第四版拯救膿毒癥運動中關(guān)于血流動力學的建議：

柳暗花明or山重水復

自拯救膿毒癥運動（SSC）指南第一次出版后，時光荏苒,，關(guān)于血流動力學復蘇的一系列互相矛盾的證據(jù)和生理學異議,，逐漸映入人們眼簾。最新版的SSC指南,，已經(jīng)從集束化治療方案,，發(fā)展成了極為廣泛的推薦意見，雖然保留了基本的治療方法,，但對主治大夫沒有明確的指導意義,，這項短板在監(jiān)測和治療方面尤為突出。我們將著重討論SSC指南中的幾條血流動力學推薦意見,，分析其潛在的負面影響,，同時我們也將討論被忽視的領(lǐng)域。

膿毒癥導致的組織低灌注,，在進行液體復蘇時,，目前推薦，在最初的3h之內(nèi),，需靜脈輸注至少30ml/kg的晶體液,。而我們在意的是其基礎(chǔ)容量狀態(tài)和時間窗。首先,，所有的膿毒癥患者,，其低血容量的程度不一樣。例如：腹腔感染會導致大量液體丟失,，和社區(qū)獲得性肺炎患者相比,，容量丟失程度迥然不同,。對于肺炎或心血管并發(fā)癥的患者，給予30ml/kg的液體進行復蘇,，可能會導致肺水腫,，甚至是上機。初始的液體復蘇需個體化進行,，應(yīng)考慮以下因素：低血容量的臨床癥狀,，體溫，脈壓,，年齡,，并發(fā)癥，感染部位,。如果低血容量是導致低血壓的主要因素,，則需快速輸注液體，增加體循環(huán)平均充盈壓,，增加靜脈回流和每搏量,。對不同患者3小時內(nèi)輸注等量的液體，其對循環(huán)血流的影響無法估測,。第二,，血流動力學的早期再次評估，是休克患者管理的基石,。如果遵循指南意見,，3h后再評估液體復蘇效果，是不合理的,。

最新版的SSC指南中,，去甲腎上腺素的應(yīng)用時機并不明確。讀者能從指南中了解到的信息是,，需要在初始再次評估時（3h）做出決定,，考慮是否應(yīng)用。感染性休克的一個主要特點是血管麻痹,，單純的液體復蘇不能維持血管張力,，不能糾正頑固性低血壓，因此需要應(yīng)用縮血管藥物,，其應(yīng)用和死亡率密切相關(guān),。并且，膿毒癥相關(guān)的血管麻痹,，會導致舒張壓明顯下降（其代表左室的灌注壓）,，較低的舒張壓，尤其是在心動過速的情況下,，可作為患者需要早期應(yīng)用縮血管藥物的指標,。這在之前出版的SSC指南中曾有提及,，但在最新版的指南中卻莫名其妙的被刪去了。早期應(yīng)用縮血管藥物不但可以快速糾正低血壓,，還能避免液體過負荷。

關(guān)于應(yīng)用中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）作為膿毒癥休克患者的復蘇目標,，一些研究進行了探索,，但最終卻得到陰性結(jié)果。此后,，SSC則不再推薦把SCVO2作為標準監(jiān)測的一部分,。這是多元化監(jiān)測組織灌注中的一種損失，不利于評估循環(huán)血流量對氧需求來說是否充足,。這非?？上В驗榈偷腟CVO2常提示心輸出量不足,，如果存在持續(xù)性高乳酸血癥（流量敏感性高乳酸血癥）,，則提示組織低灌注狀態(tài)。

SSC指南推薦,，將乳酸正常化作為復蘇目標,，因為組織低灌注是乳酸產(chǎn)生的主要原因,。但是，將乳酸作為合適的復蘇目標,，仍然存在一些未解決的問題,。首先，除了組織低灌注,，腎上腺素能導致的需氧型乳酸,，肝臟清除乳酸效果減低，均對高乳酸血癥的持續(xù)存在有影響,。非組織低灌注相關(guān)的高乳酸血癥,，可能在某些患者中占主導地位，單純的以乳酸正?；癁槟繕?，可能會導致液體的過度復蘇，縮血管藥物的過量應(yīng)用,，最終增加發(fā)病率和死亡率,。第二，乳酸的動態(tài)變化更加復雜,，也許不能作為及時評估血流動力學復蘇效果的最好指標,。Hernandez的一項最新研究顯示,，僅有50%的患者，乳酸在治療后24h內(nèi)恢復正常,。SCVO2,、中心靜脈動脈二氧化碳分壓差（P(c v-a)CO2），外周灌注指標（皮膚）,，隨著循環(huán)血流的優(yōu)化,，很快恢復正常。而乳酸的變化呈雙相,，起始快速改善,，與上述指標變化一致，隨后變化趨勢減慢,。因此,，低SCVO2，或者高P(c v-a)CO2,，或者異常的外周組織灌注,，均表明患者存在組織低灌注狀態(tài)，此時增加循環(huán)血量,，也許可以降低乳酸,。在最近的一項概念驗證研究中，應(yīng)用這些指標,，將感染性高乳酸血癥患者明確區(qū)分為兩個亞組,，結(jié)果顯示，兩組發(fā)病率和死亡率存在明顯差異,。

經(jīng)過幾十年的試驗和臨床研究,，有關(guān)膿毒癥休克的病理生理知識體系已經(jīng)建立。將這些科學理論依據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實踐,，過程緩慢而又充滿不確定性,。膿毒癥休克的死亡率高達30-40%，甚至更高,，在這種情況下,，我們希望推薦意見的依據(jù)能夠嚴格的以病理生理為基礎(chǔ)。我們認為,，SSC的一些血流動力學推薦意見偏離了這一目標,，或許對改善膿毒癥休克的發(fā)病率和死亡率沒有意義。