早期休克復蘇的流程化治療（1）

目的：在過去的數(shù)十年中,，早期休克復蘇的流程化治療（PCESR）被廣泛地加以驗證,。本文目的旨在回顧早期休克復蘇的病理生理基礎，歷史背景,，臨床應用,，內(nèi)容以及對預后的影響。

近期的研究成果：早期休克復蘇是一種多環(huán)節(jié)以系統(tǒng)為基礎的措施,，包括早期對高?；颊叩谋O(jiān)測，以及對導致全身或局部缺氧的血液動力學障礙進行快速糾正,。 它已被用于圍手術(shù)期,、創(chuàng)傷、心臟?。ㄐ牧λソ吆图毙孕募」Ｋ溃?、肺栓塞、心跳驟停、不明原因的休克,、心臟外科術(shù)后及兒科膿毒癥休克,。這種方法被用于成人膿毒癥休克，特別關(guān)注的是,，過去20年成人膿毒癥休克病死率從46.5%降至30%,。當重復這些注冊研究時，因診斷和治療的方法學上存在著差異,，其結(jié)果存在著爭議,。

總結(jié)：PCESR不僅僅只是一種血流動力學最佳化的策略。它也為缺乏經(jīng)驗的,、客觀的臨床改善或者惡化識別提供一種流程教學架構(gòu),。它進一步縮小臨床實踐差異，提供可被審核,、評估和可修正的客觀措施,，以便持續(xù)的質(zhì)量改進。結(jié)果,，使病死率和致殘率得以改善,。

簡介： 休克早期的病理機制及其形成

早期休克血流動力學改變多種多樣，受諸多因素或者血流動力學干擾的影響,，更受強烈的打擊或休克狀態(tài)后果的影響,。早期的血流動力學干擾可由低血容量、血管擴張,、外周氧利用障礙,、心肌抑制以及全身氧需求增加所引起（如，呼吸肌做功增加）,。對這些干擾,，宿主反應的程度不同，其臨床表現(xiàn)可以是隱匿性,、亞臨床性,、或是急性爆發(fā)起病的。

心輸出量(CO)及外周血管阻力決定了平均動脈壓(MAP)的高低,。膿毒癥早期，繼發(fā)性兒茶酚胺大量釋放,，使外周血管阻力代償性增加,，MAP得以維持；而流向組織及微循環(huán)的CO或全身氧輸送卻是減少的,。隨著全身氧攝取比率（OER）的增加,，及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或者混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低，氧輸送嚴重降低。為了匹配全身的氧需求,，全身OER的代償性增加,，這樣使得病死率升高。當這種代償達到極限時（OER>50%）時,，無氧代謝就發(fā)生了,，導致乳酸堆積。在依賴氧輸送的關(guān)鍵時期,，乳酸濃度與氧輸送,、ScvO2S/vO2呈負相關(guān)。

在依賴氧輸送的時期,，患者生命體征可表現(xiàn)為正常,，被稱作隱匿性休克。隱匿性休克與發(fā)突發(fā)心肺事件和病死率升高相關(guān),。氧輸送依賴過程常發(fā)生在住ICU之前,。患者常表現(xiàn)為低動力狀態(tài),，即低心排（CO）、低至高的全身血管阻力,。在高達20%的高危病人中,，可見到突發(fā)心肺器官衰竭（如：心律失常、呼吸衰竭,、顯性休克及心臟停搏）,。

后期是OER受損時期（全身氧消耗[VO2]降低），繼發(fā)于微循環(huán)障礙或者細胞呼吸受損（細胞病性組織缺氧）,。該期的病人ScvO2升高,，乳酸增加（清除受損），兩者均使病死率增高,。如果此時入住ICU,，患者病死率接近40%[4]。當伴隨需要升壓藥的低血壓表現(xiàn)時,，此期病死率從46.1%升高至60.3%,。

全身組織缺氧未處理時，導致氧債,、炎癥,、器官衰竭及病死率增加。這些發(fā)病機制的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)也具有時間敏感性的特點,，干預時間的早晚對預后具有決定意義,。對早期休克患者進行監(jiān)護時,，獲得的信息可被用于鑒別休克的原因。這些病理機制也產(chǎn)生不同的具有各種死亡風險的血流動力學分型（見表1）,。這些血流動力學亞型使得不同研究中之間可以進行對比,。

PCESR：系統(tǒng)處理方式

追溯歷史，人們認為這些致病事件均發(fā)生在ICU患者,。然而,，現(xiàn)實的情況卻是，更多見于院前,、急診室（ED）,、普通護理單元、手術(shù)室及恢復室,。事實上,，所有休克患者中超過50%發(fā)生在于ICU以外。數(shù)十年前就知道,，危重患者在ED住院時間常常超過24小時,，這對病死率存在負面影響,。雖然住院患者中休克病人只占更少一部分,，但休克卻是院內(nèi)死亡最常見的原因?；谶@樣一個現(xiàn)實,， Safar及Frank醫(yī)生在教學和研究中提出，休克的處理沒有科室界限的理念,。Nguyen等進一步顯示，這些關(guān)鍵時間節(jié)點的復蘇治療顯著影響了器官衰竭的進程和病死率,。PCESR在病死率高的環(huán)境、存在缺陷的護理和缺乏人手的護理中能堪大用,。在這些情況下,，疾病常未加以甄別，患者疾病診療常常被延誤,。PCESR對專業(yè)水平不一的臨床工作者也有用的。它不僅僅只是復蘇流程,。通過了解休克早期發(fā)病機制的變化及自然進程,，形成一種以系統(tǒng)為基礎的流程，以便改善休克患者診療,。PCESR要求開發(fā)獨特的診斷標準和探查高?；颊叩奈ｋU分層標準,，以及最可能獲益的治療手段,。 

PCESR定義

所謂流程是指有關(guān)科學或醫(yī)學實驗、治療或者操作方面的詳細方案,。流程化是指實行流程的動作或者行為,，即名詞向動詞的轉(zhuǎn)換。應用于休克患者時,，復蘇流程是指以客觀指標為終點,，流程化的復蘇被定義為恢復異常循環(huán)功能向客觀終點的動作。盡管這種流程化在急性心肌梗塞,、休克及創(chuàng)傷中很直觀,，但在休克早期中的應用卻存在爭議。早期流程化復蘇是一系列行為,，是一個動詞,，而不是一個名詞。最為常見的PCESR,，由組織完備的團隊（臨床醫(yī)生和提供健康輔助人員）加以實施,，要求對多個團隊成員個體有清晰的了解。PCESR是一種系統(tǒng)性方法,，以甄別存在早期血流動力學不穩(wěn)定的高危人群,，其目的是改善致殘致死率、減少醫(yī)療資源消耗,、提供質(zhì)量改善的客觀措施以及增加臨床試驗的可信度,。 

PCESR的歷史

有關(guān)復蘇流程，可追溯到35年前Shoemaker和Hopkins的臨床試驗,。他們前瞻性檢查急診室創(chuàng)傷、出血以及膿毒癥患者,，發(fā)現(xiàn)遵照流程診療的患者,，復蘇時間更短，MAP達標時間更短,，休克并發(fā)癥更少,，且預后更好。PCESR為那些經(jīng)驗不足,、客觀的臨床改善或惡化識別提供了一個流程教學架構(gòu),；也減小實踐差異，使那些客觀措施能夠被審核,、評價以及便于質(zhì)量持續(xù)改進,。