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和年苑,，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科公眾號(hào)，致力傳遞老年醫(yī)學(xué)的價(jià)值和聲音,。 作者：北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 曾平 王秋梅 世界人口老齡化與醫(yī)療資源的相對(duì)不足對(duì)老年醫(yī)學(xué)提出了不小的挑戰(zhàn),。整合照護(hù)是基于不同部門的多元化合作，通過三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院-居家一體化的連續(xù)管理,，實(shí)施以患者為中心,、以可持續(xù)發(fā)展為導(dǎo)向的現(xiàn)實(shí)主義醫(yī)療，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)而探索出的重要醫(yī)療模式,。 2018年全球整合照護(hù)會(huì)議（Global Conference on Integrated Care）于2月1~3日在新加坡舉行,。本屆會(huì)議由新加坡衛(wèi)生部下設(shè)的“護(hù)聯(lián)中心”主辦。會(huì)議的主旨是“前進(jìn),！加快整合照護(hù)發(fā)展”（ADVANCE! Accelerating the integration of Care）,，強(qiáng)調(diào)社會(huì)醫(yī)療模式改革暨推動(dòng)整合醫(yī)療模式發(fā)展的急迫性。大會(huì)從多個(gè)層面介紹了整合照護(hù)在全球的應(yīng)用實(shí)施情況,，主要討論了3個(gè)議題：整合照護(hù)的實(shí)踐,、實(shí)施整合醫(yī)療的措施、整合照護(hù)的跨學(xué)科模式,。   整合照護(hù)于2001年由世界衛(wèi)生組織（WHO）歐洲辦公室首次明確提出,，是指匯集疾病診斷、治療,、護(hù)理,、康復(fù)和健康促進(jìn)等相關(guān)的衛(wèi)生保健服務(wù)，并全面管理和協(xié)調(diào)各項(xiàng)服務(wù),，以提高衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性,、公平性、效率和患者滿意度,。 從衛(wèi)生保健服務(wù)提供者的角度看,，整合衛(wèi)生保健可分為內(nèi)部整合和外部整合。 內(nèi)部整合是指衛(wèi)生保健服務(wù)提供者間的整合,，通過促進(jìn)信息共享,、協(xié)同合作,，提供全面連續(xù)醫(yī)療，為社會(huì)提供高效,、經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生保健服務(wù),；外部整合是指衛(wèi)生保健服務(wù)提供者和其他利益相關(guān)方的整合，如通過衛(wèi)生保健服務(wù)提供者與支付方的外部整合,，改革支付方式,，使雙方共同承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范醫(yī)療行為,、控制醫(yī)療費(fèi)用,，以提高照護(hù)服務(wù)的費(fèi)效比。 本次會(huì)議上,，與會(huì)專家介紹了整合醫(yī)療在不同健康管理模式中的應(yīng)用,。 以糖尿病的健康管理為例，新加坡的多位學(xué)者提到：①社區(qū)醫(yī)生和初級(jí)保健醫(yī)師要具備全人管理的理念,，主要負(fù)責(zé)慢病預(yù)防和共病管理,，同時(shí)強(qiáng)調(diào)初級(jí)保健醫(yī)師與專科醫(yī)師,、社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院間的雙向聯(lián)合轉(zhuǎn)診,；②對(duì)慢病患者的全面和連續(xù)管理以及以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式，有助于實(shí)現(xiàn)患者的健康管理可及性,；③而慢病管理與預(yù)防失能,、全面綜合管理相結(jié)合則提高了健康管理的費(fèi)效比，有助于實(shí)現(xiàn)社會(huì)健康管理的可持續(xù)性,。 對(duì)于整合醫(yī)療在失能患者管理中的應(yīng)用,，以癡呆為例，來自英國的學(xué)者安德魯斯（June Andrews）介紹了其相關(guān)經(jīng)驗(yàn),。在老齡化社會(huì)中,，癡呆患者的人數(shù)與日俱增，社區(qū)和初級(jí)保健醫(yī)師在疾病篩查和管理中扮演重要作用,，有助于疾病的早發(fā)現(xiàn),、早治療和患者教育廣泛開展,。June Andrews強(qiáng)調(diào),，對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行癡呆診療及管理的相關(guān)教育非常關(guān)鍵。 對(duì)于整合醫(yī)療在生命末期患者中的應(yīng)用,，有講者介紹了以社區(qū)為基礎(chǔ)的居家安寧療護(hù)項(xiàng)目,，這種上門醫(yī)療服務(wù)通常有相應(yīng)的醫(yī)療報(bào)銷政策支持。在管理患者軀體癥狀的同時(shí),，很好滿足了老年人居家的舒適,、親人陪伴等諸多社會(huì)心理需求,，也體現(xiàn)了人本關(guān)懷。 大會(huì)還介紹了其他類型的整合醫(yī)療項(xiàng)目,，如髖部骨折患者的整合醫(yī)療項(xiàng)目：圍手術(shù)期綜合管理與術(shù)后的康復(fù)轉(zhuǎn)診可使術(shù)前焦慮的發(fā)生減少20%,，圍手術(shù)期死亡率減少50%，住院日減少1~8天,。同時(shí),，患者的術(shù)后恢復(fù)更快，生活質(zhì)量指數(shù)提高了18%,。 條件一：醫(yī)療文化和醫(yī)療價(jià)值觀的改變 整合醫(yī)療的理念是：醫(yī)療成果不僅包括疾病的參數(shù),，還包括患者的功能狀態(tài)、個(gè)人體驗(yàn)和生活質(zhì)量,；醫(yī)療成果不僅是短期的預(yù)后,，還包括整個(gè)一生的健康管理結(jié)果。 我們需要提供的是以患者為中心,、滿足其需求的醫(yī)療服務(wù),，所有醫(yī)療從業(yè)人員以及衛(wèi)生管理人員都要秉持這個(gè)理念。醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)不僅僅是管理患者的疾病,，更應(yīng)該從系統(tǒng)和長遠(yuǎn)的角度來促進(jìn)民眾的健康,。 條件二：醫(yī)療政策和社會(huì)配套設(shè)施的支持 據(jù)泰國專家介紹，泰國是由國家衛(wèi)生部調(diào)整部署保健基礎(chǔ)設(shè)施,，以方便更多患者接納從社區(qū)保健到三級(jí)保健的逐級(jí)轉(zhuǎn)診模式,。2015年以來，在泰國最大的金融風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)計(jì)劃——全民保健計(jì)劃支持下,，泰國還建立了家庭護(hù)理小組和診所,。 來自荷蘭的的一位講者在會(huì)議上提出，“老年人可持續(xù)保健系統(tǒng)”應(yīng)著重將資源從醫(yī)院重新分配到長期照護(hù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院,。除基礎(chǔ)設(shè)施外,，照顧老年人的重點(diǎn)亦應(yīng)由傳統(tǒng)的“以照顧為主導(dǎo)”的服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)性化服務(wù)，以提高老年人的生活質(zhì)量,。 日本的綜合家庭護(hù)理模式（kashiwa模式）是一項(xiàng)社會(huì)試驗(yàn),，該模式為老年人創(chuàng)建友善的工作場所和65歲以后的靈活就業(yè)計(jì)劃，同時(shí)開展關(guān)于終身學(xué)習(xí),、預(yù)防衰弱,、社區(qū)整合照護(hù)等項(xiàng)目。這種社會(huì)實(shí)踐不僅需要不同學(xué)科研究人員之間的合作,，還需要與地方政府,、商界、非營利組織和居民的有效合作,。 條件三：現(xiàn)代科技和管理手段的輔助（如審慎使用監(jiān)管,、融資改革和新科技） 整合照護(hù)需要生物信息工程技術(shù)的支持,，以實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療和輔助檢查信息共享，避免信息遺漏和重復(fù)檢查,，既保證醫(yī)療的連續(xù)性,，又可避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。此外,，整合醫(yī)療也涉及遠(yuǎn)程醫(yī)療,，醫(yī)生可以借助遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備與社區(qū)初級(jí)保健醫(yī)生合作，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診治,。 德國的GK （Gesundes Kinzigtal）項(xiàng)目提出了一種新的健康管理模式,，該項(xiàng)目包括一個(gè)健康科學(xué)管理公司和一個(gè)涵蓋了醫(yī)生和心理治療師的跨學(xué)科網(wǎng)絡(luò)。該方案于2005年開始實(shí)施,，針對(duì)所有疾病和年齡段的人群,。GK的醫(yī)療保健服務(wù)覆蓋了德國金齊希河谷（Kincigtal）地區(qū)近一半的居民，其整合照護(hù)系統(tǒng)聚焦改善地區(qū)人口健康,、改善個(gè)人照護(hù)經(jīng)驗(yàn),、降低人均照護(hù)費(fèi)用三重目標(biāo)。 此外,，人工智能支具可輔助患者康復(fù)和功能恢復(fù),，明顯提高患者生活質(zhì)量。此類新興科技也引起眾多與會(huì)者的濃厚興趣,。 縱觀此次會(huì)議,，我們可以看到，對(duì)于衰弱和合并多種慢病的老年人群,，整合照護(hù)是符合患者意愿的,。全方位提供照護(hù)并節(jié)省醫(yī)療資源是老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要模式，也是我們今后努力的方向之一,。 來源：壹生 |
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