個(gè)案管理（Case Management）,？

根據(jù)美國(guó)社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)人員協(xié)會(huì)（NASW）在1987年出版的社會(huì)工作辭典中將個(gè)案管理定義如下：

'個(gè)案管理系由社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)人員為一群或某一案主統(tǒng)整協(xié)調(diào)活動(dòng)的一種過(guò)程,。

在此過(guò)程中借著各個(gè)不同福利及相關(guān)機(jī)構(gòu)之工作人員相互溝通與協(xié)調(diào)，而以團(tuán)隊(duì)合作之方式為案主提供其所需之服務(wù),，并以擴(kuò)大服務(wù)之成效為其主要目的,。當(dāng)提供案主所需的服務(wù)必須經(jīng)由許多不同的專(zhuān)業(yè)人員、福利機(jī)構(gòu),、衛(wèi)生保健單位或人力資源來(lái)達(dá)成時(shí),，個(gè)案管理師即可發(fā)揮其協(xié)調(diào)與監(jiān)督功能。'

■個(gè)案管理的實(shí)施模式

依照Ballew&Mink的界定,，個(gè)案管理的實(shí)務(wù)模式包括六個(gè)階段：

一,、 建立關(guān)系（engagement）

此階段的工作內(nèi)容包括得到案主的信任、澄清所扮演角色及協(xié)調(diào)并厘清雙方的期待等,。

二,、 評(píng)定（assessment）

包括評(píng)估案主及其家庭的能力,、知識(shí)和態(tài)度、找出其運(yùn)用資源的障礙及維持資源和需求的均衡,。

三,、 計(jì)劃（planning）

包括使目標(biāo)具體明確化、選定處置計(jì)劃之進(jìn)行項(xiàng)目及發(fā)展行動(dòng)性的計(jì)劃方案,。

四,、 結(jié)合資源（accessing resource）

包括促成案主與資源之連結(jié)、必要時(shí)采取交涉,、談判和倡導(dǎo)及發(fā)展案主的內(nèi)在資源,。

五、 協(xié)調(diào)（coordinating）

包括與案主,、相關(guān)機(jī)構(gòu)或服務(wù)在共同目標(biāo)方面獲得協(xié)議,、支持案主及協(xié)助者并將各種助人的力量組織起來(lái)。

六,、 結(jié)束關(guān)系（disengaging）

此階段的工作重點(diǎn)在于成果評(píng)估,、區(qū)辨結(jié)束階段的訊息及完成結(jié)束的程序。

■個(gè)案管理師的角色

一,、 協(xié)調(diào)者（Coordinator）

個(gè)案管理師在評(píng)定案主的問(wèn)題及需求并擬定計(jì)劃后,，應(yīng)設(shè)法讓案主和協(xié)助者做有 效的接觸，必要時(shí)可借由個(gè)案管理師與協(xié)助者的溝通來(lái)減少磨擦和增進(jìn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的效益,。

二、 倡導(dǎo)者（Advocate）

資源不存在或因某些因素?zé)o法提供服務(wù)給案主時(shí),，個(gè)案管理師便須扮演倡導(dǎo)者的角色,。

三、 諮商者（Counselor）

個(gè)案管理師了解案主并教導(dǎo)案主發(fā)展及維持其資源網(wǎng)絡(luò)所需的知識(shí)或技巧,。

工業(yè)革命之后,，人類(lèi)社會(huì)的分工越來(lái)越細(xì)致化與專(zhuān)業(yè)化了，從一條龍式的工作生產(chǎn)模式轉(zhuǎn)變成各司其職,，甚至并進(jìn)的模式,，人人負(fù)責(zé)自己所擅長(zhǎng)的工作，借以提高工作效率與工作品質(zhì),，讓專(zhuān)業(yè)分工成為人類(lèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)步的重要里程碑,。

在專(zhuān)業(yè)分工的工作模式下，衍生出許多需要進(jìn)行'個(gè)案管理（case management）'的職業(yè)和工作,，包括聯(lián)絡(luò)急性醫(yī)療的醫(yī)院以及轉(zhuǎn)介慢性照護(hù)長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)的橋梁--'個(gè)案管理師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)管師）',。

需同時(shí)掌控多個(gè)專(zhuān)案工作 時(shí)程與成本的專(zhuān)案管理師（Project Management Professional，簡(jiǎn)稱(chēng)PMP）,、同時(shí)處理多個(gè)不同情況或進(jìn)度案件的律師或家扶中心的社工人員,，個(gè)案管理概念儼然已深植在長(zhǎng)照行業(yè)中,。

多學(xué)科專(zhuān)業(yè)分工的個(gè)案管理是提升效率的社會(huì)趨勢(shì)

個(gè)案管理是一個(gè)資源協(xié)調(diào)與組織的概念，以統(tǒng)整,、有效能和有效率的方式提供客戶(hù)所需服務(wù)的工作方法或過(guò)程,，而這個(gè)概念早在19 世紀(jì)中期就已經(jīng)被提出，過(guò)去三十年來(lái),，已在不同的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中被廣泛運(yùn)用,，并以護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展成為個(gè)案管理模式的領(lǐng)導(dǎo)者。

就醫(yī)療照護(hù)的角度而言,，個(gè)案管理是一種以病患為中心,，采多學(xué)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員組成的照護(hù)方式，加強(qiáng)溝通與協(xié)調(diào),，以達(dá)成整體性,、持續(xù)性的完整服務(wù)，兼顧品質(zhì)改善與成本控制,，并提升病患及其家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度的醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng),，國(guó)外已有許多研究證實(shí)個(gè)案管理可以減少住院天數(shù)，在臺(tái)灣地區(qū)各級(jí)醫(yī)院,，包括榮民總醫(yī)院,、長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院…等，也都有透過(guò)個(gè)案管理作業(yè),，成功減少醫(yī)療成本的實(shí)例,，顯見(jiàn)個(gè)案管理能有效提升工作效率與效益。

而醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的個(gè)案管理注重團(tuán)隊(duì)成員間溝通,、協(xié)調(diào)與合作,、共同解決問(wèn)題、訂定決策,、評(píng)估執(zhí)行的過(guò)程與結(jié)果,、并由成員共同負(fù)起整個(gè)計(jì)劃的責(zé)任，每一個(gè)階段,、每一個(gè)步驟與每一次討論及執(zhí)行的工作軌跡,，都是智慧的結(jié)晶、是后續(xù)處理類(lèi)似個(gè)案與出現(xiàn)問(wèn)題后檢討的重要依據(jù),，如同所有專(zhuān)業(yè)工作的知識(shí)工作者,，工作的價(jià)值不只是在結(jié)果，處理個(gè)案討論的過(guò)程更值得保存及傳承,，而這種處理工作的方式和過(guò)程,，都可以套用到各種產(chǎn)業(yè)的工作團(tuán)隊(duì)中。

跨部門(mén)協(xié)同合作 決定成功與否

個(gè)案管理的工作共有六個(gè)主要階段，除接案和評(píng)估外,，從擬訂計(jì)劃,、資源運(yùn)用與連結(jié)和組織協(xié)調(diào)，都要透過(guò)團(tuán)隊(duì)溝通,、合作才能完成,。

比如：社工人員協(xié)調(diào)各社會(huì)救助福利單位進(jìn)行資源連結(jié)、就業(yè)輔導(dǎo)人員提供各種就業(yè)服務(wù)諮詢(xún),、輔導(dǎo)職業(yè)技能訓(xùn)練或情緒支持的方式,、醫(yī)院個(gè)管師以申請(qǐng)保險(xiǎn)補(bǔ)助與召集各專(zhuān)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員共同照護(hù)等方式來(lái)協(xié)助患者，而所有個(gè)案管理的處理方式,、內(nèi)容與階段,，也會(huì)依工作內(nèi)容屬性而有區(qū)別。

就醫(yī)院的個(gè)案管理師而言,，醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃是以個(gè)案管理計(jì)劃,、討論為主軸，還包括腦力激蕩,，因此,，全部'過(guò)程'的紀(jì)錄、追蹤,、分享等協(xié)同作業(yè),，成為個(gè)案管理師工作中顯著的負(fù)擔(dān)。

跳脫人工作業(yè),，互聯(lián)網(wǎng)管理流程去繁化簡(jiǎn)

就使用個(gè)案管理模式最普及的醫(yī)療體系來(lái)看,，醫(yī)院已有個(gè)案管理的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，個(gè)管師和醫(yī)師確認(rèn)需要長(zhǎng)期照護(hù)或討論治療方式的個(gè)案后,，就由個(gè)管師建案,，并以人工逐一安排相關(guān)的治療討論會(huì)議和后續(xù)的相關(guān)事項(xiàng)。

一般醫(yī)院的個(gè)案管理工作,，大多是將個(gè)案的基本資料、討論,、治療程序等紀(jì)錄以檔案夾方式儲(chǔ)存,，不易分享。遇到需要多重資源會(huì)同解決的個(gè)案,，就得個(gè)管師搜集各專(zhuān)科資料并安排議程與討論綱要,，會(huì)后再匯整會(huì)議討論、結(jié)果并逐一歸檔備查參,，此等行政工作占去個(gè)管師相當(dāng)多的時(shí)間,。與會(huì)的醫(yī)師也無(wú)法在會(huì)前迅速掌握所有待討論個(gè)案的最新情況或團(tuán)隊(duì)互相提供該個(gè)案可參考的材料（文獻(xiàn)）。

而傳統(tǒng)會(huì)議進(jìn)行的方式，也難以紀(jì)錄會(huì)議過(guò)程中與會(huì)者,、討論,、激蕩、辯證,、抉擇... 等完整過(guò)程（即全程的人,、事、時(shí),、地,、物），影響事后的檢討,、精進(jìn),。未能系統(tǒng)化的存放個(gè)案資料，包括參考文獻(xiàn)資料,、過(guò)程,、結(jié)果、會(huì)議紀(jì)錄,，造成會(huì)議結(jié)果缺乏完整性,，甚者，可能因此影響調(diào)整治療的黃金時(shí)間,。

個(gè)案討論會(huì)議前,，個(gè)案的情況和議程也可能隨著時(shí)間的流轉(zhuǎn)而有所變化，透過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的工作管理系統(tǒng)協(xié)助會(huì)議的召開(kāi),，能讓所有與會(huì)人員同步掌握個(gè)案最新的資訊并及時(shí)提供回饋意見(jiàn),；搭配'線(xiàn)上開(kāi)會(huì)'、'即時(shí)工作指派'等功能,，讓工作流程與分工更具應(yīng)變力（有彈性）,。

會(huì)后，相關(guān)人員（與會(huì)或未克與會(huì)者）也都能馬上看到會(huì)中討論過(guò)程并收到會(huì)議紀(jì)錄與待辦事項(xiàng),。

借此系統(tǒng)還可做到持續(xù)追蹤,、提醒期限，相關(guān)的結(jié)論也能配合醫(yī)院,，反饋到電子病歷系統(tǒng),。

對(duì)個(gè)管師而言，龐大的行政工作因?yàn)橛写讼到y(tǒng)的輔助而減輕,，改善和各專(zhuān)科醫(yī)師間找人,、索取資料、溝通,、追蹤.... 等的負(fù)擔(dān),。

對(duì)醫(yī)師而言,，有效的會(huì)議、完整且最新的資訊,，提升決策品質(zhì)和醫(yī)病關(guān)系,。

這些專(zhuān)業(yè)知識(shí)工作者所節(jié)省下來(lái)的時(shí)間，可以再投入醫(yī)學(xué)研究的精進(jìn)和服務(wù)效能,，這樣的正向回圈,，直接受益者就是廣大的人民。

個(gè)案管理系統(tǒng)特性

1,、建立個(gè)案,、生活評(píng)量、巴氏評(píng)估資料庫(kù),。

2,、整合個(gè)案家庭狀況、健康情形,、病歷記錄,、處遇記錄、就醫(yī)狀況,、個(gè)別服務(wù)計(jì)劃,，使用福利資源等。

3,、自動(dòng)提醒社保,、醫(yī)保卡或補(bǔ)貼即將到期個(gè)案,。

4,、可自行設(shè)定處遇項(xiàng)目、安置類(lèi)別,、安置原因,、結(jié)案原因。

5,、個(gè)案資料權(quán)限控管,，可設(shè)定主責(zé)社工、護(hù)士,，其他專(zhuān)業(yè)人員的使用權(quán)限,。

6、可處理轉(zhuǎn)介作業(yè),，列印轉(zhuǎn)介單,。

7,、個(gè)案資料完整保存,，可隨時(shí)查詢(xún)已結(jié)案的資料。 8、結(jié)案有簽核功能,，可顯示結(jié)案進(jìn)度,。

9、可產(chǎn)生處遇記錄統(tǒng)計(jì)表,，個(gè)案異動(dòng)名冊(cè),、個(gè)案開(kāi)案結(jié)案登錄表、就醫(yī)記錄表等統(tǒng)計(jì)表,。

來(lái)源：臺(tái)灣長(zhǎng)期照顧關(guān)懷協(xié)會(huì)

本期編輯：北京協(xié)和醫(yī)院老年科 姜珊