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關(guān)于醫(yī)?？ㄍ饨杈鼙！⒕苜r的兩點(diǎn)預(yù)備知識 外借醫(yī)?？?，其實(shí)是兩個(gè)問題，一個(gè)是“醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢能不能自由使用”,，一個(gè)是“外借醫(yī)?？ǎ瑫粫槐ｋU(xiǎn)公司視作誠信有問題”,。 針對心急黨,，這里先給大家一些預(yù)備知識?? 1、醫(yī)保個(gè)人賬戶目前存在爭議,，各地醫(yī)保政策也不同，部分城市是允許使用個(gè)賬里的錢為家人買藥的 但社保和商業(yè)保險(xiǎn)屬于兩個(gè)系統(tǒng),，社保政策和保險(xiǎn)公司的核保當(dāng)然也就是兩碼事—— 部分保險(xiǎn)公司,，只要外借，一概不接受投保,； 少數(shù)會很松,，不會將醫(yī)保卡的購藥記錄作為拒保,、拒賠的依據(jù),； 其余保險(xiǎn)公司則通常會根據(jù)客戶的體檢情況，或其他證明材料,，來決定是否承保,。 而一旦承保，保險(xiǎn)公司就不能因?yàn)獒t(yī)?？ó惓Ｊ褂们闆r而拒賠,。 2、借用醫(yī)?？ńo別人看門診,、住院，不僅違反國家相關(guān)規(guī)定,，對保險(xiǎn)公司來說,，也屬于嚴(yán)重的誠信問題 告知的話,，基本拒保，因?yàn)榈赖嘛L(fēng)險(xiǎn)高,，尤其是像高血壓,、糖尿病這種很難證明自己正常的病,；但不告知,，醫(yī)保卡確實(shí)有記錄,，保險(xiǎn)公司會將其歸于既往癥范疇,，有可能會以“不如實(shí)告知”的理由拒賠。 因此,，為了不讓自己陷入兩難境地,，醫(yī)保卡盡量不要借給別人使用,。 打好了“預(yù)防針”,，下面來細(xì)說 醫(yī)保個(gè)人賬戶真能隨便使用嗎？ 目前,，我國只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保才有個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶,，個(gè)人賬戶，個(gè)人交一部分,，單位交一部分,；統(tǒng)籌賬戶，主要是單位交,，國家再補(bǔ)貼一部分,。 個(gè)賬里的錢，歸參保人自己,，表面看,，怎么用是自己的自由。 但就實(shí)際情況,，大部分城市限制了用途——只能用于在藥店購藥和門診等費(fèi)用支出,，且要求專人專用，不得出租和轉(zhuǎn)借,。 少部分地區(qū)才能自由消費(fèi),。 像北京，個(gè)賬的錢可以提現(xiàn),，參保人怎么花都沒問題,。 廣東、江蘇雖然不能取現(xiàn)，但允許共用社?？?，醫(yī)院不會管。 但共用,，不等同于借用醫(yī)?？ā?/strong> 共用,，通常是選取家庭成員中醫(yī)保個(gè)賬余額較多者,，作為“主卡”，其余家屬的醫(yī)?？ㄗ鳛椤案娇ā?。 當(dāng)“附卡”持卡人去醫(yī)院看病買藥時(shí)，只要“主卡”余額夠,，就扣主卡的錢,，但診療記錄還是掛在相應(yīng)的“附卡”下，不會和主卡相混淆,。 外借醫(yī)?？ň筒灰粯恿耍瑒e人看病,、住院,、買藥的記錄都記在你的名下，想買商業(yè)保險(xiǎn)時(shí),，很可能遇到麻煩,。 這就涉及到第二個(gè)問題“外借醫(yī)保卡,，會不會被視作誠信問題”。 醫(yī)?？ㄍ饨枨闆r,，需要告知嗎？ 一般來說,，外借醫(yī)?？o外乎四種情況?? 1、買藥 2,、看門診 3,、住院 4、體檢 對投保的影響,，在咨詢多個(gè)保險(xiǎn)公司的核保人員后,，整理了下面這張表，考慮影響，匿去了保險(xiǎn)公司的名字?? 就上圖來看,，醫(yī)?？ǖ馁徦幱涗浭欠駮鳛榫鼙５囊罁?jù)，和買藥頻次,、時(shí)間,、藥品類型、是否有相關(guān)診治記錄等都有關(guān)系,。 稍微展開說明下,。 情況1：只是用醫(yī)保卡里個(gè)賬的錢在藥店或不用寫病歷的門診給他人買藥,，視情況告知 一些人認(rèn)為不用告知,，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的健康告知確實(shí)不問醫(yī)保卡使用情況,。 但重疾險(xiǎn),、壽險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)普遍會問被保人歷史診治記錄,，診治記錄從哪來,？就從醫(yī)保和醫(yī)院的記錄來。 某重疾險(xiǎn)關(guān)于歷史診治情況的問詢 那不管是統(tǒng)籌賬戶,，還是個(gè)人賬戶,，確實(shí)是你用的，不是你用的,，只要在醫(yī)保系統(tǒng)留下了記錄,，原則上就應(yīng)該告知。 當(dāng)然,，告知也是有技巧的,。大家可以以“病癥或就診時(shí)間是否在問卷范圍內(nèi)”，來決定是否告知,。 不在問卷范圍內(nèi)的普通藥,，不用告知 如果你醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢，只是讓家人買點(diǎn)拉肚子,、感冒發(fā)燒,、意外擦傷之類的藥，或者保健品,、營養(yǎng)品,，甚至日用品，那影響不大,。 像鼻炎,、急性胃腸炎,、肺炎、上呼吸道感染,、牙周炎,、皮疹、闌尾炎……很多重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)是不用告知的,，買了相應(yīng)的藥,，自然無需過多擔(dān)心。 處于告知中的疾病或時(shí)間范圍內(nèi)如實(shí)告知 如果買的是肝炎,、腎炎,、心臟病、高血壓,、糖尿病,、抑郁癥等慢性病的藥，且是近一兩年買的,，那建議你找?guī)卓钅軌蚝吮５漠a(chǎn)品,，如實(shí)告知醫(yī)保卡外借情況,，然后等候保險(xiǎn)公司的通知,。 核保人員會結(jié)合客戶的年齡、買藥次數(shù),、買藥距今的時(shí)間,、醫(yī)院/醫(yī)生的診療記錄等各種情況來綜合分析判斷。由于一百個(gè)人可能會有一百種情況,，無法給出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，通常需個(gè)案分析。 這里提供兩種常見情況,，供大家參考?? 客戶能自證清白,，有機(jī)會標(biāo)準(zhǔn)體承保 像和諧健康，會要求客戶提供體檢報(bào)告,，如果外借醫(yī)?？ńo父母，還需要提供父母的檢查病例,、社保卡買藥憑證等,。 泰康樂安康則需要用戶需要填寫情況說明,，視情況，再決定是否需要做同業(yè)社保排查,，及工作人員陪同客戶體檢等,。 但有些時(shí)候,，保險(xiǎn)公司讓客戶自我舉證，可能并非好事—— 很多網(wǎng)銷保險(xiǎn),，免體檢可直接投保,，一旦體檢，反而容易拔出蘿卜帶出泥——不少自以為身體很健康的,，體檢時(shí)卻被查出不少疾病,，買保險(xiǎn)都懸了。 2 病情可以通過藥物控制：自證麻煩 像高血壓,、糖尿病就一般需要查體,，查體正常才能投保。 此外,，對于一些有智能核保的產(chǎn)品,，若不提供人工核保渠道，靈活性確實(shí)會差一些,。建議是,，謹(jǐn)慎投保，嘗試線下多家投保,，多家核保,，會更合適。 情況2：借用醫(yī)保給他人看門診,、住院 前文說過,，客戶這種行為，在保險(xiǎn)公司看來,，既有健康風(fēng)險(xiǎn),，又有道德風(fēng)險(xiǎn)。即便客戶是健康的,，保險(xiǎn)公司也無義務(wù)去核實(shí)真假,，那寧可錯(cuò)殺一百，不可放過一千,，基本直接拒保,。 有人會問了，這還能上升到道德問題,？當(dāng)然,，對于保險(xiǎn)公司來說，外借醫(yī)?？o非為了省錢,，為此連個(gè)人信用都能不顧的，這樣的客戶以后騙保的道德風(fēng)險(xiǎn)會高得多,，既然如此,，還是躲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的吧,。 這邊經(jīng)歷過一個(gè)案例?? 客戶幾年前將醫(yī)保卡借給患有糖尿病的家人住院,，投保時(shí)強(qiáng)烈要求保險(xiǎn)公司派工作人員陪同體檢,，依然被拒絕。 已經(jīng)投保,，是否會影響理賠,？ 如果只是買藥，因買藥不能直接作為患病依據(jù),，保險(xiǎn)公司若要拒賠,，需舉證其他材料，包括但不限于客戶的體檢記錄,、醫(yī)院就診及住院記錄,。 從實(shí)務(wù)來看，若是小額保單,，幾百一千的,，保險(xiǎn)公司嫌麻煩，也許忍忍也就賠了,。 但像重疾險(xiǎn),、壽險(xiǎn)，這類動輒20萬,、50萬,、100萬保額的大額保單，保險(xiǎn)公司一般不會輕易放過,，想查既往病史,，不管是統(tǒng)籌賬戶，還是個(gè)人賬戶,，只要社保系統(tǒng)有記錄,，就可以查到。 只要找到足夠證據(jù),，保險(xiǎn)公司就可以合理拒賠,。這也提醒大家，將社?？ń杞o他人看門診,、住院，確實(shí)很作死,。 即便保險(xiǎn)公司找不到更多證據(jù),，但客戶確實(shí)有重大情況隱瞞，依據(jù)兩年不可抗辯條款,，合同成立未滿兩年,，保險(xiǎn)公司可以先解除合同，再拒賠,。 小結(jié) 簡單做個(gè)總結(jié) 1,、醫(yī)保卡外借對買保險(xiǎn)有影響嗎,？ 有,。 2、有沒有因?yàn)獒t(yī)?？ㄍ饨璞痪鼙?、拒賠的情況？ 有,。 3,、自己的社保卡要不要借給家人朋友使用,？ 能不借就別借了,；實(shí)在要借的，打聽好當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策,，政策允許,，再借不遲！ 4,、已經(jīng)借了,，怎么辦？ 沒投保的,，投保時(shí)做相關(guān)澄清,，保單生效的，權(quán)衡利弊,，準(zhǔn)備好材料,，做個(gè)補(bǔ)充核保。 |
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