急診高血壓主要涵蓋以下2個概念：高血壓急癥（hypertensive emergencies）、高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）,。

1.發(fā)病機制

    各種高血壓急癥的發(fā)病機制不盡相同,，某些機制尚未完全闡明，但均與一些共同機制有關,。

2.臨床表現(xiàn)

    高血壓急癥的臨床表現(xiàn)因臨床類型不同而異,，但共同的臨床特征是短時間內血壓急劇升高，同時出現(xiàn)明顯的頭痛,、眩暈,、煩躁、惡心嘔吐,、心悸,、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)。

3.高血壓急癥危險程度評估

    可根據(jù)以下三個方面指標評估高血壓急癥危險程度：(1) 影響短期預后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫,、胸痛,、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等；(2) 基礎血壓值：通過了了解基礎血壓可以反映血壓急性升高的程度,，以評估對臟器損害存在的風險,；(3)急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短的嚴重性較小,，反之則較為嚴重。

4.急診高血壓的治療原則

    急診高血壓治療的原則是以迅速評估患者病情,，區(qū)分高血壓急癥和高血壓亞急癥,，根據(jù)病情評估進行針對性治療，具體工作流程見圖1,。

圖1  急診高血壓處理流程

5.高血壓急癥的治療原則

①基本原則

    在遇到血壓顯著升高的患者時,，首先并不是盲目給予降壓處理，而是要通過病史采集,、體格檢查以及必要的實驗室檢查對患者進行評估,，查找引起患者血壓急性升高的臨床情況和誘因，評估患者是否有靶器官損害,、損害的部位以及程度,。

②血壓控制節(jié)奏和降壓目標

    高血壓急癥的血壓控制并非越快越好，也并非越低越好,，需要對患者充分評估的基礎上,，制定個體化的治療方案，有節(jié)奏有目標的降低血壓,，針對不同合并癥,，需要細化并個體化治療。

③靜脈降壓藥物選用原則

    對于多數(shù)高血壓急癥,，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物,，遵循個體化以及依據(jù)目標調整降壓的原則，有計劃,、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則,。高血壓急癥治療初期不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度,，因為多數(shù)高血壓急癥時交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RASS）過度激活,，外周血管阻力明顯升高，患者體內循環(huán)血容量減少,，強力利尿是危險的。

表1  常用靜脈降壓藥物

6.高血壓亞急癥的治療原則

    沒有證據(jù)表明高血壓亞急癥緊急降壓治療可改善預后,，甚至血壓的突然下降會導致腦,、心臟和腎臟的缺血，并影響預后,。休息可以使血壓下降,，因此在初始（起始數(shù)小時內）應以動態(tài)監(jiān)測為主，應在休息并觀察的前提下,，給予口服降壓藥治療,。

7.高血壓急癥相關疾病的治療

①急性主動脈夾層

    72.1%的主動脈夾層患者合并有高血壓病史,，71.7%以上的主動脈夾層患者有高血壓。高血壓是促進主動脈夾層進展的重要原因,。治療目標為擴張血管,、控制心室率、抑制心臟收縮,、降低血壓及左室射血速度以降低血流對動脈的剪切力,，急性近端剝離及出現(xiàn)并發(fā)癥者應盡快手術治療。

共識推薦意見

    在保證臟器足夠灌注的前提下,，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低并維持在收縮壓100~120 mm Hg,，心率控制在≤60 次/min。

    藥物推薦用β受體阻滯劑,、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫卓控制心室率,，可聯(lián)合使用烏拉地爾、拉貝洛爾,、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達標,。

②急性腦卒中

    高血壓急癥約30%并發(fā)腦卒中，包括缺血性卒中（25%）和出血性卒中（5%）,。腦卒中急性期通常合并血壓的升高,，這種血壓升高的確切機制尚不明確，可能與急性應激反應和顱內壓升高后庫欣反射有關,，多數(shù)患者在卒中后24小時內血壓開始自發(fā)降低,。腦卒中患者的高血壓與高顱壓并存，應以降低顱內壓,、維持足夠的腦灌注壓為核心,。持續(xù)的血壓高水平可能會增加腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和進行出血的風險,，促使缺血性卒中的腦缺血轉化為出血,，并增加腦水腫。腦卒中急性期的降壓治療應注意藥物對顱內壓的影響,，避免選擇說明書中有顱內壓升高警示的藥品,。如果患者顱內壓升高或者伴有神經(jīng)功能惡化，應密切監(jiān)測,，確保血壓得到有效控制,。

③高血壓腦病

    發(fā)病機制尚不明確，多認為當血壓急劇升高時,腦小動脈持續(xù)而強烈的收縮后,，繼而出現(xiàn)被動和強制性舒張,，血壓升高超過腦動脈自身調節(jié)功能，腦部過度灌注而發(fā)生腦水腫，顱內壓升高而產生一系列癥狀,。高血壓腦病臨床處理的關鍵是降低血壓的同時保證腦灌注,，盡量減少對顱內壓的影響，在治療的同時兼顧減輕腦水腫,、降低顱內壓,。

    高血壓腦病降壓治療以靜脈給藥為主，1 h內將SBP降低20%~25%,，血壓下降幅度不可超過50%,。降壓藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平,，硝普鈉因可能引起顱內壓升高,，使用時需要更加謹慎。顱內壓明顯升高者可加用甘露醇,、利尿劑,。合并抽搐的高血壓腦病患者需同時給予抗驚厥藥物。

④急性心力衰竭

    急性心力衰竭（AHF）臨床上以急性左心衰竭最為常見,。15％~20％為新發(fā)心力衰竭,，大部分則為原有慢性心力衰竭急性加重，即急性失代償性心力衰竭,。高血壓AHF降壓目標不明確,，根據(jù)AHF患者血壓的情況決定血管擴張藥物的使用原則，以減輕心臟負荷和緩解癥狀為主要目的,。

共識推薦意見

    高血壓急癥引起急性左心力衰竭,，常表現(xiàn)為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血,，應靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案,。早期數(shù)小時應迅速降壓，降壓幅度在25%以內,，推薦血管擴張劑聯(lián)合利尿劑治療,。

    藥物推薦硝酸酯類、硝普鈉,、烏拉地爾,。

⑤急性冠狀動脈綜合征

    急性冠狀動脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死。50%最初以高血壓急癥入院的患者死于心肌梗死,。治療時首選硝酸酯類藥物,，可以減少心肌耗氧量、改善心內膜下缺血,、增加缺血組織周圍血供,，如果除外合并心力衰竭，同時可早期聯(lián)合使用β受體阻滯劑,，β受體阻滯劑一般口服即可,。硝普鈉不能單獨使用，因為可引起冠狀動脈竊血,，并誘發(fā)反射性心動過速,，增加心肌氧耗。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者禁用短效硝苯地平,，以避免引起低血壓和反射性交感神經(jīng)激活而引起心動過速,。

共識推薦意見

    對于一般人群治療目標建議＜130/80 mm Hg，DB＞60 mm Hg,，MAP降至60~100 mm Hg,，遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。需個體化制定降壓目標值,，尤其是老年人群,。

    藥物推薦首選硝酸酯類如硝酸甘油，可聯(lián)合應用β受體阻滯劑,。

⑥圍術期高血壓

    急診手術患者的血壓升高常由手術操作或應激反應引起,，應積極解決血壓升高誘因，特別是在血管外科,、心臟外科,、神經(jīng)外科、頭頸部外科手術,、腎移植或其他創(chuàng)傷較大的手術中易出現(xiàn)急性血壓升高,。對于嚴重高血壓合并威脅生命的靶器官損害，應在短時間內采取措施,，以保證重要臟器灌注,，改善生命臟器功能。對于沒有合并心功能不全,、急性腎功能不全,、腦血管事件的低危患者,，推薦予短效β受體阻滯劑（如艾司洛爾）降低血壓,。

共識推薦意見

    年齡≥60歲的患者，血壓控制目標<150 0="" mm="">,；年齡<>歲的患者,，血壓控制目標<140 0="" mm="">。糖尿病和慢性腎病患者,，血壓控制目標<140 0="" mm="">,。術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的30%,。

    藥物推薦短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）、烏拉地爾等,。

⑦急診應激高血壓

    急診患者尤其是急診重癥監(jiān)護病房（EICU）中的患者,，當血壓急性升高時，除需尋找靶器官受損的證據(jù)并及早判斷之外,，應查找并去除血壓急性升高的誘因（焦慮,、低氧血癥、高碳酸血癥,、低血糖,、急性尿潴留、急慢性疼痛等）,。緊急復蘇受損靶器官功能并給予支持治療是EICU控制血壓急性升高的主要措施,。

總結

    高血壓急癥的臨床表現(xiàn)各異，但均有血壓急劇升高,，同時出現(xiàn)靶器官急性損害的臨床特點,。診斷的關鍵應是確認靶器官急性損害的證據(jù)。高血壓急癥治療應依據(jù)不同靶器官損害而不同,，采取緊急措施保護靶器官是治療高血壓急癥的關鍵,。需要選用靜脈降壓藥物，并遵循個體化,、依據(jù)降壓目標值調整的原則,，有計劃、分步驟的快速平穩(wěn)降低血壓,，以更好保護靶器官,，改善高血壓急癥預后。

    本共識是根據(jù)現(xiàn)有文獻,、指南以及專家的臨床經(jīng)驗制定和推薦了高血壓急癥的血壓控制目標和藥物選擇,，須同時結合患者病情和藥物說明書綜合考量，權衡治療風險和患者獲益后采用,，并期待未來有新的循證醫(yī)學證據(jù)不斷更新現(xiàn)有的推薦,。