒息兒常見低血糖：足月兒應(yīng)維持血糖穩(wěn)定于正常水平,。血糖過高會使腦內(nèi)乳酸量增加而破壞細(xì)胞完整性,，使腦水腫加重或血管自我調(diào)節(jié)異常。低血糖加重興奮性氨基酸作用,。

6．液體療法　避免液體過量,。在窒息患兒有兩種機(jī)制易使液體過量。

（1）抗利尿激素分泌異常常見于缺氧缺血后3～4 d,。表現(xiàn)低鈉,、低滲及尿異常濃縮（尿比重、滲透壓,、鈉升高）,。

（2）急性腎小管壞死可以是“潛水反射”結(jié)果。

（3）液量限制有助于使腦水腫減輕,，不過其對沒有腎衰竭患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后不明確,。

7．治療驚厥　窒息繼發(fā)驚厥一般在前幾天是自限性的?？刂企@厥發(fā)作難度很大,，完全消除癥狀常難以做到。一旦常規(guī)抗驚厥藥劑量達(dá)到最大,，不可能消除每一次“抽搐”或腦電圖驚厥,，除非有驚厥使心肺抑制。在機(jī)械通氣并使用肌松劑患兒中驚厥可表現(xiàn)為血壓,、心率和氧合突然發(fā)生變化,。是否每次驚厥均可引起腦損傷目前尚無定論。對無臨床及腦電圖驚厥者連續(xù)用抗驚厥藥沒有充分的證據(jù)。在開始抗驚厥治療前應(yīng)除外代謝紊亂,，如低血糖,、低鈣,、低鈉,。

（1）緊急抗驚厥治療：

1）首選藥物為苯巴比妥：負(fù)荷量20 mg/kg靜脈注射，如果驚厥持續(xù),，加量10～20 mg/kg靜脈注射,。負(fù)荷量后12～24 h維持量3～5 mg/（kg·d）口服或靜脈注射每天2次。避免肌內(nèi)注射,，苯巴比妥在肌肉中很難被吸收,。開始治療時應(yīng)密切監(jiān)測有無呼吸抑制，該藥有抑制呼吸中樞等副作用,。因腎臟受抑使得半衰期延長,，可致藥物蓄積，須密切監(jiān)測血藥水平并相應(yīng)調(diào)整維持量,。

2）苯妥英鈉：一般在苯巴比妥無效時加用,。負(fù)荷量15～20 mg/kg，以后維持量4～8 mg/（kg·d）,。許多醫(yī)院用磷苯妥英鈉代替腸外用藥（苯妥英鈉）,，因低血壓危險少，外滲無不良影響,。計算劑量,，寫明苯妥英鈉代替物以避免用錯藥。治療水平在200 mg/L,。

3）苯二氮為三線藥,，包括勞拉西泮0．05～0．1 mg/kg靜脈注射。

（2）長期抗驚厥治療在臨床無驚厥癥狀及腦電圖無異常表現(xiàn)時可停藥,。如果使用一種以上的抗驚厥藥,，按照加藥相反順序停藥，最后停用苯巴比妥,。如果腦電圖有驚厥活動表現(xiàn),，須連續(xù)用苯巴比妥3～6個月。25%須持續(xù)抗驚厥治療,。有持續(xù)神經(jīng)缺陷兒（50%）及驚厥間期腦電圖異常兒（40%）在嬰兒,、兒童期驚厥復(fù)發(fā)率高。

8．對其他靶器官損傷處理

（1）心功能不良處理包括糾正低氧,、酸中毒,、低血糖，限制液體入量,。如果伴有腎功能不良時,，使用呋塞米效果較差,。須持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓、中心靜脈壓（如果可能）及尿量,。心臟抑制者可能須使用正性肌力藥如多巴胺及周圍β受體拮抗劑（如異丙腎上腺素）或磷酸二酯酶抑制劑（如米力農(nóng)）降低后負(fù)荷以維持血壓及灌注,。

1）維持正常動脈血壓，支持充分的腦灌注,。

2）測中心靜脈壓有助于評估前負(fù)荷（即嬰兒無血管擴(kuò)張或第三腔隙致低血壓）,；足月兒中心靜脈壓應(yīng)在0．7～1．1 kPa（5～8 mmHg）。

（2）腎功能不良應(yīng)監(jiān)測尿量,、尿常規(guī),、尿比重、血和尿滲透壓及血清電解質(zhì),。

1）有少尿或無尿者避免液體過量,，依據(jù)尿量及不顯性失水補(bǔ)液［約60 mL/（kg·d）］，使用小劑量多巴胺［≤5μg/（kg·min）］可改善腎臟血流灌注,。

2）在限制入液量前評估血容量,，如無尿或少尿，補(bǔ)液10～20 mL/kg,，隨后用襻利尿劑如呋塞米可能有幫助,。

3）為避免液體過量及低血糖，可能須用中心靜脈輸入高濃度含糖液體,。應(yīng)密切監(jiān)測血糖波動情況,，可維持血糖在正常水平高限，避免沖擊量輸糖,，逐漸停輸含糖液以避免反應(yīng)性低血糖,。

（3）胃腸道：延遲喂養(yǎng)至聞及正常腸鳴音，無腹脹,，大便潛血實驗陰性和（或）還原物質(zhì)陰性,。

（4）血液：監(jiān)測凝血指標(biāo)如PT、TT,、纖維蛋白原及血小板,。如果異常可能需用新鮮冰凍血漿,、冷沉淀物和（或）輸血小板治療,。

（5）監(jiān)測肝功能：轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）,，凝血分析（PT,、TT、纖維蛋白原），白蛋白,，膽紅素和氨,。監(jiān)測經(jīng)肝代謝或清除藥物的水平。

（6）肺處理：窒息對肺影響依賴于特殊情況,。

十四,、神經(jīng)保護(hù)藥物

動物試驗有效的藥物在人類新生兒幾乎沒有相應(yīng)資料，包括興奮毒性神經(jīng)遞質(zhì)受體拮抗劑,；自由基清除劑如別嘌呤,、維生素E,；鈣離子通道拮抗劑如硫酸鎂,、尼莫地平、尼卡地平,；環(huán)氧合酶抑制劑如吲哚美辛,；苯二氮受體激動劑如咪達(dá)唑侖；蛋白質(zhì)合成強(qiáng)化劑如地塞米松,。

有研究提示在嚴(yán)格試驗條件下輕度低體溫,，根據(jù)短期預(yù)后（18個月時）認(rèn)為可能有助于治療急性圍生期窒息。

十五,、結(jié)局

總死亡率在10%～30%,，存活者中有15%～45%有后遺癥。圍生窒息存活兒發(fā)生腦癱率為5%～10%,，一般人群為0．2%,。大多數(shù)腦癱與圍生窒息無關(guān)，大多數(shù)圍生窒息沒有腦癱,。僅3%～13%腦癱者有產(chǎn)時窒息證據(jù),。特殊結(jié)局依賴于腦病嚴(yán)重性、有無驚厥,、腦電圖結(jié)果和神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn),。

（1）腦病嚴(yán)重性可用Sarnat分期確定。

1）HIE 1期：98%～100%神經(jīng)預(yù)后正常,，死亡率＜1%,。

2）HIE 2期：20%～37%死亡或有神經(jīng)異常。2期超過7 d預(yù)后更差,。一項對42例2期腦病存活患兒的研究發(fā)現(xiàn)一半在1歲時神經(jīng)發(fā)育正常,；約10%神經(jīng)檢查正常但有輕度發(fā)育延遲，1/3診斷腦癱,。

3）HIE 3期：50%～89%死亡,。所有存活者有嚴(yán)重神經(jīng)異常。

4）預(yù)后：認(rèn)為2期＜5 d、未進(jìn)展到3期預(yù)后好,。

5）某些神經(jīng)正常兒有學(xué)習(xí)問題：一項研究發(fā)現(xiàn)所有1期及65%～82% 2期患兒在8歲時可達(dá)到預(yù)期學(xué)習(xí)水平,。另一研究發(fā)現(xiàn)新生兒腦病及Apgar＜4分者在8～13歲時發(fā)生以下問題危險性升高：數(shù)學(xué)（3．3倍），閱讀（4．6倍）,，輕癱（7倍）,，細(xì)微運動問題（13 倍），注意力缺陷及高反應(yīng)性（14倍）,。

（2）有驚厥表現(xiàn)者腦癱危險性高50～70倍,。出生后12 h內(nèi)出現(xiàn)驚厥者死亡危險最高（53%）。一項研究發(fā)現(xiàn)驚厥持續(xù)1 d者隨訪時腦癱發(fā)生率7%,，輕癱11%,。如果驚厥超過3 d，腦癱發(fā)生率46%,，癲癇40%,。

（3）與發(fā)現(xiàn)驚厥相比，腦電圖有低電壓,、腦電不活動或暴發(fā)抑制為預(yù)后不良的更適合指標(biāo),，尤其93%有極度暴發(fā)抑制者預(yù)后更差。持續(xù)暴發(fā)抑制者86%～100%,，死亡或有嚴(yán)重神經(jīng)后遺癥,。

（4）在2～18 d DW1 MRI正常者在12～18個月時神經(jīng)正常。早期發(fā)現(xiàn)灰質(zhì)深部異常者運動認(rèn)知能力更差,。在一項研究中,，缺氧缺血損傷在10 d內(nèi)DW1基底節(jié)異常者在9個月到5歲時神經(jīng)異常危險性為93%。

十六,、預(yù)防

加強(qiáng)圍生期及分娩管理,，早期預(yù)防窒息高危因素，減少早產(chǎn)及損傷性分娩,。產(chǎn)程中加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)：有宮內(nèi)窘迫時須及時采取措施,，如給產(chǎn)婦吸氧，靜脈注射葡萄糖液或酌情終止妊娠,。組織好復(fù)蘇隊伍,；加強(qiáng)產(chǎn)科、兒科協(xié)作,。

第二節(jié)　新生兒復(fù)蘇

一,、一般原則

每次分娩時應(yīng)有一名熟悉新生兒復(fù)蘇技術(shù)的人員在場。所有高危嬰兒分娩時應(yīng)有熟練的專職新生兒科醫(yī)師在場,。

對復(fù)蘇者有如下高標(biāo)準(zhǔn)要求：①掌握圍生期生理知識及復(fù)蘇原則,；②掌握所需技術(shù),；③明確了解團(tuán)隊其他成員的職責(zé)，以便精確預(yù)測每人在特定情況下做出的反應(yīng),。美國兒科學(xué)會/美國心臟協(xié)會的新生兒復(fù)蘇項目對每位實施復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),，以確保每個人能夠正確熟練地進(jìn)行復(fù)蘇操作。新生兒復(fù)蘇項目提供了達(dá)到極高復(fù)蘇成功率的途徑,，并且能夠幫助臨床醫(yī)師更快地辨別那些需要特殊處理的特殊病例,。

（一）圍生生理學(xué)

出生時復(fù)蘇目的是幫助新生兒出生后立即完成呼吸的循環(huán)轉(zhuǎn)換：肺擴(kuò)張，肺液清除,，建立有效的氣體交換,，終止右向左分流。這些生理變化的關(guān)鍵時期是最初的幾次呼吸,，能夠使肺擴(kuò)張,、提高肺泡及動脈中的氧分壓，使氧分壓從胎兒時期的約3．3 kPa（25 mm-Hg）提高到6．7～9．3 kPa（50～70 mmHg）,。并伴有：①降低肺血管阻力,；②降低通過動脈導(dǎo)管的右向左分流；③增加肺靜脈血向左心房回流,；④提高左心房壓力；⑤阻斷通過卵圓孔的右向左分流,。最終結(jié)果是從胎兒循環(huán)模式轉(zhuǎn)換為新生兒循環(huán)模式,。

分娩時一些情況可能影響胎兒進(jìn)行這種必要的轉(zhuǎn)換能力。組織灌注和氧合狀態(tài)不良最終導(dǎo)致心功能不全,，但是胎兒對低氧的最初反應(yīng)是呼吸暫停,。即使是相對較短時間的缺氧即可導(dǎo)致原發(fā)性呼吸暫停，適當(dāng)?shù)拇碳ず臀跬ǔ,？墒固嚎焖購倪@種狀態(tài)中恢復(fù),。如果持續(xù)缺氧，胎兒會出現(xiàn)不規(guī)則喘息并進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停,。這一狀態(tài)可出現(xiàn)在分娩前較長時期或分娩前后,，此時出生的嬰兒需要輔助通氣及吸氧。

（二）復(fù)蘇目標(biāo)

（1）減少即時熱量丟失,，通過擦干,、保暖降低新生兒氧耗。

（2）建立正常呼吸及肺擴(kuò)張,，清理上呼吸道及必要時進(jìn)行正壓通氣,。

（3）提高動脈氧分壓，通過充分肺泡通氣,。不提倡常規(guī)吸氧,，但吸氧在某些情況下是必需的,。

（4）維持足夠的心輸出量。

二,、復(fù)蘇準(zhǔn)備

預(yù)測一個新生兒出生時可能需要復(fù)蘇而做好充分準(zhǔn)備是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵,。據(jù)估計10%的新生兒出生時須要一些輔助才能建立正常的呼吸。

（一）高危分娩的圍生情況

理想的做法是,，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)在分娩前通知兒科醫(yī)師,。兒科醫(yī)師再回顧產(chǎn)科病史及導(dǎo)致高危分娩的因素，并為預(yù)測到的可能出現(xiàn)的特殊情況做好準(zhǔn)備,。如果時間允許,，應(yīng)與其父母討論這一可能出現(xiàn)的情況。出現(xiàn)以下產(chǎn)前和產(chǎn)時情況分娩時應(yīng)有復(fù)蘇團(tuán)隊在場,。

1．胎兒窘迫證據(jù)

（1）嚴(yán)重胎心率異常,，如持續(xù)心動過緩。

（2）頭皮血pH值≤7．20,。

（3）異常胎心率模式,。

2．胎兒疾病或潛在嚴(yán)重情況的證據(jù)

（1）羊水胎糞污染及其他可能的胎兒異常證據(jù)。

（2）早產(chǎn)（＜36周）,，過期產(chǎn)（＞42周）,，預(yù)測低體重（＜2．0 kg），巨大兒（＞4．5 kg）,。

（3）產(chǎn)前診斷嚴(yán)重的先天畸形,。

（4）胎兒水腫。

（5）多胎妊娠,。

（6）臍帶脫垂,。

（7）胎盤早剝。

3．產(chǎn)程和分娩情況

（1）明顯陰道出血,。

（2）異常胎先露,。

（3）產(chǎn)程延長、異常產(chǎn)程或難產(chǎn),。

（4）可疑艱難產(chǎn)子,。

（二）情況評估

以下情況無須專門兒科醫(yī)師復(fù)蘇小組在場，但應(yīng)有具備評估和初步治療能力的人員在現(xiàn)場進(jìn)行評估分類,。

1．新生兒情況

（1）未預(yù)測到的先天畸形,。

（2）呼吸窘迫。

（3）未能預(yù)測到的新生兒窒息,，如5 min Apgar評分＜6分,。

2．母體情況

（1）母體感染癥狀：①母體發(fā)熱。②破膜超過24 h,。③羊水異味,。④性傳播疾病病史,。

（2）母體疾病或其他情況：①糖尿病。②無胎兒水腫證據(jù)的Rh血型不合或其他同種免疫問題,。③慢性高血壓或妊娠高血壓疾病,。④腎臟、內(nèi)分泌,、肺或心臟疾病,。⑤濫用乙醇或其他物質(zhì)。

（三）必需設(shè)備

必須具備并能正常應(yīng)用,。每一間產(chǎn)房都應(yīng)具備以下設(shè)備,。

（1）配有熱輻射器的操作床或操作臺。必須在分娩前打開熱射床并檢查其狀態(tài)是否正常,。還應(yīng)有對極低體重兒額外加熱的加熱燈,。

（2）氧源（100%，純氧）,，有可調(diào)節(jié)的氣流表及足夠長的氧氣管,，可加濕、加溫最好,。早產(chǎn)兒（＜32孕周）應(yīng)有脈搏血氧飽和度測定儀及能夠提供可調(diào)節(jié)的空氣－氧氣混合氣體的系統(tǒng),。

（3）復(fù)蘇氣囊通過可調(diào)節(jié)閥門的麻醉氣囊或連接儲氣罐的自動充氣氣囊。氣囊大小應(yīng)適合新生兒（通常是750 mL）,，并可輸送純氧,。

（4）面罩大小適合即將出生的新生兒。

（5）吸痰器,。

（6）帶有新生兒或早產(chǎn)兒聽診器頭的聽診器。

（7）急救箱,。

1）配有0號,、1號喉鏡片的喉鏡。

2）備用電池,。

3）直徑一致的氣管插管（內(nèi)徑2．5 mm,、3．0 mm,、3．5 mm）各2套,。

4）藥物包括腎上腺素（1∶10 000）、碳酸氫鈉,、鈉洛酮,、生理鹽水。

5）臍插管盤,，有3．5號,、5號插管,。

6）注射器（1．0 mL、3．0 mL,、5．0 mL,、10．0 mL、20．0 mL）,，針頭（18～25號）,，T形接頭，三通接頭,。

7）如果產(chǎn)房距新生兒監(jiān)護(hù)室距離較遠(yuǎn),，應(yīng)有電池電源的轉(zhuǎn)運暖箱及便攜氧氣。

8）在產(chǎn)房使用持續(xù)心肺功能監(jiān)測設(shè)備有困難,，因很難有效安置監(jiān)測導(dǎo)線,。脈搏測氧儀能夠提供氧飽和度及心率狀態(tài)，并且容易使用,，早產(chǎn)兒可應(yīng)用,。

9）呼氣末CO2監(jiān)測儀/指示儀可證實插管后氣管插管的位置是否正確。

（四）設(shè)備準(zhǔn)備

到產(chǎn)房后,，檢查轉(zhuǎn)運暖箱是否插上電源,、加熱，是否有充足的氧氣,。專家應(yīng)向產(chǎn)科醫(yī)師,、麻醉師、母親（如果她清醒）,、父親（如果在場）做自我介紹,。在了解病史或當(dāng)時情況后，應(yīng)采取以下措施,。

（1）確認(rèn)輻射熱床開啟,，有干燥溫暖的毯子。

（2）打開氧氣或空氣－氧氣混合氣體,，調(diào)節(jié)氣流在5～8 L/min,。

（3）檢查復(fù)蘇氣囊閥門控制情況及是否有充分氣流。確定有合適的面罩,。

（4）確定喉鏡光源明亮,，有合適的喉鏡片（足月兒使用1號片，早產(chǎn)兒使用0號片,，極低體重兒使用00號片）,。

（5）拿出適當(dāng)?shù)臍夤懿骞埽ㄗ阍聝?．5 mm，體重＞1250 g早產(chǎn)兒3．0 mm,，更小的嬰兒2．5mm）,。NRP推薦較大嬰兒使用4．0mm,，但很少用到。插管應(yīng)有13 cm長,?？墒褂脷夤懿骞軐?dǎo)絲，應(yīng)使尖端距氣管插管遠(yuǎn)端至少0．5 cm,。

（6）如果臨床情況提示要更進(jìn)一步復(fù)蘇,，可能需要以下措施。

1）使用臍插管進(jìn)行靜脈穿刺,。

2）準(zhǔn)備1∶10 000腎上腺素,、碳酸氫鈉、生理鹽水沖管并用于擴(kuò)容,。

3）檢查是否備有其他可能用到的藥物,，并準(zhǔn)備使用。

（五）隔離防護(hù)

在產(chǎn)房接觸血液或其他胎兒體液是不可避免的,。必須戴帽子口罩,、護(hù)目鏡或眼鏡、手套,、不透水的手術(shù)衣,，直至剪斷臍帶，將嬰兒擦干并包裹好,。

三,、新生兒復(fù)蘇

復(fù)蘇團(tuán)隊?wèi)?yīng)知道麻醉類型及持續(xù)時間，母體失血量,，新發(fā)現(xiàn)的問題如臍繞頸或羊水糞染,，見圖2－1。

（一）復(fù)蘇方案和復(fù)蘇過程中的評估

分娩后即時處理,，開始評估,、決定、行動（復(fù)蘇）,，復(fù)蘇方案包括ABCDE 5個步驟。A （air way）盡量吸凈呼吸道黏液,，建立通暢的呼吸道,；B（breathing）建立呼吸，增加通氣,，保證供氧,；C（circulation）建立正常循環(huán)，保證足夠心臟搏出量,；D（drug）藥物治療,；E（evaluation及environment）評估,，監(jiān)護(hù)，保暖,，減少氧耗,。該法強(qiáng)調(diào)ABCDE這5個步驟嚴(yán)格的順序性，不能顛倒,，前3項最為重要,，其中A是根本。大多數(shù)窒息新生兒只用A清理呼吸道和觸覺刺激,，即可啼哭和正常呼吸,，如果經(jīng)過A處理后無呼吸或呼吸不充分，心率＜100 次/min,，再用B正壓通氣給氧,，少數(shù)患兒心率仍＜60次/min，還須要C胸外心臟按壓,，可達(dá)到滿意復(fù)蘇,，僅少數(shù)患兒須要D用藥，E評估則貫穿于ABCD每個步驟執(zhí)行的前后,，根據(jù)評估結(jié)果做出下一步所要執(zhí)行的操作,。

1．快速評估　出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標(biāo)：①足月嗎?②羊水清嗎?③有哭聲或呼吸嗎?④肌張力好嗎?以上4項有1項為“否”，則進(jìn)行初步復(fù)蘇,。

2．初步復(fù)蘇

（1）保暖：這是復(fù)蘇最重要的措施之一,，保持新生兒適應(yīng)的體溫，對新生兒的存活與健康成長至關(guān)重要,。保暖措施：擦干與包裹,，保持室溫，治療,、護(hù)理時必須保暖,。將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保暖措施，如擦干后的濕毛巾應(yīng)及時去除,，用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等,。對于體重＜1 500 g的極低體重兒，有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi),，或蓋上塑料薄膜置于輻射保暖臺上,，擺好體位后繼續(xù)初級復(fù)蘇的其他步驟。因會引發(fā)呼吸抑制,，也要避免高溫,。

（2）體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位），見圖2－2。

（3）清理氣道：肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口,、咽,、鼻中的分泌物。娩出后,，用吸球或吸管（12 F或14 F）清理分泌物,，先口咽后鼻腔。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（10 s）,，吸引器負(fù)壓不宜超過13．3 kPa（100 mmHg）,。對有胎糞污染羊水患兒娩出后，應(yīng)迅速吸凈口咽喉內(nèi)羊水并立即給予氣管插管,，進(jìn)行氣管內(nèi)吸引,，力爭在呼吸建立之前1 min內(nèi)把氣管下部殘余的胎糞污染羊水全部吸除。

圖2- 1　新生兒復(fù)蘇流程

圖2- 2　新生兒復(fù)蘇體位

（4）觸覺刺激：出生后的各種刺激,，均可反射性地引起呼吸,。娩出后的擦干和對口、鼻腔的吸引對許多正常嬰兒或輕度窒息兒已能恢復(fù)或建立呼吸,，但窒息較重患兒經(jīng)過上述處理可能仍不能立即出現(xiàn)呼吸,，則應(yīng)給予附加的觸覺刺激，拍打足底或摩擦背部（圖2 －3）,。注意觸覺刺激不能超過2次,，如果經(jīng)過2次觸覺刺激或30 s后患兒仍不能出現(xiàn)有效的自主呼吸，可能為繼發(fā)性呼吸暫停,，應(yīng)立即給予面罩或氣囊正壓通氣（圖2－4）,。其他的觸覺刺激如摩擦頭部、軀干,、四肢等不同的刺激作用,，可以增加呼吸頻率和加深呼吸深度，對呼吸淺弱的患兒可增進(jìn)呼吸功能,，但不能達(dá)到激起窒息患兒呼吸的作用,。注意在刺激新生兒時，要避免太用力的方法,，因為這樣不能幫助引起呼吸,，還可能傷害新生兒。不能使用的刺激方法包括用力拍背,、用力將大腿搬向腹部,、應(yīng)用熱敷或冷敷、向新生兒面部或身體吹冷的氧氣,、擠壓肋骨、搖動新生兒,、給新生兒洗冷水浴或熱水浴等,。

3．建立呼吸,，增加通氣，保證供氧　新生兒經(jīng)過清理呼吸道及觸覺刺激等初始復(fù)蘇后仍無自主呼吸,，或雖有自主呼吸,，但不充分，心率仍低于100次/min者,，均應(yīng)立即應(yīng)用復(fù)蘇氣囊和面罩或氣管插管正壓通氣給氧,，以建立和改善呼吸。正壓通氣的指征：呼吸暫?；虼雍粑?；心率＜100次/min。

經(jīng)30 s充分正壓通氣后,，如有自主呼吸,，且心率＞100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣,。如自主呼吸不充分,，或心率＜100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣,，并檢查及矯正通氣步驟,。如心率＜60次/min，氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓,。

氣囊面罩正壓通氣：通氣壓力需要2．0～2．5 kPa（20～25 cmH2 O）,，少數(shù)病情嚴(yán)重的患兒可用2～3次3．0～4．0 kPa（30～40 cmH2O）。頻率40～60次（按壓30次/min）,。有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增加,，由心率、胸廓起伏,、呼吸音和血氧飽和度評價,。如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，須檢查面罩和面部之間的密閉性,，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位,，清除分泌物，使新生兒口張開）或氣囊是否漏氣,。面罩型號正好封住口鼻,，但不能蓋住眼睛或超過下頜。通氣效果的評估及措施,，如果面罩封閉良好,，氣道通暢，送氣壓力和胸動適當(dāng)，持續(xù)正壓通氣給氧15～30 s后觀察反應(yīng),。有效指標(biāo)：①心率穩(wěn)定在100次/min以上,，接近正常或正常,；②出現(xiàn)自主呼吸,，呼吸頻率和深度達(dá)到正常；③膚色好轉(zhuǎn)至粉紅色,。在有效通氣下,，心率最先恢復(fù)，心輸出量及含氧量隨之增加,，膚色好轉(zhuǎn),，隨后出現(xiàn)自主呼吸。如果心率在60～100次/min,，應(yīng)檢查肺充氣和復(fù)蘇方法是否適當(dāng),，并進(jìn)行必要的調(diào)整。若心率＜60次/min,，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓,，按壓頻率120次/min，每進(jìn)行正壓通氣1次,，按壓3次,，若心率＜6 0次/m i n繼續(xù)復(fù)蘇氣囊通氣和心臟按壓，加用藥物治療,，并進(jìn)行監(jiān)護(hù),。

圖2- 3　觸覺刺激

圖2- 4　氣囊正壓通氣

給氧原則：產(chǎn)后新生兒呼吸已穩(wěn)定，SaO2≥85%不應(yīng)給氧,，如心率＞100次/min,，但表現(xiàn)為持續(xù)中樞性發(fā)紺，且明顯加重,，持續(xù)SaO2＜85%應(yīng)給氧維持SaO2在88%～93%,。給氧的一般方法采用面罩法和頭罩法較好。面罩法給氧受面罩邊緣與面部之間空隙的影響,，空隙小時,，吸入濃度可達(dá)60%～80%，空隙大時僅40%左右,。給氧時盡量給予低流量（5 L/min及以上）的氧,，使FiO2在0．4～0．5以下，為防止體熱喪失和呼吸道黏膜干燥,，應(yīng)加濕及適當(dāng)加溫（31～33℃）,，同時也要避免高流量10 L/min,，因為空氣對流可引起新生兒丟失大量的熱量。同時監(jiān)測血氣值,，調(diào)整吸入氧濃度或決定是否繼續(xù)給氧,，目前提倡對輕度窒息兒只給室內(nèi)空氣。復(fù)蘇用氧推薦：建議縣級以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣－氧氣混合儀及脈搏氧飽和儀,。無論足月兒或早產(chǎn)兒均在氧飽和儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可以用空氣進(jìn)行復(fù)蘇,，早產(chǎn)兒用30%～40%的氧,，用空氣－氧氣混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值,，如暫時無空氣－氧混合儀可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度40%）進(jìn)行正壓通氣,。如果有效通氣90 s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮把氧濃度提高到100%,。

氣管插管指征：①須要延長正壓通氣時間,，氣囊和面罩通氣效果不佳，②應(yīng)用氣囊和面罩正壓通氣,，胸部不抬起,，或正壓通氣15～30 s，心率仍低于80～100次/min,，或1 min內(nèi)仍無自主呼吸,。③胸外按壓時或需要氣管內(nèi)注藥時。④須要氣管內(nèi)吸引,，羊水胎糞污染,，或有胎糞自聲門涌出，或吸入血液等,，應(yīng)立即氣管插管,，清除呼吸道內(nèi)分泌物，進(jìn)行正壓通氣,。⑤疑診膈疝,，先天性膈疝由于腹部器官移入胸腔壓迫心肺，應(yīng)用氣管插管正壓通氣,，可防止氣體進(jìn)入胃腸,，影響肺擴(kuò)張。

4．建立正常循環(huán),，保證足夠的心搏出量　新生兒窒息引起低氧血癥早期對心臟的影響是功能性的,，可以通過增快心率以增加心輸出量以提高對組織供氧，當(dāng)窒息缺氧繼續(xù),，心率下降,，心肌收縮力低下,，心臟泵血功能低下，不能維持生命所需的最低循環(huán)血量,，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓,，以增加對重要生命器官的血液供應(yīng)量。胸外按壓維持正常心搏量的30%～40%,，與此同時必須應(yīng)用正壓通氣給氧,，保證循環(huán)血量進(jìn)行氧合及排除CO2，改善通換氣功能,。

指征：窒息患兒應(yīng)用純氧正壓通氣15～30 s,，心率仍低于60次/min或在60～80次/min之間不再增加。

方法：有雙指按壓法和拇指按壓法,。按壓部位都在胸骨的下1/3,。按壓頻率120次/min（每按壓3次，間斷給予加壓給氧1次,，每2 s完成一個循環(huán),，按壓者應(yīng)大聲喊出1——2——3——吸……），按壓深度約為1．5 cm,，然后放松,，使心臟充分充盈，如果按壓有效可摸到股動脈搏動,。注意在按壓之前應(yīng)建立有效的通氣,。拇指法（推薦使用）：2個拇指并排放在乳頭連線下方的胸骨上。當(dāng)新生兒過小或復(fù)蘇者的手過大時,，2個拇指可以重疊放置,，其余4指托患兒背后。雙手環(huán)繞患兒胸部,。雙指法：將一只手的中指和環(huán)指放在乳頭連線下方的胸骨上,，另一只手托住患兒的背部。當(dāng)心率達(dá)到60次/min以上停止胸外按壓,；如果心率仍低于60次/min,，繼續(xù)胸外按壓，可經(jīng)靜脈,、骨髓腔,、臍或氣管途徑給予腎上腺素。

5．藥物治療　如果對有癥狀的新生兒不斷進(jìn)行評估并做出迅速反應(yīng),，復(fù)蘇過程中很少給藥,。心動過緩?fù)ǔ＠^發(fā)于肺膨脹不全和低氧血癥。因此充分的通氣對于糾正緩慢的心率是最重要的,。在100%純氧進(jìn)行充分的通氣和胸外按壓下30 s以上心率仍低于60次/min或無反應(yīng)或心臟停搏,，應(yīng)給予藥物,。給藥途徑：臍靜脈、外周靜脈和氣管內(nèi)注射3種,。

（1）腎上腺素：具有α－腎上腺能受體和β－腎上腺能受體激動作用,。對于心搏驟停和α－受體激動作用引起血管收縮作用更重要。血管收縮可以增加胸外按壓時的灌注壓,，將氧氣運送到心臟和腦,。腎上腺素還可以增強(qiáng)心肌收縮力，刺激自主收縮,，增加心率,。應(yīng)用腎上腺素1/10 000腎上腺素0．1～0．3mL/kg（0．01～0．03mg/kg），快速靜脈注射或氣管內(nèi)滴注,。如果心率仍小于100次/min，可能存在容量不足或代謝性酸中毒,，根據(jù)病情可每5 min重復(fù)給藥,；如果給藥后30 s內(nèi)，心率≥100次/min,，提示有效,。因為氣管內(nèi)給藥途徑效果有限，腎上腺素仍為首選靜脈給藥,。

（2）擴(kuò)容劑：有急性失血病史和伴有血容量低下患兒,，窒息復(fù)蘇后應(yīng)給予擴(kuò)容劑治療；常用制劑有全血,、血漿,、5%白蛋白溶液或其他血漿代用品、生理鹽水溶液等,；擴(kuò)容劑的劑量為每次10 mL/kg,，5～10 min內(nèi)重復(fù)給藥；如果血容量低下的表現(xiàn)持續(xù)存在,，如血壓持續(xù)低下應(yīng)加用多巴胺等改善循環(huán)治療,。

（3）納洛酮：在過去4 h內(nèi)母親有麻醉劑應(yīng)用史患兒，與之前的麻醉鎮(zhèn)痛藥競爭阿片類受體,。出生時有呼吸抑制表現(xiàn),，應(yīng)快速給予納洛酮0．1 mg/kg，靜脈注射或氣管內(nèi)注射,，觀察心率和呼吸,，如再次出現(xiàn)呼吸抑制表現(xiàn)，可重復(fù)用藥,。

6．復(fù)蘇注意事項

（1）快速評估復(fù)蘇指標(biāo),。

（2）快速按步驟復(fù)蘇和熟練掌握復(fù)蘇技術(shù),。

（3）把握好復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：忌用中樞呼吸興奮劑；不用高滲葡萄糖,；建議靜脈應(yīng)用納洛酮,；不適合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；慎用NaHCO3,。

（4）防治并發(fā)癥,。

7．復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)　每一個還未達(dá)到穩(wěn)定或復(fù)蘇后的新生兒都須要持續(xù)的監(jiān)測、護(hù)理和恰當(dāng)?shù)脑\斷性評估,。復(fù)蘇后半部的監(jiān)測包括以下幾點：監(jiān)測心率,、呼吸頻率、血壓,、體溫,、吸氧濃度和動脈血氧飽和度，做血氣分析,；判定血糖水平和對低血糖進(jìn)行治療,；動態(tài)監(jiān)測血糖和血鈣水平；拍胸片X射線片來評估肺的擴(kuò)張情況,、氣管插管和臍靜脈導(dǎo)管的位置,，明確心搏驟停的潛在病因，或檢查是否存在并發(fā)癥,，如氣胸,；通過擴(kuò)容或應(yīng)用血管加壓劑治療低血壓；治療可能存在的感染或驚厥,；建立靜脈通道,，給予合理的液體治療；記錄觀察的情況和相應(yīng)的處理,；將新生兒轉(zhuǎn)運到更有條件的地方（如新生兒監(jiān)護(hù)病房）進(jìn)一步護(hù)理,。轉(zhuǎn)運過程須要接受過新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的一組人員來完成。

四,、特殊情況

（一）胎糞吸入

產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)在生產(chǎn)過程中快速對任何羊水胎糞污染的嬰兒進(jìn)行評估,。不推薦對所有胎糞污染的嬰兒常規(guī)吸痰，但當(dāng)有大量羊水或分泌物時,，在胎頭娩出后,、開始呼吸前應(yīng)使用球形吸痰器清理口咽。應(yīng)立即評估新生兒是否有活力,，如有力的呼吸,、良好的肌張力及心率＞100次/min。盡管存在羊水糞染,，對有活力嬰兒的處理應(yīng)同正常嬰兒一樣,。如果在場的產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師均認(rèn)為嬰兒有活力,，就不必在出生后將嬰兒從其母親身邊帶走。如果嬰兒無活力（無呼吸或哭聲,，且肌張力低下,，且心率＜100次/min），應(yīng)立即氣管插管吸出胎糞,，最好在第一次呼吸前進(jìn)行,。在許多情況下即使嬰兒已經(jīng)有了喘息，直接氣管插管吸痰仍能吸出一些胎糞（圖2－5）,。吸痰可通過連接氣管插管和吸痰器的連接管進(jìn)行（圖2－6）,。復(fù)蘇人員應(yīng)避免使用可能被血或陰道分泌物污染的吸痰方法。

圖2- 5　氣管胎糞吸引

圖2- 6　胎糞吸引管

對最初呼吸抑制的嬰兒,，應(yīng)在產(chǎn)房及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房全程監(jiān)護(hù),，并充分吸氧，防止出現(xiàn)低氧血癥,。

（二）休克

某些嬰兒在產(chǎn)房表現(xiàn)出蒼白,、休克。休克可源于大量產(chǎn)時失血,，由于胎盤分離、胎－母輸血,、胎盤處臍帶撕裂,、前置胎盤或血管、剖宮產(chǎn)時切開前壁胎盤,、難產(chǎn)時腹腔內(nèi)臟破裂（如肝,、脾）所致。也可由敗血癥或低氧血癥酸中毒所致的血管舒張,、血管張力降低引起,。這些新生兒表現(xiàn)為：蒼白，心動過速（＞180次/min）,，呼吸急促,，低血壓伴毛細(xì)血管灌注不良，脈搏微弱,。

如為不明原因的急性失血,，在開始呼吸支持后可能需立即輸入O型濃縮紅細(xì)胞、0．5%白蛋白,?？赏ㄟ^臍插管給予20 mL/kg。如臨床癥狀無改善,，應(yīng)進(jìn)一步查找失血原因,，并繼續(xù)使用更有力的血液或膠體擴(kuò)容劑,。應(yīng)記住，產(chǎn)時急性失血分娩后即時血細(xì)胞比容可能正常,。

除急性大量失血外,，無須急用血液替代品，使用晶體溶液即可達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),。鹽溶液是首選,。如果之后需要血液替代品，晶體液為從血庫獲得更適合的產(chǎn)品贏得了時間,。

除非極其危急情況且無其他治療方法可用,，否則不推薦從胎盤自體輸血。

（三）氣漏

如果在經(jīng)過充分有效通氣,、胸外按壓,、使用藥物后，嬰兒情況仍未改善,，應(yīng)考慮氣漏綜合征的可能,。氣胸（單側(cè)或雙側(cè)）、心包積氣可通過透視或診斷性胸穿來除外,。

（四）早產(chǎn)

早產(chǎn)兒在產(chǎn)房需要更多的特別護(hù)理,，包括空氣－氧氣混合氣體及氧飽和度監(jiān)測，防止因較薄的皮膚和較高的體表面積或體重比例所致的熱量丟失,。呼吸功能不充分所致的呼吸暫停更易發(fā)生于低胎齡的嬰兒,，并應(yīng)提供支持治療。對肺表面活性物質(zhì)缺乏致肺臟順應(yīng)性差的新生兒,，第一次及之后的呼吸時須提高通氣壓力,。在早產(chǎn)的原因中，圍生期感染更能夠增加早產(chǎn)兒窒息風(fēng)險,。

五,、Apgar評分

對復(fù)蘇的效果和復(fù)蘇方法的評價應(yīng)根據(jù)新生兒的呼吸、心率和膚色來做出,。產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)行Apgar評分并記錄于新生兒表格上,。Apgar評分包括新生兒5項客觀體征評分的總和，項分0,、1,、2分。一般記錄出生后1 min,、5 min的評分,。如果Apgar評分≤6分，應(yīng)每隔5min評估一次直至評分＞6分（表2－1）。Apgar評10分提示嬰兒情況良好,。這種情況很少見,，因為大多數(shù)嬰兒會存在不同程度的手足發(fā)紺。評分如果準(zhǔn)確,，可以獲得以下信息,。

（一）1 min Apgar評分

這一評分通常與臍血pH值有關(guān)，為產(chǎn)時窒息的指標(biāo),。與預(yù)后無關(guān),。0～4分新生兒與7分以上新生兒相比，存在明顯的低pH值,，高PaCO2,，低緩沖堿。極低出生體重兒新生兒評分低不一定代表嚴(yán)重窒息,。50%胎齡25～26周并且Apgar評分0～3分的新生兒臍血pH值＞7．25,，因此極低出生體重兒新生兒評分低不能認(rèn)為其有嚴(yán)重窒息。但是,，對于這些新生兒要給予積極的復(fù)蘇,，相對于那些評分低又伴有酸中毒的新生兒，他們對復(fù)蘇的反應(yīng)快且較少使用有創(chuàng)手段,。

（二）1 min以上Apgar評分

反應(yīng)新生兒變化情況及復(fù)蘇效果,。持續(xù)低Apgar評分提示需要進(jìn)一步搶救及對新生兒產(chǎn)生較嚴(yán)重的損傷。評估復(fù)蘇是否有效,，最常見的問題是肺膨脹及通氣不良,。復(fù)蘇過程中持續(xù)低Apgar評分時，要檢查面罩是否扣緊,、插管位置是否正確以及是否有足夠的吸氣壓力。

長時間的嚴(yán)重缺氧（如：Apgar評分為3分）可能對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,。許多新生兒長時間缺氧（＞15 min）通常會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,。但是許多新生兒長期隨訪出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常如腦癱患兒在出生時無缺氧及低Apgar評分史。

表2- 1　新生兒Ap g a r評分標(biāo)準(zhǔn)

六,、進(jìn)展

新生兒復(fù)蘇不斷研究新的設(shè)備以期達(dá)到最好的復(fù)蘇效果,。

（一）喉罩

合適的喉罩可對新生兒產(chǎn)生有效通氣。在許多醫(yī)院中,，可以在氣管口放置一個喉罩,，以保證穩(wěn)定的氣流，而不需要插管,。此裝置可廣泛用于足月兒,，但也有報道可用于小早產(chǎn)兒。但是，喉罩對小早產(chǎn)兒及胎糞吸入綜合征患兒的有效性還沒有定論,。

（二）T－組合復(fù)蘇器

T－組合復(fù)蘇器是人工操作,、壓力限定、氣體驅(qū)動的復(fù)蘇裝置,。這個裝置可以通過設(shè)定氣流量（峰壓和末壓）很好地進(jìn)行人工通氣,，并且很簡單地控制呼吸頻率。這種裝置最重要的用途是在需要呼吸支持的早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運而沒有呼吸機(jī)時,。

（三）空氣復(fù)蘇

NRP目前仍推薦在新生兒復(fù)蘇時使用氧氣,，但是證據(jù)顯示空氣復(fù)蘇也同樣有效而且更安全。動物研究沒有顯示純氧及混合氧對新生兔復(fù)蘇更有效,，并且高氧可致死亡率提高及神經(jīng)系統(tǒng)損傷,。對足月兒研究顯示，空氣復(fù)蘇和氧氣復(fù)蘇在生后恢復(fù)到正常心率的時間相同,，且1 min和5 min Apgar評分相似,。除了在氧氣復(fù)蘇組有高二氧化碳潴留外，兩組中血氣分析正常的比例相同,。在氧氣復(fù)蘇組新生兒第一聲啼哭時間延長,，但死亡率相同。隨著更好地了解生后氧飽和度變化,、更多地積累空氣復(fù)蘇資料,，很可能產(chǎn)房中由100%純氧復(fù)蘇會被空氣復(fù)蘇及混合氧復(fù)蘇代替。

（四）保守或停止復(fù)蘇

復(fù)蘇意味著嬰兒可獲得更好的生存率,，減少嚴(yán)重疾病發(fā)生率,，包括胎齡25周或胎齡更大些的新生兒。對那些不可能存活或并發(fā)癥概率非常高的新生兒來講,，父母的意愿可指導(dǎo)復(fù)蘇力度,。

如果連續(xù)10 min以上的侵入性復(fù)蘇后仍沒有生命體征出現(xiàn)，可考慮停止復(fù)蘇,。