ABSTRACT 

Objective：To study clinical treatment effects of inactivating myofascial trigger points with needling and muscle stretching for the treatment of knee osteoarthritis (OA)． Methods：Retrospective analyses were made to investigate the clinical data of pain clinic outpatient in our hospital from 2010 to 2014,，and 108 patients with knee OA，including 35 males and 73 females,，were treated with acupuncturing of myofascial trigger points and stretching of muscles and structure around knee． Thepuncturing of trigger points,，and the back and forth movement of needle were required to elicit local twitch response of muscle．After acupuncture treatment，muscle stretch around the knee joint was performed by a therapist． All patients must do homework of self stretching exercise． The extent of stretching should be to gradually increased under a tolerable pain． The ROM and walking pain VAS scores were measured before and after whole therapy and were statistically analyzed during 1 year of follow up．Results：All the patients were followed up,，and 95 patients had no pain after 1 year． The VAS scores were improved from preoperative severe 7.6±0.5,，moderate 4.9±0.7，to mild 1.9±0.6 and painless 0.3±0.2 . Conclusion：The walking pain of knee OAmight be alleviated by the acupuncture and stretch to inactivate the myofascial trigger point.

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性膝關(guān)節(jié)疾病,，易發(fā)生于中老年人群,， 主要是關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的破壞，波及到關(guān)節(jié)滑膜,，甚至關(guān)節(jié)韌帶,，關(guān)節(jié)滑膜往往表現(xiàn)不同程度的炎性改變和關(guān)節(jié)內(nèi)積液 ［1－2］。 因此,，膝關(guān)節(jié)疼痛和行走困難是主要臨床表現(xiàn),，嚴(yán)重時膝關(guān)節(jié)活動度明顯減小，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,。膝骨性關(guān)節(jié)炎一般分為 4 級 ［3］,，早期Ⅰ－Ⅱ級時，膝骨性關(guān)節(jié)炎骨性改變不嚴(yán)重,，通過康復(fù)性治療,，如局部理療、針灸,、股四頭肌拉伸,、關(guān)節(jié)松動及運動療法等，對緩解病癥有明確療效，但易于復(fù)發(fā),。 有時采用小針刀和銀質(zhì)針對患者膝關(guān)節(jié)髕下脂肪墊,、 周圍關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍肌腱附著點（特別對Ⅲ－Ⅳ級有明顯的骨性改變的患者）進行穿刺治療。 這種療法會引起患者強烈的疼痛刺激,，盡管療效較好,，但會損傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，且復(fù)發(fā)率也較高,。

       自 2009 年筆者利用肌筋膜疼痛觸發(fā)點原理， 通過針刺滅活股四頭肌觸發(fā)點整體放松肌肉治療不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛,， 輔以患者膝關(guān)節(jié)自我拉伸治療，取得了良好的療效,。 現(xiàn)就2010 年至 2014 年門診診治的膝部行走疼痛,， 經(jīng)過其他治療未能有效緩解癥狀,、 或不愿手術(shù)的中老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者， 選擇用針刺滅活股部肌肌筋膜疼痛觸發(fā)點,， 并輔于膝關(guān)節(jié)拉伸療法的治療效果予以報道。

1 資料與方法
1.1  臨床資料

1. 2010 年至 2014 年于滬東醫(yī)院疼痛科和上海體育學(xué)院傷骨科醫(yī)院門診治療 108 例慢性老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者,，男 35 例,，女 73 例,；年齡 55～88 歲；病程1～10 年,。 治療過程中，盡管治療時間長短不一,，但每次都有一定效果,， 因此所有患者堅持完成整個治療過程，即使病情有反復(fù),，也仍返回治療。

2.  初診時,，所有病例主訴膝關(guān)節(jié)不同部位疼痛,、酸脹,、無力；患者均有行走疼痛,、上下樓梯時疼痛加重,，部分患者有絞鎖現(xiàn)象,；或一側(cè)已做過假體置換,、但仍有膝部疼痛,，且另一側(cè)拒絕手術(shù)治療的患者。 大多數(shù)患者經(jīng)其他方法治療雖有一定療效,，但不能完全消除行走疼痛。
   
   

1. 2 診斷,、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.  診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會骨傷科分會《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007）［4］,，本研究中等級評定：Ⅰ級,，患者無伸屈膝困難， 但感覺膝緊,， 行走時間過長時有疼痛,，休息后好轉(zhuǎn),，11 例,；Ⅱ級，膝關(guān)節(jié)伸 屈 幅 度 0°～110°,，上下樓梯疼痛明顯,，54 例；Ⅲ級,，膝伸屈范圍5°～100°,， 行走疼痛較重，32 例,； Ⅳ級,， 膝伸屈范圍10°～80°,，幾乎不能行走,，11 例。 Ⅰ－Ⅱ級的患者常在休息靜止時癥狀緩解,，Ⅲ－Ⅳ級患者靜態(tài)休息仍有疼痛或因疼痛而失眠,、且需服用止痛藥和安眠藥,。 

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),； 所有參與治療的患者同意治療過程中放棄其他藥物,、理療等治療措施,；排除合并其他系統(tǒng)疾??；簽署知情同意書,。 

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴有其他類型膝關(guān)節(jié)炎， 如關(guān)節(jié)風(fēng)濕病,、 類風(fēng)濕病、痛風(fēng)等,；無嚴(yán)重心血管、腦血管,、肝,、腎等器官疾病及精神病。
   

1.3 治療方法
1.3. 1 肌筋膜疼痛觸發(fā)點檢查 

1. 對肌肉內(nèi)有明顯壓痛的條索結(jié)節(jié),，用外科標(biāo)記筆在皮膚上進行標(biāo)記。

2. 臨床表現(xiàn)： 膝關(guān)節(jié)前側(cè)和前內(nèi)側(cè)疼痛者,， 股四頭?。ü蓛?nèi)側(cè)肌、外側(cè)肌,、股直肌和股中間肌）有可觸及多發(fā)性痛性結(jié)節(jié),； 膝內(nèi)側(cè)疼痛者可有股內(nèi)收肌的痛性結(jié)節(jié)；腘窩疼痛可觸及股二頭肌短頭,、腘肌、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的痛性結(jié)節(jié)（圖 1）,。 多數(shù)疼痛結(jié)節(jié)都有壓牽涉痛，有時還有局部抽搐反應(yīng),。
   

1.3.2 針刺方法 

1. 根據(jù)患者的耐受情況和胖瘦不同選擇不同長短針具：選用直徑 0．35 mm，長 75 mm和 45 mm 的銀針,；或直徑 0．5 mm，長 60 mm 牙科注射針,；以及直徑 0．35 mm,，長 75 mm 和 45 mm 刃針。局部安爾碘消毒標(biāo)記點后（圖 1）,，估計在肌腹內(nèi)觸發(fā)點深度， 針刺已定位標(biāo)記的上述各肌肌筋膜觸發(fā)點MTrPs,。 

2. 操作時，用左手壓住觸發(fā)點上的皮膚,，快速進皮可以避免皮膚刺痛,，然后針尖直到觸發(fā)點,，來回穿刺，要求引出肌肉的局部抽搐反應(yīng),，即局部肌肉跳動，只要有 1,、2 跳即可，或更多,。 因為針刺肌肉跳動時帶有強烈的酸脹痛， 可根據(jù)患者耐受情況決定次數(shù),。 如果直刺沒引出肌肉跳動反射,，可多方向斜刺，但要注意,，針改變方向時要在回針到皮下后再改變方向,。 若針尖位置仍在原地，肌肉的跳動難以引出,。 

3. 針刺每 3～4 日 1 次,，或 1 周 1 次，甚至 2 周1 次,，取決于患者的耐受程度,。 每次治療前做視覺模擬評分法（visual analogue scale ／ score，VAS）［5］評分和行膝關(guān)節(jié)屈伸功能檢查,， 并根據(jù)評分的結(jié)果和患者的要求決定是否做下次針刺,。
   

   
   

   

1.3.3 牽張治療 

1. 針刺治療后對這些肌肉被動拉伸，特別是股四頭肌和腘繩肌,，每次 20 s,，重復(fù) 6 次。也可用收縮放松拉伸的方式進行,。 并教患者做自我拉 伸 鍛 煉 （ 圖 2）,， 每 日 3～4 次 ， 每 次 每 個 動 作 1～2 min,，在家中自行練習(xí),。 

2. 終止針刺治療后，囑患者繼續(xù)自我拉伸鍛煉,。 拉伸的幅度以患者可耐受肌肉拉緊的酸痛為止,，循序漸進逐漸增大,。
   

1. 4 觀察指標(biāo)與方法

1.4. 1 VAS 評分

        VAS 為 0～10 分。 0 分：無痛,；3 分以下（輕）：行走有輕微的疼痛,，能忍受；4～6 分（中）：行走疼痛,，僅僅忍受 5 min 行走,，需要休息再走；7～10 分（重）：患者有漸強烈的膝關(guān)節(jié)疼痛,，無法行走,，夜間疼痛更重。 評價方法：記錄每 1 次治療前后與行走疼痛的 VAS 評分,，即行走時有否疼痛,，根據(jù)評分來決定是否繼續(xù)治療。 最后 1 次治療后 1 年對患者進行隨訪和行走疼痛 VAS 評分,，并與初次治療前行走疼痛的 VAS 評分進行比較,。

1.4. 2 膝關(guān)節(jié)活動度 

       通過關(guān)節(jié)量角器的軸心對準(zhǔn)股骨外髁，固定臂與股骨長軸平行,，其移動臂平行脛骨,。 當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時， 移動臂隨著脛骨運動而運動,。 當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲到最大位時,，讀出移動臂與固定臂的夾角。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)處理
采用 SPSS 統(tǒng)計軟件,， 應(yīng)用 t 檢驗對治療前后VAS 評分和關(guān)節(jié)活動度進行比較 ,。 按行走疼痛的VAS 評分結(jié)果和臨床癥狀表現(xiàn)計算治愈率、 好轉(zhuǎn)率和有效率,，以及總有效率,。

2 結(jié)果
2. 1 治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較
       由于患者病程和輕重程度不同 ，108 例從開始治療到終止治療經(jīng)歷了不同次數(shù)的針法治療,， 骨性關(guān)節(jié)炎分級越高,，針法治療次數(shù)越多，療程越長（表
1）,。 經(jīng)過治療后,，所有患者的膝關(guān)節(jié)活動度得到不同程度改善（表 1）。

2.2 治療前后疼痛評分

        治療前 108 例患者的疼痛程度按照 VAS 評分中度 36 例,，重度 72 例,，都有明顯的行走困難。 完成治療后 88 例基本無痛，20 例轉(zhuǎn)化輕度疼痛,。 1 年后隨訪,，95 例基本無疼痛（表 2），說明終止治療后還在繼續(xù)恢復(fù),；5 例復(fù)發(fā)到中度行走疼痛,，膝內(nèi)側(cè)有小面積明顯壓痛， 繼續(xù)給予局部密集圍刺并做電磁波理療治療 5 次后緩解,。 治療后無一例無效,。

3 討論
        膝骨性 關(guān) 節(jié) 炎 主 要 始 發(fā) 于 關(guān) 節(jié) 軟 骨 的 退 行 改變，然后波及到關(guān)節(jié)囊與軟骨下骨 ,，最后至整個關(guān)節(jié)［6］,。 盡管發(fā)病原因不清楚，但有明顯的膝周圍關(guān)節(jié)肌的肌力不平衡已經(jīng)是公認(rèn)的 ［7］,。 不平衡的膝周圍肌力造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力不均勻,， 可能造成關(guān)節(jié)內(nèi)某一點的長期磨損。 肌筋膜疼痛觸發(fā)點是骨骼肌內(nèi)痙攣肌束的病因已被證實 ［8］,。 這種痙攣條索會造成肌 肉 起 止 點 處 應(yīng) 力 集 中 ,，從 而 引 發(fā) 局 部 力學(xué)性疼痛［9］，造成特發(fā)性的慢性骨關(guān)節(jié)炎或疼痛 ［7］,。 依照這一理論，如果能處理膝關(guān)節(jié)周圍肌肉內(nèi)的觸發(fā)點,，減輕肌肉內(nèi)的高張力,， 即能預(yù)防特發(fā)性慢性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生或進一步的惡化； 這一治療也可緩解膝骨關(guān)節(jié)炎誘發(fā)的疼痛 ［10］,。 又因肌筋膜疼痛觸發(fā)點的存在,， 導(dǎo)致主動或被動拉伸這些肌肉會帶來強烈的疼痛感。 針刺療法滅活觸發(fā)點后,，緩解肌肉拉伸的疼痛刺激,，使患者能進行有效的拉伸，進而鞏固療效,。

肌筋膜疼痛觸發(fā)點主觀定位通過 3 個主觀診斷標(biāo)準(zhǔn) ［11－12］：（1）明確的肌肉壓痛點,、 肌肉疼痛點處可觸及緊張帶或收縮性結(jié)節(jié)。 （2）每個肌的痛點（觸發(fā)點）伴有它特征性的牽涉痛,，深壓可引發(fā)牽涉痛,。 不同的肌肉常有幾個不同的固定疼痛點， 每個疼痛點都有自己固定的觸發(fā)牽涉痛區(qū)域,。 （3）快速觸壓和針刺觸發(fā)點可引發(fā)局部抽搐反應(yīng),。 盡管也有一些客觀診斷指標(biāo)，如：靜息狀態(tài)下，肌電圖（EMG）上可錄到觸發(fā)點處的自發(fā)性電位,；B 超和 MRI 的結(jié)節(jié)改變,，但由于主觀診斷加上經(jīng)驗可以得到很高定位率， 所以常被治療者應(yīng)用,。

        用針時,，最好能使肌肉出現(xiàn)抽搐反應(yīng)，即跳動,，一般有 1,、2 次跳動即可， 病程越長,， 分級越高的患者,，治療的療程越長和次數(shù)也越多，這可能與肌肉內(nèi)所形成的肌筋膜疼痛觸發(fā)點多和持續(xù)時間長有關(guān),。肌肉內(nèi)痙攣條索也較多和持續(xù),， 所以治療中的療程也較長，要滅活觸發(fā)點的針刺次數(shù)也會增加,。 盡管針法可以鎮(zhèn)痛和緩解肌肉內(nèi)的痙攣,， 但無法解決因筋膜和關(guān)節(jié)囊的攣縮所致膝關(guān)節(jié)活動度的降低。 所以,，選擇了牽張療法對膝關(guān)節(jié)進行拉伸鍛煉,， 既可以輔助和鞏固針法治療的效果， 又可以松解肌筋膜和關(guān)節(jié)囊的攣縮,，增加肌肉的柔韌度,。 膝關(guān)節(jié)活動度不同程度的提高說明對膝關(guān)節(jié)周圍肌拉伸的效果， 所以針刺配合拉伸療法是一種很好的綜合治療方法 ［4］,。復(fù)發(fā)患者因局部有關(guān)節(jié)囊局部的炎性疼痛,， 行走困難，通過密集圍刺和理療可以促進局部血液循環(huán),，加快炎性物質(zhì)的分解與排出,，緩解疼痛［13］。

       本研究結(jié)果顯示,， 通過對受累的膝周圍肌進行針法和拉伸的綜合治療可獲得良好的治療效果,。 因此， 對老年性膝骨性關(guān)節(jié)疼痛的患者可以通過緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌的張力,， 緩解膝關(guān)節(jié)疼痛以達到行走無痛,。 另一方面也提供一個信息，對那些膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)治療無效,， 可改針刺放松膝關(guān)節(jié)周圍肌的治療方法?？色@得良好的治療效果,。 另外，一些Ⅲ級和Ⅳ級的骨性關(guān)節(jié)炎在做假體關(guān)節(jié)置換前,， 可以先行針法和拉伸治療,，如無效再行置換手術(shù)，還可以減輕醫(yī)保和患者的巨額經(jīng)濟負(fù)擔(dān),。 本研究治療方法結(jié)合了針灸的理念和現(xiàn)代康復(fù)拉伸療法,， 是針灸在骨傷治療中的發(fā)展。