本文引用：劉楊, 王凱, 肖革新, 肖菊姣, 高劍波, 林妮, 陳東, 王慧君, 杜慶鋒. '全科醫(yī)學(xué)+'緊密型醫(yī)共體下慢性病管理模式構(gòu)建研究：基于國際慢性病管理模式和經(jīng)驗[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2022, 25(16): 1923-1928. DOI:
10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0061

Yang LIU, Kai WANG, Gexin XIAO, Jujiao XIAO, Jianbo GAO, Ni LIN, Dong CHEN, Huijun WANG, Qingfeng DU. Development of a General Practice plus Compact Regional Practice Consortium-based Chronic Disease Management Model with International Chronic Disease Management Models and Experiences as a Reference[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(16): 1923-1928. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0061

目前，慢性病已成為我國社區(qū)的常見病,、多發(fā)病,。據(jù)統(tǒng)計，慢性病導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的近70%[1],?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（年2020）》顯示，我國慢性病患者基數(shù)仍在不斷擴大,，因慢性病死亡的比例也持續(xù)增加,，2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%[2]。隨著我國人口老齡化和生活方式等因素的轉(zhuǎn)變,，我國慢性病患病形勢越來越嚴(yán)峻。慢性病防控的'主戰(zhàn)場'在基層,，而基層醫(yī)療又是當(dāng)前我國醫(yī)療系統(tǒng)中較為薄弱的環(huán)節(jié),。近年來，我國大力推進縣域醫(yī)共體建設(shè),，旨在有效統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源,，促進縣域一體化的居民全生命周期慢性病管理體系的形成。截至21年203月底,，我國已建成縣域醫(yī)共體4 028個[3],，為基層慢性病防控提供了組織基礎(chǔ)。但當(dāng)前我國的縣域醫(yī)共體建設(shè)尚處于起步階段,，仍存在效率不高,、效果有待提升等問題。慢性病作為全球性的重大公共衛(wèi)生問題,，發(fā)達國家和國際組織對慢性病管理模式的探索起步較早,，已形成多種經(jīng)實踐檢驗頗具成效的、國際社會廣泛認(rèn)可的慢性病管理模式,。如何借鑒國際慢性病管理模式的經(jīng)驗,，依托醫(yī)共體重新組織資源，探索出一套科學(xué)且有效的基層慢性病管理模式,，提高基層慢性病防控和居民健康自主管理能力,，是現(xiàn)階段我國醫(yī)療健康和社會領(lǐng)域亟待解決的重大問題,。本文系統(tǒng)梳理了我國慢性病管理的演變歷程，剖析了國外發(fā)達國家在慢性病防控方面的成功經(jīng)驗,，總結(jié)出慢性病管理可借鑒的要素,，同時結(jié)合我國當(dāng)前推進的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，借助復(fù)雜性科學(xué)理論和分析方法進行資源整合,，進而在佛山市里水地區(qū)構(gòu)建出'全科醫(yī)學(xué)+'緊密型醫(yī)共體慢性病管理模式,。該模式以家庭醫(yī)生簽約團隊為慢性病連續(xù)服務(wù)主體，將二級預(yù)防作為全科醫(yī)生的'主陣地',，旨在做到慢性病的'早篩,、早診、早治',，希望可以為我國各地區(qū)開展基層慢性病防控相關(guān)研究提供新思路,。

1　我國慢性病管理的演變過程及尚存問題

我國慢性病防控研究萌芽于1959年的全國性高血壓流行病學(xué)調(diào)查和營養(yǎng)調(diào)查，經(jīng)歷了以專家和大醫(yī)院為主的無管理機構(gòu)階段,；然后到慢性病防治被納入政府工作,，組建了全國慢性病管理網(wǎng)絡(luò)階段；再到《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》發(fā)布,，有專項經(jīng)費支持慢性病管理階段,；最后到《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》的發(fā)布，首次以國務(wù)院名義發(fā)布國家慢性病防治專項規(guī)劃（表1）[4,5,6,7],?？梢哉f，在60多年的慢性病防控實踐中,，國家和政府越來越重視慢性病管理工作,，居民的健康意識和對健康的需求也在逐步增加。目前,，從國家經(jīng)費,、人員支持和政府考核來看，慢性病管理工作更多集中在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和疾病預(yù)防與控制機構(gòu),，以一級預(yù)防和三級預(yù)防為主,，取得了一定的成績。疾病預(yù)防與控制機構(gòu)注重一級預(yù)防,，但公共衛(wèi)生醫(yī)生更多忙于建檔填報和發(fā)放宣傳資料等,，無法解決居民實際的健康問題，居民依從性較差,；社區(qū)全科醫(yī)生以慢性病患者的隨訪管理為主,，注重藥物干預(yù)，非藥物干預(yù)方法缺乏，且由于錯過二級預(yù)防的最佳干預(yù)期,，造成個人,、家庭和社會醫(yī)療費用的增長和居民健康的損失。二級預(yù)防在某些癌癥早篩工作中取得了一定的成效,，但沒有得到廣泛推廣,，慢性病的發(fā)病率和控制率仍未得到有效控制[8,9,10]。

我國各地一直在不斷探索各種慢性病管理模式,。近年來,，通過建設(shè)國家級慢性病綜合防控示范區(qū)，個別地方取得了一定成績,，但可復(fù)制的慢性病管理模式尚未形成,。《'健康中國2030'規(guī)劃綱要》要求：到2022年,，心腦血管疾病,、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病,、糖尿病等重大慢性病發(fā)病率上升趨勢得到遏制,；到2030年，因重大慢性病導(dǎo)致的過早死亡率明顯降低[11],。這需要國家和政府將政策資源更多地傾向給作為慢性病防控'主戰(zhàn)場'的基層[9,10],。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》中強調(diào)慢性病的二級預(yù)防,，促進慢性病早期發(fā)現(xiàn),，并指出要增強科技支撐[7]。因此,，基層應(yīng)借助便攜設(shè)備、大數(shù)據(jù),、人工智能等先進技術(shù)在有效的組織模式下推進縣域醫(yī)共體慢性病二級預(yù)防,，做好慢性病的早期篩查，并逐步提高居民自主健康管理能力,。

2　國外慢性病管理模式和管理經(jīng)驗分析

2.1　國外主要慢性病管理模式剖析

國際上慢性病管理模式主要有慢性病照護模型（chronic care model,，CCM）[12]、慢性病創(chuàng)新照護框架（innovative care for chronic conditions framework,，ICCC）[13],、慢性病自我管理計劃模型（chronic disease self-management program，CDSMP）[14],、同伴支持管理模式（peer support programs manage chronic disease）,、專業(yè)人員指導(dǎo)的團體交流管理模式（professional-led group visits）、同伴輔導(dǎo)等，其中前3種應(yīng)用較為廣泛,，其他模式多為配合使用[15,16],。對前3種模式的剖析見表2。

為了更好地探索適合我國縣域的慢性病管理模式,，本研究從管理學(xué)視角,，以'管理模式（management system，MS）=管理理念〔f（i）〕+系統(tǒng)結(jié)構(gòu)〔f（o）〕+操作方法〔f（s）〕'為框架[17],，系統(tǒng)梳理國外經(jīng)典慢性病管理模式及發(fā)達國家慢性病管理經(jīng)驗,。通過分析發(fā)現(xiàn)：CCM是醫(yī)療保險推動的患者與醫(yī)護團隊的'2人轉(zhuǎn)'，以藥物干預(yù)為主,，旨在預(yù)防慢性病的并發(fā)癥,；CDSMP作為主動健康模式的'1人轉(zhuǎn)'，患者在專業(yè)人員指導(dǎo)下實現(xiàn)自主健康管理,，對患者個人的素質(zhì)要求高,，該模式在澳大利亞推廣較好，得到了國家政策和財政資金的支持,，并設(shè)立了健康自主管理門診,；ICCC是構(gòu)建一套慢性病照護的衛(wèi)生健康保障系統(tǒng)，保證患者和家屬,、社區(qū)同伴,、醫(yī)護團隊的'3人轉(zhuǎn)'協(xié)同合作。

在我國政府大力推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的現(xiàn)實背景下,，結(jié)合對上述慢性病管理模式的剖析,，認(rèn)為ICCC模式比較適合目前我國縣域醫(yī)共體系統(tǒng)。依托縣域醫(yī)共體開展ICCC模式,，可以保持慢性病管理服務(wù)的連續(xù)性,，但要在ICCC模式基礎(chǔ)上更加注重二級預(yù)防，CCM和CDSMP可以作為輔助模式,。

2.2　發(fā)達國家慢性病管理經(jīng)驗分析

國際上,，慢性病防控取得較好成效的國家有芬蘭[18,19]、美國[10],、澳大利亞[20],、日本[21]等。芬蘭通過制訂國家政策營造良好政策環(huán)境,，采取改變食品種植結(jié)構(gòu)和方式,、改善食品加工方式、使用營養(yǎng)標(biāo)簽優(yōu)化超市食品擺放,、加強營養(yǎng)宣傳等措施,，經(jīng)過20多年，極大降低了冠心病的危險因素風(fēng)險和死亡率[18,19]。美國通過開展一級預(yù)防,，提倡早期發(fā)現(xiàn)并完善相應(yīng)技術(shù),，采取包括改變飲食習(xí)慣、控?zé)?、預(yù)防病毒感染,、控制肥胖、限制酒精攝入,、開展癌癥早期篩查等措施,，實現(xiàn)了1998年美國癌癥死亡率的首次下降，2002—2004年大部分癌癥死亡率呈下降趨勢,，結(jié)直腸癌降幅最大,，肺癌開始下降。在心血管健康管理方面,，美國強調(diào)非藥物干預(yù),，對體質(zhì)指數(shù)、體力活動,、健康飲食和吸煙等行為和總膽固醇,、血壓、血糖等指標(biāo)進行管理[10],。日本通過營養(yǎng)立法等,，對40~70歲人群進行特定體檢，對存在健康問題者進行干預(yù),，如辭退超重>6個月且減重仍不見效的員工,，否則企業(yè)會被處以罰款，由此帶動居民養(yǎng)成良好生活方式,，進而降低慢性病發(fā)病率[21],。從發(fā)達國家近年來的慢性病防控指南特點和演進來看，慢性病管理逐步從人群干預(yù)向個體化,、精細化干預(yù)方向發(fā)展（表3）[22],。

美國、芬蘭,、日本的慢性病管理工作推進到了一級預(yù)防，但一級預(yù)防的實施難度較高,。當(dāng)前,，我國專科醫(yī)生的主要職能定位在三級預(yù)防,，公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能定位在一級預(yù)防,，二級預(yù)防存在明顯缺位。縣域范圍內(nèi)的慢性病防控應(yīng)該以全科醫(yī)生為服務(wù)主體,，實施二級預(yù)防,，做好與一級預(yù)防和三級預(yù)防的協(xié)同發(fā)展。

綜上,，我國慢性病管理存在'缺錢,、少人、模式舊'的問題,，與發(fā)達國家相比仍存在較大差距,。采用管理學(xué)框架對國外慢性病管理的可借鑒要素進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)：（1）一種慢性病管理模式的成功落地,，需要在一個明確的管理理念（如主動健康和連續(xù)健康服務(wù)）下構(gòu)建一套慢性病照護的衛(wèi)生健康保障系統(tǒng),，通過醫(yī)療健康服務(wù)，讓居民和醫(yī)生建立起契約聯(lián)系,，同時暢通醫(yī)患服務(wù)渠道,，使居民可以在有健康問題時隨時找到信任的醫(yī)生進行咨詢，這樣可以不斷提高居民的健康素養(yǎng),，進而預(yù)防或延緩慢性病的發(fā)生與發(fā)展,；（2）在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)方面，應(yīng)以全科醫(yī)生為主體,，提高基層全科醫(yī)生的數(shù)量,、質(zhì)量；（3）在操作方法方面,，應(yīng)以二級預(yù)防為'抓手',，聚焦績效激勵制度，如'醫(yī)保包干'等,，激勵全科醫(yī)生主動為居民的全生命周期健康提供服務(wù),。這些關(guān)鍵要素的凝練，為緊密型縣域醫(yī)共體下的慢性病管理提供了有益支撐,。

3　'全科醫(yī)學(xué)+'緊密型醫(yī)共體下慢性病管理模式的構(gòu)建

緊密型醫(yī)共體建設(shè)要在'管健康'和'管費用'雙重目標(biāo)下,，倒逼縣域醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)慢性病防治的模式，讓醫(yī)療體系逐步從'以疾病為中心'轉(zhuǎn)變?yōu)?以健康為中心',。想要提高整個區(qū)域的居民健康水平,，需要推動緊密型醫(yī)共體這一復(fù)雜、開放社會系統(tǒng)構(gòu)建起分級診療制度,，形成早期篩查,、合理診治、有序就醫(yī)的新格局,，這些是與ICCC模式一致的,。慢性病的形成是危險因素在人的全生命周期逐漸積累且不斷作用于機體的過程,，'健康—亞健康—疾病'具有一定的自然規(guī)律，前期可防,、后期可控,。慢性病的主要發(fā)病原因是不良生活方式，其相當(dāng)于一種迭代模式或運動模式,，隨著時間的累積會誘發(fā)各種慢性病,。而生活方式以復(fù)雜的方式嵌入社會環(huán)境和自然環(huán)境中，如果沒有社會環(huán)境的改變,，居民的生活方式難以發(fā)生改變[19],，故需要借助復(fù)雜性科學(xué)理論和方法構(gòu)建慢性病管理模式。

本研究團隊結(jié)合國外慢性病管理模式和慢性病管理經(jīng)驗,，基于我國國情,，在佛山市里水地區(qū)（一個約有60萬人口的區(qū)域）探索緊密型醫(yī)共體下慢性病管理模式。該模式以全科醫(yī)生團隊為服務(wù)主體,，以疾病早篩為'抓手',，以緊密型醫(yī)共體內(nèi)全科醫(yī)生團隊的慢性病服務(wù)能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效率為研究內(nèi)容[23,24],，運用復(fù)雜性科學(xué)技術(shù)和方法[25],，以醫(yī)共體內(nèi)居民健康檔案、體檢檔案,、電子病歷,、醫(yī)保等信息為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，基于'醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)和行為/社會科學(xué)'的組合理論框架開展研究,。在醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)方面,，借助全科醫(yī)學(xué)/流行病學(xué)理論體系和復(fù)雜性科學(xué)技術(shù)，解決慢性病在個人,、家庭,、社區(qū)中風(fēng)險識別與控制問題，做到及早識別慢性病在個人,、家庭,、社區(qū)中的分叉點，從而為慢性病防控提供科學(xué)依據(jù),；在行為/社會科學(xué)方面,，借助復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)研究醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)、患間的就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)性質(zhì),，分析就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)行為,，由此設(shè)計網(wǎng)絡(luò)節(jié)點和邊，提升就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)效能,。最終,，達到提升慢性病早發(fā)現(xiàn)率、延緩并發(fā)癥發(fā)生,、控制區(qū)域醫(yī)保經(jīng)費過快上漲,、改變患者自我健康管理意識及行為的目標(biāo)，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)居民的全人群,、全周期,、全方位健康管理（圖1）。

在模式開展成效方面：（1）團隊針對消化道早癌,，以全科醫(yī)生為抓手，構(gòu)建了基于醫(yī)共體服務(wù)平臺的全生命周期健康管理服務(wù)模式,，使得里水地區(qū)的篩查例數(shù)和早癌篩查檢出率位于全國前列,，位于廣東省首位；（2）針對胰島素抵抗相關(guān)慢性病,，目前已納入管理約7萬人,。

4　小結(jié)

'全科醫(yī)學(xué)+'緊密型醫(yī)共體下慢性病管理模式的可借鑒之處，在于其重視全科醫(yī)生團隊,，以慢性病二級預(yù)防為全科醫(yī)生的主陣地,，并充分發(fā)揮緊密型醫(yī)共體優(yōu)化配置醫(yī)療資源的優(yōu)勢，實現(xiàn)了慢性病管理的'關(guān)口前移',，為有效控制慢性病發(fā)病率提供了有力支撐,。與其他模式相比，該模式在借鑒國外典型慢性病管理模式的基礎(chǔ)上,，凝練出了關(guān)鍵要素,，并將我國大力推進的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)有機統(tǒng)一起來，可以為其他地區(qū),，尤其是已建立緊密型醫(yī)共體的地區(qū),，開展慢性病管理工作提供借鑒。

本文無利益沖突,。

本文表格略

參考文獻略