高血壓急癥的定義及發(fā)病機(jī)制

急診高血壓是指在急診科就診時(shí),，由于血壓急性升高,，伴或不伴有靶器官損害的一組臨床綜合征，包括高血壓急癥（進(jìn)行性靶器官損害）和高血壓亞急癥,，統(tǒng)稱高血壓危象,。而高血壓急癥的定義為血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高，SBP＞180 mm Hg和/或DBP＞120 mm Hg,，并伴進(jìn)行性靶器官損害,。在發(fā)病機(jī)制方面,，高血壓急癥的某些機(jī)制尚未完全闡明，但共同的機(jī)制包括：1,、各種誘因（應(yīng)激因素,、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等）作用下,，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力和縮血管活性物質(zhì)激活釋放增加,，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇增加等；2,、全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少,，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步血管活性收縮和炎性因子產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán),；3,、血壓升高導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈纖維樣壞死,，引發(fā)缺血,，血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)加重?fù)p傷,。

高血壓急癥的臨床表現(xiàn)及病情評(píng)估

高血壓急癥因?yàn)樵诙虝r(shí)間內(nèi)血壓急劇升高,，會(huì)出現(xiàn)明顯頭痛、眩暈,、煩躁,、惡心嘔吐、心悸,、氣急和視力模糊等靶器官損害的臨床表現(xiàn),。靶器官損害以急性腦卒中（腦梗死、腦出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血）,、急性心力衰竭（呼吸困難、發(fā)紺,、咳粉紅色泡沫樣痰等）,、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層,、高血壓腦病,、子癇前期為主要病癥。高血壓亞急癥患者的臨床表現(xiàn)大多為植物神經(jīng)功能失調(diào)（面色蒼白,、煩躁不安,、多汗、心悸、手足震顫和尿頻）,、其他（鼻衄,、單純頭昏頭痛）等。

高血壓急癥的病情評(píng)估包括對(duì)高血壓患者病史詢問,、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)室檢查等診療手段進(jìn)行。在危險(xiǎn)程度評(píng)估方面,，可根據(jù)以下三個(gè)方面進(jìn)行：1,、影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛,、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等,；2、基礎(chǔ)血壓值：通過了解基礎(chǔ)血壓可以反應(yīng)血壓急性升高的程度,，以評(píng)估對(duì)臟器損害存在的風(fēng)險(xiǎn),；3、急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小,，反之則較為嚴(yán)重,。

急診高血壓的治療原則

治療急診高血壓患者，需迅速評(píng)估并區(qū)分是高血壓急癥還是亞急癥,，根據(jù)病情進(jìn)行針對(duì)性治療,。治療原則上根據(jù)是否有靶器官損害及損害程度進(jìn)行治療，對(duì)于急癥患者應(yīng)該緊急有效降壓治療（靜脈給藥）,，并在短時(shí)間內(nèi)緩解病情,，預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害，降低患者病死率,。降壓速度和目標(biāo)上依據(jù)迅速平穩(wěn)有目標(biāo)地降低血壓值,，制定個(gè)體化治療方案。建議第一目標(biāo)在30～60 min內(nèi),，將血壓值降低到一個(gè)安全水平,，第1～2 h，使平均動(dòng)脈壓迅速下降但不超過25%,。達(dá)第一目標(biāo)后,，放慢降壓速度，加用口服降壓藥,，降壓治療后2～6 h,，將血壓降至第二目標(biāo)，約為160/100 mm Hg,。第二目標(biāo)血壓可耐受且臨床情況穩(wěn)定下，24～48 h逐步降低血壓達(dá)正常水平,。高血壓急癥患者,，應(yīng)迅速建立靜脈通路,，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心電,、血氧,。達(dá)到治療的三個(gè)目標(biāo)值或在治療基礎(chǔ)疾病過程中，去除誘因,，降壓的同時(shí)針對(duì)靶器官損害進(jìn)行治療,。高血壓亞急癥患者也需積極尋找誘因，針對(duì)性治療,，初始應(yīng)以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為主,，口服降壓藥物治療。根據(jù)門診調(diào)整劑量,，選用長(zhǎng)效降壓藥物,，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥。

高血壓急癥相關(guān)疾病治療

高血壓急癥引起的并發(fā)癥中,，以主動(dòng)脈夾層和急性腦卒中為多見,，急性腦卒中包括缺血性和出血性腦卒中。在《中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2017修訂版）》中,，針對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者,，建議在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動(dòng)脈夾層患者的血壓降低并維持SBP在100～120 mm Hg,，心率控制在≤60次/min,。在藥物選擇上，推薦β受體阻滯劑,、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,，對(duì)于急性近端剝離及出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)盡快手術(shù)治療?！禘SH 2018》對(duì)腦卒中患者的血壓管理建議是高血壓合并腦卒中（缺血或出血）的患者（血壓值≥220/120 mm Hg）,，降壓需謹(jǐn)慎；對(duì)于伴有靶器官損害的患者（血壓值＞220/120 mm Hg）,，需積極治療,；針對(duì)使用溶栓藥物治療的患者（血壓值＜220/120 mm Hg），需積極使用降壓藥物治療,。大多數(shù)情況下,，醫(yī)師不建議快速降壓并且24 h內(nèi)血壓降低值應(yīng)控制在15%幅度左右。根據(jù)《ESH 2018》指南對(duì)急性缺血性腦卒中患者血壓測(cè)量的建議：1,、防止出現(xiàn)假性高血壓急癥,，需連續(xù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓值；2、出現(xiàn)急性缺血性腦卒中,，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)血壓,；3、對(duì)于溶栓患者,，需進(jìn)行一次雙臂同時(shí)測(cè)量血壓值,，2 h內(nèi)每15 min測(cè)量一次血壓值后，6 h內(nèi)每30 min測(cè)量一次血壓值,，最后16 h內(nèi),，每小時(shí)測(cè)量一次血壓值。因此,，重視缺血性腦卒中血壓值管理,，更好促進(jìn)高血壓急癥的治療。

總　結(jié)

急診高血壓是一組由于血壓急性升高,，伴或不伴靶器官功能損害的臨床綜合征,。涵蓋高血壓急癥和亞急癥，診斷的關(guān)鍵是確認(rèn)并評(píng)估靶器官急性損害的證據(jù)及程度,。在治療上,，需根據(jù)靶器官損害程度，遵循個(gè)體化原則,，快速安全的降壓,，積極保護(hù)靶器官，改善預(yù)后,。臨床心血管醫(yī)師應(yīng)重視高血壓急癥后的血壓管理,，從病因分析、血壓是否長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)等細(xì)節(jié)處做好患者的血壓管理,。