人口老齡化和預(yù)防不到位,，不健康生活方式的患病年齡年輕化使我國(guó)心血管疾病患者群增長(zhǎng)迅速,。雖然生物技術(shù)的迅猛發(fā)展(如針對(duì)急性心肌梗死的溶栓、介入治療和針對(duì)心力衰竭的藥物治療)在很大程度上可以挽救人們的生命,，但是心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防體系基本是空白,，特別是對(duì)心血管病患者進(jìn)行包括精神心理康復(fù)和社會(huì)行為康復(fù)在內(nèi)的全面二級(jí)預(yù)防工作重視不夠。

“只治不防不管”可能造成的結(jié)果就是：患者和社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用支出越來(lái)越大,，大量醫(yī)療資源用于疾病終末期的高成本救治,，病情卻每況愈下，患者反復(fù)住院,，再支架,，再手術(shù)，出現(xiàn)心力衰竭后,，使用高成本的雙心室同步化起搏,、埋藏式自動(dòng)除顫裝置和心臟移植，這也是產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個(gè)重要原因,。試問(wèn)我們的患者經(jīng)得起幾次“大修”,？一次就很痛苦了。因此,，醫(yī)生致力于健康的維護(hù)和疾病的預(yù)防非常重要,。

一,、概述

1964年，世界衛(wèi)生組織(WHO)最早對(duì)心臟康復(fù)提出了明確的定義:“心臟康復(fù)是使心血管病患者獲得最佳的體力,、精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)總合,，從而使患者通過(guò)自己的努力在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常的位置和自主生活?！边@一定義明確了通過(guò)控制危險(xiǎn)因素延緩疾病進(jìn)展和降低心血管事件發(fā)生率的同時(shí),，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)體力以外的精神和社會(huì)活動(dòng)能力。

將生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式(biopsychosocial  model)結(jié)合在一起的心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防,，包含二級(jí)預(yù)防循證用藥,、健康教育、心理輔導(dǎo),、經(jīng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,、危險(xiǎn)因素行為控制、生活質(zhì)量評(píng)估與改善和職業(yè)康復(fù)等多項(xiàng)內(nèi)容,。臨床研究表明：心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防對(duì)多種心血管疾病危險(xiǎn)因素(包括血壓,、血糖、膽固醇,、體重,、吸煙習(xí)慣、運(yùn)動(dòng),、不良情緒)有顯著改善,；通過(guò)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防，總死亡率降低20%,，心血管死亡率降低30%,，反復(fù)住院、反復(fù)血運(yùn)重建(介入/搭橋)大幅減少,，在促進(jìn)合理使用和節(jié)約醫(yī)療資源的同時(shí),，促進(jìn)了患者健康、延長(zhǎng)了患者壽命,，也改善了患者的生活質(zhì)量,，能更好的吸引患者就醫(yī)，提高治療的依從性,，達(dá)到更好的治療效果,；從醫(yī)院的角度來(lái)看,，可以提升管理水平,，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，控制不合理醫(yī)療成本,，增加純利潤(rùn),、提升醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)滿意度,。

二、心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的目的

為心血管疾病患者提供全面和全程的醫(yī)療保健服務(wù),，最大限度地減少心血管疾病對(duì)人們身心的不良影響,，降低猝死和再梗死的危險(xiǎn)，控制心臟癥狀,，穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,，改善心血管功能，提高生活質(zhì)量(幫助人們?cè)谏?、精神心理,、社?huì)、職業(yè)等多方面達(dá)到最佳狀態(tài)),。

三,、心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)人群

一年內(nèi)具有以下一種或多種情況的患者：心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征,、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、慢性心力衰竭和外周動(dòng)脈疾病(間歇性跛行)等,。

四,、心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的專業(yè)團(tuán)隊(duì)

這個(gè)團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士,、營(yíng)養(yǎng)師,、精神心理治療師、運(yùn)動(dòng)治療師,、臨床藥師,、社區(qū)工作者和患者的家庭成員，他們能為患者提供全面的醫(yī)療保健服務(wù),。

五,、心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容——全面服務(wù)與關(guān)愛(ài)

包括患者綜合評(píng)估，患者疾病自我管理能力培訓(xùn),，生活方式指導(dǎo)(戒煙,、飲食、運(yùn)動(dòng),、睡眠等方面的管理),，循證用藥(個(gè)體化調(diào)整藥物類別和劑量、控制危險(xiǎn)因素與提高用藥依從性),，生活質(zhì)量評(píng)估與改善,，恢復(fù)力所能及的工作(職業(yè)康復(fù))等內(nèi)容。即5個(gè)處方:藥物處方,、運(yùn)動(dòng)處方,、心理處方(含睡眠管理),、戒煙處方和營(yíng)養(yǎng)處方。

六,、心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的分期——全程服務(wù)與關(guān)愛(ài)

心臟病康復(fù)過(guò)程可以分成4個(gè)不同階段,。

階段1是住院期：心肌梗死和急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者住院期間的康復(fù)預(yù)防。

院內(nèi)心臟康復(fù)預(yù)防的主要內(nèi)容包括：評(píng)估,、教育與咨詢,。醫(yī)生向患者講解目前的病情、治療及下一步診療方案,，評(píng)估精神心理狀態(tài)(如抑郁,、焦慮)，教育患者及家庭護(hù)理者識(shí)別可能發(fā)生的急性心肌梗死癥狀和應(yīng)急措施,，糾正危險(xiǎn)因素,；指導(dǎo)、幫助患者恢復(fù)體力和日常生活能力,，通常于入院后24小時(shí)內(nèi)開始,，目的是使患者在出院時(shí)能基本生活自理。制訂住院期間的活動(dòng)計(jì)劃,，早期活動(dòng)計(jì)劃根據(jù)病情而定,，受很多因素影響，如并發(fā)癥,、年齡,、生活習(xí)慣及骨關(guān)節(jié)狀況等。做出院計(jì)劃,，評(píng)估患者何時(shí)適合出院,、出院后的生活自理能力及能否進(jìn)入相關(guān)的社區(qū)保健服務(wù)。結(jié)合患者的需求,，建立長(zhǎng)期隨訪檔案,，心臟專科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生/基層醫(yī)療保健人員共同明確和實(shí)現(xiàn)隨訪計(jì)劃,；推薦患者參加出院早期心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防計(jì)劃,。

階段2是出院早期：患者出院后，早期門診康復(fù)預(yù)防服務(wù),，療程一般為3～6個(gè)月或者根據(jù)情況延長(zhǎng)到9個(gè)月至1年,。

院外早期康復(fù)預(yù)防的主要內(nèi)容包括：患者評(píng)估與危險(xiǎn)分層和全面落實(shí)5個(gè)處方。大量研究證明院外早期心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防尤為重要,，能夠提高患者的活動(dòng)耐量,，延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，改善心肌血液灌注,，減少心血管事件的發(fā)生率和死亡率,，從而提高生活質(zhì)量,。

階段3是出院長(zhǎng)期：遠(yuǎn)期門診康復(fù)預(yù)防,。

院外長(zhǎng)期康復(fù)預(yù)防階段主要是患者維持和養(yǎng)成健康與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,，包括持續(xù)不間斷地糾正危險(xiǎn)因素和尋求心理社會(huì)支持。如果患者有特殊的健康問(wèn)題,，應(yīng)繼續(xù)在心臟康復(fù)中心進(jìn)行鍛煉,，必要時(shí)需要監(jiān)護(hù)。

階段4是社區(qū)家庭預(yù)防康復(fù)(Hospital  to  Home,，H2H),。

3和4階段將充分發(fā)揮電子醫(yī)療保健服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用。

七,、評(píng)估與危險(xiǎn)分層

在患者進(jìn)行康復(fù)治療前,，應(yīng)對(duì)患者在康復(fù)過(guò)程中再次發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估與危險(xiǎn)分層，掌握患者的總體健康狀況和生活質(zhì)量,，指導(dǎo)實(shí)施個(gè)體化的心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防計(jì)劃,。

判斷對(duì)預(yù)后有重要影響的3個(gè)因素：采用必要的心血管輔助檢查，如心電圖(包括標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖,、動(dòng)態(tài)心電圖和運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)),、超聲心動(dòng)圖、心肌損傷標(biāo)志物等,，評(píng)估缺血心肌的數(shù)量,、左室功能受損的程度和基礎(chǔ)心臟病致心律失常的危險(xiǎn)性。有條件時(shí),，應(yīng)做心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),。

對(duì)患者的初始評(píng)估包括：既往和目前與心血管疾病相關(guān)的診斷、癥狀與危險(xiǎn)因素,，并發(fā)癥與合并癥,，精神心理狀態(tài)與社會(huì)支持情況。

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)提出了我國(guó)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防冠心病患者的危險(xiǎn)分層法,。低?；颊呖稍跓o(wú)監(jiān)護(hù)條件下鍛煉，中,、高?；颊邉t可能需要延遲運(yùn)動(dòng)或在醫(yī)生及康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下鍛煉。

八,、生活質(zhì)量

問(wèn)題：我們總是提及患者的“生活質(zhì)量”,。究竟什么是“生活質(zhì)量”？

答案：生活質(zhì)量是指患者的舒適程度,、良好感受和對(duì)生活的滿意度,；能夠保持體能,、情感和智力的正常；有參與家務(wù),、工作和社區(qū)勞動(dòng)的能力,。生活質(zhì)量涉及多方面，通常包括身體功能狀態(tài),、精神心理狀態(tài)和社會(huì)活動(dòng)能力,。身體功能狀態(tài)包括患者的活動(dòng)能力(體力活動(dòng))和社交能力。自信,、對(duì)未來(lái)的思考和在生活中對(duì)重大事件的感受能力是精神心理狀態(tài)是否良好的重要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)還反映了患者(和家庭)對(duì)治療效果與最終功能改善的期望(身體和社會(huì)功能的恢復(fù)程度)。

不同于醫(yī)生習(xí)慣的客觀證據(jù),，生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)是主觀的,，重點(diǎn)是患者的自我感受，它反映并綜合了患者的價(jià)值觀和對(duì)健康狀態(tài),、良好感覺(jué),、生活滿意度的認(rèn)知。這就要求醫(yī)生在臨床工作中增加人文的觀念,，每一位患者的感受和期望都不同,，“急患者所急，痛患者所痛”,，才能真正把醫(yī)生的工作做到位,。

討 論:

醫(yī)生通過(guò)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影說(shuō)“患者的冠狀動(dòng)脈病變沒(méi)有變化，支架通暢”,；患者說(shuō)“支架后經(jīng)常出現(xiàn)胸悶,、氣短、憋氣和窒息感”,。醫(yī)生和患者各執(zhí)一詞,，應(yīng)該聽誰(shuí)的？

思路1：我是醫(yī)生,，是你懂醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí),，還是我懂？

不幸的是,，新聞報(bào)道中的多起惡性傷醫(yī)事件皆因醫(yī)生診斷與患者感受不符而起,。

思路2：患者的感受是真實(shí)的，客觀檢查結(jié)果明明正常,，問(wèn)題究竟出在哪呢,？

想想看，我們?cè)谂R床工作中采用的是哪一種思路？是否有需要改善(改良)的地方,？

醫(yī)生要聽患者的傾訴,。病在人身上，才需要醫(yī)生“看”,。書讀的好,，也要結(jié)合實(shí)際。古有紙上談兵的趙括和失街亭的馬謖,，都是前車之鑒,。

醫(yī)生要對(duì)患者進(jìn)行科學(xué),、正確的引導(dǎo),。譬如對(duì)于因癥狀嚴(yán)重致使活動(dòng)受限的長(zhǎng)期冠心病患者，其功能改善的程度可能很小,，因此,，掩蓋了康復(fù)治療潛在的療效；針對(duì)并發(fā)心力衰竭的冠心病患者采用新的方法,，則需對(duì)患者進(jìn)行教育和提供咨詢,，使其在新療法采用前對(duì)療效有更到位的預(yù)期認(rèn)識(shí)。

患者正在忍受病痛,，不要再給患者冷漠,！沒(méi)有服務(wù)與關(guān)愛(ài)，只有生物技術(shù)(藥片,、支架與手術(shù)……)的醫(yī)學(xué)是“冰冷”的醫(yī)學(xué),。心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防是通過(guò)管理，實(shí)現(xiàn)服務(wù)和體現(xiàn)關(guān)愛(ài)的溫暖醫(yī)學(xué),。加強(qiáng)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防,，是推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)院的科學(xué)可持續(xù)發(fā)展,、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的杠桿支點(diǎn),，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的和價(jià)值、推動(dòng)醫(yī)患和諧的關(guān)鍵點(diǎn)和落腳點(diǎn),！

醫(yī)者,，看的是病，救的是心,；開的是藥,，給的是情。