老年膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與中醫(yī)治療（絕對(duì)經(jīng)典）

 

　　本文乃中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院骨傷科研究所系列講座整理稿,，都是科主任做講解,，本文系本人導(dǎo)師講座。希望大家喜歡

 

　　膝關(guān)節(jié)疼痛在老年人中發(fā)病非常廣泛,，有人在來(lái)就診的患者中,，隨機(jī)調(diào)查1000例，患腰病的23%,，患膝部疾病的占17%,，僅次于腰病列第二位。從癥狀來(lái)看,，膝痛占80%,，還有膝關(guān)節(jié)腫脹積液、變形,、膝酸軟無(wú)力等,。

 

　　在骨科門(mén)診，膝痛患者中,，一多半是骨性關(guān)節(jié)炎,，因此，老年膝關(guān)節(jié)疼痛以介紹膝骨性關(guān)節(jié)炎為主,。

 

　　本病多見(jiàn)于中老年人,，也叫老年性關(guān)節(jié)炎，有人說(shuō)50歲以上約80%,，60歲以上約90%,，70歲以上100%有這種增生性改變。但其中有癥狀的不過(guò)15%—20%左右（男性15%,，女性22%）,；不得不求醫(yī)者,，不過(guò)5%左右。有人認(rèn)為X線(xiàn)片上有骨關(guān)節(jié)病的,，約有30%的人有疼痛癥狀,。

 

　　也有人認(rèn)為本病有骨質(zhì)增生性改變，有骨刺,，因此稱(chēng)為增生性關(guān)節(jié)炎,，這也為我國(guó)廣大群眾所理解和接受。由于膝關(guān)節(jié)外觀(guān)多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形,，所以曰本人稱(chēng)之為變形性關(guān)節(jié)炎,，也有人稱(chēng)之為肥大性關(guān)節(jié)炎。美國(guó)醫(yī)生認(rèn)為該病是從關(guān)節(jié)軟骨退化開(kāi)始,，故稱(chēng)之為退行性關(guān)節(jié)炎,。

 

　　多年來(lái)國(guó)內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)生和文獻(xiàn)仍稱(chēng)此病為骨性關(guān)節(jié)炎（ostcoarthritisOA），認(rèn)為是從軟骨退行性變開(kāi)始而累及骨質(zhì),、滑膜等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性損傷性疾病,，伴隨修復(fù)通常是炎癥過(guò)程,，故稱(chēng)之為骨性關(guān)節(jié)炎,。歐洲醫(yī)生也稱(chēng)此為骨性關(guān)節(jié)病,。

 

　　一．膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)

 

　　膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中負(fù)重多且運(yùn)動(dòng)量大的關(guān)節(jié)，位居下肢的中樞,。其上下的股骨和脛骨是人體最長(zhǎng)的兩個(gè)長(zhǎng)骨,。由于長(zhǎng)的杠桿臂使膝關(guān)節(jié)受力重,，勞損及創(chuàng)傷機(jī)會(huì)多,，位居所有關(guān)節(jié)的首位,。

 

　　髕骨位于強(qiáng)大的股四頭肌肌腱中，是人體最大的種子骨,。一般關(guān)節(jié)軟骨厚度為2—4毫米,，而髕骨軟骨厚度為其2—3倍,，甚至可達(dá)7毫米以上，所受壓力及剪力都大,，因此髕骨軟骨軟化發(fā)生率高達(dá)異乎尋常的程度,。隨著人的年齡老化，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病幾乎是不可避免的,。

 

　　在全身187個(gè)滑膜關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)的滑膜面積最大,。關(guān)節(jié)軟骨的面積及關(guān)節(jié)腔的容積均居首位,。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)可容納60毫升液體,，輕度屈曲位可容納88毫升,。正常情況下膝關(guān)節(jié)內(nèi)僅有0.13—3.5毫升的滑液,，以液膜狀態(tài)敷布在軟骨面上,；關(guān)節(jié)腔內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài),，為-8—-12厘米水柱，所以不容易抽出液體,。

 

　　膝關(guān)節(jié)是人體最完善最復(fù)雜的關(guān)節(jié),，它不僅具備滑膜關(guān)節(jié)必備的主要結(jié)構(gòu)——關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊,；而且還具備各種輔助結(jié)構(gòu)：如有纖維軟骨形成的半月板,，以及韌帶、滑囊,、滑膜皺襞,、脂肪墊等。眾多的結(jié)構(gòu),，使膝關(guān)節(jié)病變不僅發(fā)病率高,，而且種類(lèi)繁多，診斷困難,。

 

　　外側(cè)髁：扁平,，但髕面較大而高起，比內(nèi)側(cè)髁約高起0.5厘米,，適于屈伸,。

 

　　股骨——兩髁關(guān)節(jié)面聯(lián)合有一淺凹，即關(guān)節(jié)軟骨髕面,，伸膝時(shí)容納髕骨,。

 

　　內(nèi)側(cè)髁：長(zhǎng)而狹，面積比外髁小而低,，屈伸還有旋轉(zhuǎn),。

 

　　骨性結(jié)構(gòu)▲內(nèi)外側(cè)髁與股骨內(nèi)外側(cè)髁分別對(duì)應(yīng)，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,。

 

　　脛骨▲內(nèi)側(cè)髁骨小梁較外側(cè)髁稀少,、疏松，再加上內(nèi)側(cè)半月板耐磨能力不如外側(cè),，因此隨年齡老化而易形成膝內(nèi)翻,。

 

　　髕骨關(guān)節(jié)軟骨面在人體所有部位以此最厚,。髕骨與股骨滑車(chē)面構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)。髕骨關(guān)節(jié)面在屈膝30,、60,、90度分別與下區(qū)、中區(qū)和上區(qū)接觸,。

 

　　半月板內(nèi)側(cè)半月板窄而長(zhǎng),，比較薄,；外側(cè)半月板寬而短,，比較厚。半月板的作用在于承重,，并使壓力分布均勻,；增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,；不僅起到潤(rùn)滑作用,，而且通過(guò)滑液表面擴(kuò)散，有助于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng),；并且有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用,。

 

　　關(guān)節(jié)囊薄而堅(jiān)韌，近側(cè)附著在股骨關(guān)節(jié)面的近側(cè)緣及髁間線(xiàn),，遠(yuǎn)側(cè)附著在脛骨,。

 

　　滑膜人類(lèi)的膝關(guān)節(jié)發(fā)育最為完善，其滑膜具有以下特點(diǎn)：（1）滑膜面積最大,，分泌區(qū)最廣,，（2）脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大,。（3）與周?chē)Y(jié)構(gòu),，特別是肌腱明顯分開(kāi)。（4）滑膜形成許多囊狀隱窩,，其中5個(gè)位于關(guān)節(jié)腔前面,，4個(gè)位于關(guān)節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加,，成為人體關(guān)節(jié)腔容積最大的關(guān)節(jié),。

 

　　脂肪墊滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填在髕韌帶之后及股,、脛的間隙內(nèi),，呈三角形，為髕下脂肪墊,。具有襯墊和潤(rùn)滑作用,，可防止摩擦、刺激，并吸收震蕩,。其常見(jiàn)的病理改變?yōu)橐夯?、出血、水腫,、滲出,、增生肥大、硬化鈣化以至于嵌擠壓迫,。

 

　　韌帶膝關(guān)節(jié)伸直裝置——股四頭肌,、髕骨及髕韌帶。

 

　　功能：（1）參與伸膝活動(dòng),；（2）固定髕骨,，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；（3）加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊,。

 

　　交叉韌帶——前交叉韌帶管制脛骨在股骨上向前滑動(dòng),。

 

　　后交叉韌帶具有限制脛骨后移和防止過(guò)伸的功能。

 

　　側(cè)副韌帶——（1）脛側(cè)副韌帶：為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊纖維層加厚部分,，呈扁寬三角形,。具有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能，其緊張度歲關(guān)節(jié)位置的不同而改變,。膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí),，韌帶的前縱部緊張，后上斜部和后下斜部松弛,；半屈位時(shí),，大部分韌帶松弛，膝可以輕度外翻及旋轉(zhuǎn)活動(dòng),。膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí),，全部韌帶緊張，通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)可使膝關(guān)節(jié)周?chē)∪喊l(fā)生反射性收縮而加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定,。

 

　?。?/span>2）腓側(cè)副韌帶：呈圓條形，其位置均偏于膝關(guān)節(jié)的后方,。屈膝時(shí)側(cè)副韌帶松弛,，脛骨可有稍許旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，不能管制內(nèi)收,、外展或旋轉(zhuǎn)活動(dòng),；伸膝時(shí)側(cè)副韌帶緊張，膝關(guān)節(jié)變得穩(wěn)定,，可以防止膝過(guò)度伸直,。

 

　　肌肉前側(cè)——股四頭肌,、縫匠肌。

 

　　內(nèi)側(cè)——股薄肌,、內(nèi)收長(zhǎng)肌,、恥骨肌、內(nèi)收短肌,、內(nèi)收大肌,。

 

　　后側(cè)——股二頭肌、半腱肌,、半膜肌,、腓腸肌、跖長(zhǎng)肌,。

 

　　外側(cè)——闊筋膜張肌及髂脛束,。

 

　　膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪猓仁窍リP(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力,，也是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動(dòng)力因素,。它與韌帶、關(guān)節(jié)囊等靜力穩(wěn)定因素共同成為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素,。強(qiáng)壯的動(dòng)力性穩(wěn)定因素——膝關(guān)節(jié)周?chē)∪庖簿哂蟹乐够驕p輕韌帶及關(guān)節(jié)囊受傷的作用,。

 

　　神經(jīng)前部——受股神經(jīng)的肌皮支,、閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配,。

 

　　后部——受坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)支配。

 

　　二．膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

 

　　●膝關(guān)節(jié)不同位置與受力

 

　　膝關(guān)節(jié)的單一運(yùn)動(dòng)主要是伸直,、屈曲及屈曲時(shí)的輕微旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),。日常生活中的活動(dòng)包括站立、行走,、上下樓梯,、跑和跳。一般,，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大多在0—45度,，髕骨關(guān)節(jié)壓力，主要來(lái)自股四頭肌收縮,。股四頭肌腱和髕韌帶分別牽拉髕骨上下極,，二者力量相等，方向相反,。二者的矢量和即為髕股關(guān)節(jié)壓力,。站立時(shí)屈膝30位，髕股關(guān)節(jié)壓力和體重相等,；60時(shí)為體重的4倍,；90時(shí)等于體重的6倍,。

 

　　行走時(shí)髕股關(guān)節(jié)壓力約為體重的1.5倍，上下樓梯時(shí),，其間壓力約為體重的3.3倍,。下蹲站起時(shí)，壓力可達(dá)體重的8倍,。

 

　　●半月板與力的傳遞

 

　　半月板與力的傳遞有關(guān),。伸膝時(shí)有50%壓力負(fù)荷是通過(guò)半月板傳遞的，而屈膝時(shí)達(dá)到85%,。半月板具有分散和吸收震蕩的能力,。正常時(shí)吸收震蕩的能力比切去半月板時(shí)高20%。半月板減少了凸的股骨髁與相對(duì)平的脛骨平臺(tái)間的不吻合,，增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,，尤其是可防側(cè)移。

 

　　半月板還具有攪拌作用,，使滑液在關(guān)節(jié)面及半月板上形成一薄的液膜,，對(duì)關(guān)節(jié)起潤(rùn)滑作用。

 

　　外側(cè)半月板切除之后,，股脛關(guān)節(jié)接觸面積減少30%—50%,，內(nèi)側(cè)半月板切除后，減少可達(dá)50%—70%,，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變,。

 

　　●膝關(guān)節(jié)的接觸力與接觸區(qū)

 

　　股脛間接觸力：即股骨兩髁和脛骨平臺(tái)間的壓應(yīng)力，該力與重心的變化及小腿位置有關(guān),。Walker計(jì)算上樓和下樓時(shí)膝關(guān)節(jié)表面的總壓縮力分別為體重的2.5和3.5倍,。地面反作用力的力線(xiàn)距膝關(guān)節(jié)中心垂直距離越遠(yuǎn)則力越大。屈膝15度時(shí),，力線(xiàn)經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)面中心,，用力最小。

 

　　髕股間接觸力：髕股間的應(yīng)壓力主要取決于股四頭肌力和膝關(guān)節(jié)屈曲角度,。當(dāng)肌力不變時(shí),，此力隨膝屈曲而增加。平地行走時(shí)此力為體重的0.6倍,，平地快速行走可達(dá)到體重的1.5倍,。

 

　　股脛間接觸區(qū)：位于股脛間的半月板也參與接觸、制導(dǎo),、承重和緩沖應(yīng)力的作用,。股骨髁與半月板和脛骨面接觸面積的大小與膝關(guān)節(jié)的角度和負(fù)荷有關(guān)。當(dāng)膝伸直后及負(fù)載超過(guò)體重時(shí),，則接觸面最大,。

 

　　髕股間接觸區(qū)：膝伸直時(shí),，髕骨下方與股骨髕面接觸，屈曲至90度時(shí)則接觸區(qū)移到髕骨上部和髁間窩,，在屈曲則髕骨陷入股骨髕面兩髁中,。有人計(jì)算出當(dāng)屈曲20度時(shí)，髕股接觸面積為120平方毫米,，屈膝60度時(shí)接觸面積最大為480平方毫米,，屈曲120度時(shí)又降到360平方毫米。

 

　　膝關(guān)節(jié)與其他滑膜關(guān)節(jié)一樣,，關(guān)節(jié)軟骨是關(guān)節(jié)的核心,，其主要功能是：（1）把施加于關(guān)節(jié)上的載荷擴(kuò)散到較大的區(qū)域，以減少接觸應(yīng)力,。（2）使對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)面能以最小的摩擦和磨損進(jìn)行相對(duì)運(yùn)動(dòng),。

 

　　關(guān)節(jié)軟骨的固體基質(zhì)是由膠原纖維（60%），同與水親和力很強(qiáng)的原纖維間糖蛋白凝膠（40%）及軟骨細(xì)胞（少于2%）組成的,。關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生能力有限,，如果承受應(yīng)力太大，就可能發(fā)生破壞,，破壞進(jìn)程與下述條件有關(guān)：（1）承受的應(yīng)力值,；（2）承受應(yīng)力峰值的總數(shù)；（3）膠原,、糖蛋白基質(zhì)的分子和纖維結(jié)構(gòu),。

 

　　關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用,。壓縮時(shí)基質(zhì)內(nèi)液體溢出,；放松時(shí)，液體進(jìn)入基質(zhì)內(nèi),，類(lèi)似一個(gè)唧筒。如此反復(fù)交替進(jìn)行,，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給,。這種營(yíng)養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生軟骨基質(zhì)改變,，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化和死亡,，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)退行性改變。

 

　　其病因一是外來(lái)的過(guò)度負(fù)重,，或是由于整個(gè)應(yīng)力太大,，或是由于負(fù)重區(qū)域太小，或二者兼有,。

 

　　二是內(nèi)在的軟骨缺陷：軟骨遭受單次重傷,，或多次輕傷使軟骨受到損害,；或是軟骨病變，由于炎性疾病,、代謝性疾病等使軟骨失去支撐,，營(yíng)養(yǎng)缺乏而導(dǎo)致發(fā)病。

 

　　三．老年膝痛的病因與病理

 

　　老年膝痛最常見(jiàn)的病癥,，就是原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎,，是以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性磨損、糜爛,、潰蝕,，退行性改變，軟骨蛋白糖的降解,，膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞為特征的病變,，強(qiáng)調(diào)軟骨和滑膜細(xì)胞的作用。其病因尚未明了,，但明確以下因素可以造成關(guān)節(jié)軟骨破壞,。

 

　　▲年齡因素隨著年齡增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)多年積累性勞損是重要因素,。同時(shí)老年人軟骨基質(zhì)中的粘多糖含量減少,，基質(zhì)喪失硫酸軟骨素，纖維成分增加,，軟骨的韌性減低,，因而容易遭受力學(xué)傷害而產(chǎn)生退行性改變?？梢哉f(shuō)關(guān)節(jié)軟骨本身的改變是發(fā)病的內(nèi)在因素,。透明質(zhì)酸類(lèi)物質(zhì)減少，也影響了對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的潤(rùn)滑與營(yíng)養(yǎng),。

 

　　▲性別因素女性多見(jiàn),，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。說(shuō)明本病可能與體內(nèi)激素變化有關(guān),。

 

　　▲遺傳因素本病與遺傳因素有關(guān),。

 

　　▲體重因素肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高。體重超重,，勢(shì)必增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān),，促使本病發(fā)生。

 

　　▲飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒(méi)有血管,，其營(yíng)養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取,。軟骨的修復(fù)是靠外層的軟骨細(xì)胞分裂繁殖和軟骨細(xì)胞分泌基質(zhì)來(lái)完成的，由于營(yíng)養(yǎng)和氧供應(yīng)不足，影響到軟骨細(xì)胞的增殖時(shí),，就會(huì)導(dǎo)致軟骨基質(zhì)減少,，軟骨新生不足而變軟弱，極易在負(fù)重部位發(fā)生磨損,，并且病變隨年齡增長(zhǎng)而日趨嚴(yán)重,。

 

　　▲氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀,?？赡芘c溫度低，引起血運(yùn)障礙,，使骨內(nèi)血液循環(huán)不暢,，骨內(nèi)壓及關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高有關(guān)。

 

　　膝骨性關(guān)節(jié)炎病理改變：

 

　　軟骨改變關(guān)節(jié)耗損超過(guò)再生能力時(shí)即發(fā)生變性,。關(guān)節(jié)承重區(qū)的軟骨變軟,，表面干燥，失去光澤和平滑,，變得粗糙,，呈黃色，彈性降低,，表面出現(xiàn)不規(guī)則的壓跡,、麻點(diǎn)樣小窩和線(xiàn)形溝，或纖維變,，狀如天鵝絨樣改變,，軟骨逐漸變薄、碎裂,，出現(xiàn)垂直裂隙,，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi),，或在原處浮起,，軟骨碎裂剝脫后暴露出軟骨下基質(zhì)。

 

　　近年來(lái),，認(rèn)為磷灰石晶體小結(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)病有關(guān),。隨著軟骨細(xì)胞的衰變與破壞，從溶酶體釋放出蛋白分解酶或滑液中的透明質(zhì)酸酶,，與血漿酶進(jìn)一步促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨分解，纖維母細(xì)胞及滑膜絨毛增生,，軟骨終于消失,，纖維化。

 

　　在應(yīng)力和磨損最重的部位,，軟骨逐漸被全層破壞,，使軟骨鈣化層,，甚至軟骨下骨質(zhì)裸露，骨面下骨髓腔內(nèi)血管和纖維組織增生,，不斷地產(chǎn)生新骨,，沉積在裸露骨面下變厚變硬，形成硬化層,，其表面被磨光如象牙樣,，故稱(chēng)為牙質(zhì)變。這種象牙樣改變的骨面是由鈣化軟骨,、新形成的致密骨,、壞死的骨質(zhì)和纖維軟骨組成。

 

　　骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)軟骨破壞區(qū)的周?chē)霈F(xiàn)骨贅增生,，是由于軟骨邊緣軟骨膜過(guò)度增殖而產(chǎn)生新的軟骨,，形成軟骨性骨贅，并進(jìn)而骨化形成骨贅,。這種修復(fù)現(xiàn)象可以增加關(guān)節(jié)負(fù)重面積,，降低單位面積的承受壓力。

 

　　被破壞的軟骨區(qū)下的血管增生,，軟骨下骨質(zhì)的微細(xì)骨折愈合,，以及骨內(nèi)靜脈淤血，骨內(nèi)壓力增高,，這些均是刺激骨贅增生的原因,。

 

　　在肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶附著處,，屬于末端結(jié)構(gòu),，也可以隨著關(guān)節(jié)退行性改變而發(fā)生增殖鈣化現(xiàn)象，最后骨化而形成骨贅,。它們不僅是關(guān)節(jié)外形變化,，而且由于骨小梁增加或吸收，骨質(zhì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變,。骨贅中心為松質(zhì)骨與骨端松質(zhì)骨相連續(xù),，其表面為纖維軟骨或纖維組織所覆蓋。

 

　　滑膜炎癥在早期,，滑膜并沒(méi)有明顯改變,。關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊受脫落的軟骨碎片的刺激，而充血,、水腫,、增生、肥厚、滑液增多,，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎,。滑膜可以吞噬包埋軟骨碎屑而使滑膜增生,、變厚,，呈絨毛狀，關(guān)節(jié)囊纖維化并攣縮,。

 

　　軟骨退變磨損,、骨質(zhì)硬化,、囊變,、骨贅形成，關(guān)節(jié)肥大變形,，構(gòu)成了骨關(guān)節(jié)炎的病理核心,，導(dǎo)致一系列與之相關(guān)的臨床癥狀,。

 

　　四．診斷要點(diǎn)

 

　　1．疼痛

 

　　（1）疼痛程度：幾乎所有的病例都有疼痛,，根據(jù)疼痛的程度分為五度：

 

　　A．不痛：由于膝部其他癥狀求醫(yī),，日常活動(dòng)不痛,，偶有疲勞感,、沉重感、不適感,。

 

　　B．輕度疼痛,；各種動(dòng)作剛一開(kāi)始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受,，不妨礙生活與工作,，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。

 

　　C．中度疼痛,；步行時(shí)疼痛,，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意,，或干擾其情緒,，但尚能完成各種活動(dòng)，生活尚可,。疼痛尚能忍受,，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動(dòng),，甚至影響工作,。

 

　　D．重度疼痛：負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛,，以致妨礙活動(dòng),，影響生活,，常需服用止痛藥。休息后雖然可能減輕,，但仍然疼痛,，或有自發(fā)痛。

 

　　E．劇烈疼痛：無(wú)論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛,，以致不能活動(dòng),，生活不能自理，不得不服止痛藥,，甚至服藥也仍然疼痛,，干擾休息和睡眠。

 

　?。ǎ玻┨弁刺攸c(diǎn)：

 

　?。?/span>.始動(dòng)痛：膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長(zhǎng)時(shí)間，剛一開(kāi)始變換體位時(shí)疼痛,，也有人稱(chēng)之為“膠滯現(xiàn)象”,；活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重,，具有“痛－輕－重”的規(guī)律,。

 

　　Ｂ.負(fù)重痛：患者常訴說(shuō)游泳,、騎自行車(chē)時(shí)膝不痛,，而上下樓、上下坡時(shí)膝痛,，或由坐位或蹲位站起時(shí)痛,，或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛,。這是由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛,。

 

　　C.主動(dòng)活動(dòng)痛：重于被動(dòng)活動(dòng)痛，因主動(dòng)活動(dòng)時(shí)肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān),。

 

　　D.休息痛：膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于某一體位靜止不動(dòng)或夜間睡覺(jué)時(shí)疼痛,，又稱(chēng)靜止痛。與靜脈血液回流不暢,，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān),。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解,。

 

　　疼痛多與氣溫,、氣壓,、環(huán)境、情緒有關(guān),，秋冬加重,，天氣變換時(shí)加重，故有“老寒腿”,、“氣象臺(tái)”之稱(chēng),。疼痛多位于髕股之間或髕骨周?chē)拖リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),。膝外側(cè)或后側(cè)較少,。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定,，經(jīng)常變換者也不少見(jiàn),。

 

　　2．腫脹

 

　　既可以由于關(guān)節(jié)積液所致，也可以由于軟組織變性增生,，如滑膜肥厚,、脂肪墊增大等，甚至是骨質(zhì)增生,、骨贅引起,。較多見(jiàn)的是上述兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見(jiàn),，也可以是全膝腫脹,。

 

　　可將腫脹分為三度：略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度,，高出髕骨為重度,。以輕度和中度腫脹多見(jiàn)。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者,，多見(jiàn)于髕上內(nèi)外側(cè),，與關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，髕上囊向內(nèi)或向外疝出有關(guān),。還常見(jiàn)于內(nèi)外膝眼及國(guó)窩處,。

 

　　3．畸形

 

　　以膝內(nèi)翻畸形最為常見(jiàn)，這與股骨內(nèi)髁圓而凸起,，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)又較凹陷,，而且骨質(zhì)相對(duì)疏松又兼內(nèi)側(cè)半月板較薄弱有關(guān)。甚者伴有小腿內(nèi)旋,?；问瓜リP(guān)節(jié)負(fù)荷更加不均勻，越發(fā)加重畸形,。另一個(gè)常見(jiàn)畸形是髕骨力線(xiàn)不正,，或髕骨增大,。由于股內(nèi)側(cè)肌萎縮，使髕骨內(nèi)外側(cè)牽拉力量不均衡,，受外側(cè)強(qiáng)韌的支持帶牽拉髕骨外移,。由于骨質(zhì)增生而髕骨顯得增大。

 

　　4．功能障礙

 

　　膝關(guān)節(jié)是下肢運(yùn)動(dòng)的中樞,，其功能在于活動(dòng)和支撐負(fù)重,。由于骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為兩類(lèi)，即運(yùn)動(dòng)節(jié)律及運(yùn)動(dòng)能力的改變,。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見(jiàn)到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者,。但有個(gè)別病例關(guān)節(jié)交鎖,，關(guān)節(jié)活動(dòng)可能完全受限，不能支撐負(fù)重,，但當(dāng)關(guān)節(jié)交鎖解除后,，癥狀都能有所緩解。

 

　　5．壓痛點(diǎn)

 

　　膝關(guān)節(jié)周?chē)梢杂|到敏感的痛點(diǎn),，并有條索狀筋結(jié),。

 

　　6．浮髕實(shí)驗(yàn)

 

　　判斷膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無(wú)積液以及液體的多少。

 

　　7．研磨實(shí)驗(yàn)

 

　　判斷髕股關(guān)節(jié)的病變及有無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛,。

 

　　五．治療方法

 

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　　1．按揉法：用手掌大魚(yú)際，或小魚(yú)際,，或掌根部,，或手指羅紋面部分著力吸定在一定部位或穴位上，腕部放松,，做輕柔緩和的環(huán)旋動(dòng)作,，不要在皮膚上摩擦，而要帶動(dòng)該處的皮下組織一起活動(dòng),。本法可以緩解肌肉痙攣,，也有活動(dòng)關(guān)節(jié)，消腫止痛的作用,。

 

　　2．捏拿法：患者仰臥,，醫(yī)者用雙手或單手，用拇指與余指相對(duì)提起捏拿按揉患側(cè)膝關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶,、肌肉等軟組織,。拿法、捏法強(qiáng)調(diào)動(dòng)作柔緩連貫,，用力均勻,，持久深沉,，使作用力透達(dá)肌肉。

 

　　3．點(diǎn)按法：取患肢承山,、梁丘,、血海、犢鼻,、陽(yáng)陵泉,、陰陵泉等穴及髕上囊施用指揉法、指按法,。

 

　　4．鏟刮法：醫(yī)者食指扶持拇指,，用拇指前端頂住患膝疼痛激發(fā)點(diǎn)，或痛性筋結(jié),、索條,，貼筋著骨，做向前鏟推動(dòng)作,，或用食指緣刮動(dòng),。松解髕骨周?chē)钅ふ尺B，有利于緩解或消除疼痛,。此法施術(shù)時(shí)患者較痛,，但痛而后不同。一般用于有明確壓痛點(diǎn)的患者,。一次僅作3-5下,，視耐受能力而定。

 

　　5．松髕法：患者仰臥伸膝位,，分別采用下列松髕手法,。

 

　　醫(yī)者以拇、食,、中指捏住卡握在髕股關(guān)節(jié)兩側(cè)緣,，用力相擠，使之分開(kāi),。然后沿肢體長(zhǎng)軸上下滑動(dòng),，要作到皮膚不移動(dòng)而動(dòng)在皮下。最后再將髕骨由下向上（垂直方向）提拿,，以增大髕股關(guān)節(jié)間隙,，改善關(guān)節(jié)面受壓。

 

　　醫(yī)者一手握住患者踝關(guān)節(jié)上方,，屈膝45度左右,，另手拇指握壓在髕上囊，使伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)采用水平力量,，拇指分別由髕骨的內(nèi)上緣,、中上緣,、外上緣，推向外下方,、下方,，然后沿相反方向推向內(nèi)下方，重復(fù)數(shù)次,，以擴(kuò)張伸膝裝置,，并增加髕骨的活動(dòng)度。

 

　　6．鎮(zhèn)定法：使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)地屈曲或伸直,，達(dá)到最大限度后,，持續(xù)維持該位置幾十秒或一分鐘，以使肌肉受到充分牽拉而放松關(guān)節(jié),，增加活動(dòng)范圍,。

 

　　7．理筋法：先沿肌腱、韌帶,、肌纖維走行垂直方向，施以往返彈撥的分筋手法,；再沿肌腱,、韌帶、肌纖維走行方向,，用手指做連續(xù)旋轉(zhuǎn)捻按移動(dòng)動(dòng)作,。

 

　　（二）中藥療法

 

　　1．薰洗藥：

 

　　功效：祛風(fēng)通絡(luò),，溫經(jīng)散寒,，利水消腫，活血止痛

 

　　藥物：伸筋草 透骨草 紅花 海桐皮 五加皮 牛膝 炙乳沒(méi) 防風(fēng)

 

　　炙川烏 炙草烏 木瓜 威靈仙 雞血藤 土元 桑桂枝 艾葉

 

　　用法：水煎薰洗患處,，每天兩次,，每次20分鐘

 

　　2．內(nèi)服藥：

 

　　膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹證范疇。中醫(yī)認(rèn)為“諸筋皆屬于節(jié)”,、“膝乃筋之府”,、“肝主筋，腎主骨”,，說(shuō)明膝病與筋脈,、肝腎密切相關(guān)。

 

　　濕熱痹：膝痛伴局部紅腫灼熱,，痛不可觸,，關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，苔黃膩,，脈滑數(shù),。

 

　　治則：清熱利濕,，消腫止痛。

 

　　方藥：四妙散加味

 

　　蒼術(shù)黃柏牛膝苡米土茯苓萆廨澤蘭防己公英地丁

 

　　澤瀉元胡連翹甘草忍冬藤

 

　　風(fēng)寒痹：膝痛伴關(guān)節(jié)冷涼屈伸不利,，得熱痛減,，遇寒加重，陰雨天明顯,，苔白,，脈弦。

 

　　治則：祛風(fēng)散寒,，通絡(luò)止痛,。

 

　　方藥：黃芪桂枝五物湯加味

 

　　黃芪桂枝白芍防風(fēng)細(xì)辛木瓜威靈仙牛膝五加皮

 

　　麻黃元胡紅花全蝎丹參甘草炙川烏荊芥雞血藤

 

　　瘀血痹：有外傷史，膝痛劇烈,，痛如錐刺刀割,，不敢活動(dòng)，舌紫暗,，脈沉澀,。

 

　　治則：活血化瘀理氣止痛。

 

　　方藥：桃紅四物湯加味

 

　　桃仁紅花赤芍丹參當(dāng)歸川芎炙乳沒(méi)香附牛膝

 

　　土元生地元胡地龍澤蘭甘草三七粉蘇木枳殼

 

　　肝腎虛痹：膝痛酸軟無(wú)力,，行走不穩(wěn),，勞累加重，關(guān)節(jié)變形,，舌淡苔白,，脈沉弱。

 

　　治則：溫補(bǔ)肝腎,，強(qiáng)筋壯骨,。

 

　　方藥：獨(dú)活寄生湯加減

 

　　獨(dú)活寄生白芍桂枝牛膝川斷杜仲骨碎補(bǔ)熟地

 

　　細(xì)辛黃芪萸肉五加皮補(bǔ)骨脂鹿角膠菟絲子甘草

 

　　（三）注射療法

 

　　注射療法可以消除原病灶刺激,，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展,，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張和痙攣,，改善局部血液循環(huán),，制止疼痛。分為局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔注射,。

 

　　藥物：1,。2%利多卡因2毫升曲安耐得40毫克。

 

　　2．脈絡(luò)寧10毫升5%碳酸氫鈉5毫升2%利多卡因

 

　　3．玻璃酸鈉2-2.5毫升

 

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　　1．理論基礎(chǔ)：

 

　　經(jīng)筋痹痛學(xué)說(shuō)和軟組織張力學(xué)說(shuō),。

 

　　鈹針療法是基于經(jīng)筋痹痛學(xué)說(shuō)和軟組織張力學(xué)說(shuō)而設(shè)計(jì)的：分布于周身的感覺(jué)神經(jīng)由淺部進(jìn)入深部必須穿過(guò)筋膜，如果炎癥滲出等導(dǎo)致筋膜腔內(nèi)壓力增高時(shí)，筋膜的表面張力必然隨之增高,，通過(guò)其間的感覺(jué)神經(jīng)末梢也要承受相應(yīng)的張力,。

 

　　當(dāng)肌肉緊張或痙攣時(shí)，不但要牽動(dòng)筋膜,，而且和筋膜間還要發(fā)生相對(duì)位移,；另外，筋膜和皮下組織之間也要相對(duì)的位移,。如果筋膜和肌肉,、筋膜和皮下組織之間因損傷或炎癥而存在著粘連和瘢痕化，或筋膜本身和感覺(jué)神經(jīng)粘連,，則這種相對(duì)的位移就可以刺激或壓迫感覺(jué)神經(jīng),，從而引起疼痛。

 

　　鈹針是根據(jù)皮神經(jīng)卡壓綜合征的這些特點(diǎn)設(shè)計(jì)研制的,。鈹針療法,，與其說(shuō)是松解，還不如說(shuō)是減壓,、減張,。它具有創(chuàng)口小、痛苦小,、無(wú)需麻醉,、定位準(zhǔn)確、松解較為充分的優(yōu)點(diǎn),。另外，由于術(shù)中對(duì)神經(jīng)周?chē)M織的損傷較小,，因此術(shù)后神經(jīng)周?chē)纬傻鸟：凵?，不易再次形成卡壓，從而可以使臨床癥狀得到明顯的改善,。

 

　　2．鈹針器具：

 

　　《靈樞,？九針十二原》載有“九針之名，各不同形……五曰鈹針,，長(zhǎng)四寸,，廣二分半……鈹針者，末如劍鋒”,。綜合過(guò)去各種療法的優(yōu)缺點(diǎn),，選擇新的材料鈦合金研制了現(xiàn)代鈹針。

 

　　其規(guī)格為直徑0.5—0.75毫米,，全長(zhǎng)5—8厘米,，針頭長(zhǎng)1厘米，針體長(zhǎng)4—7厘米，末端扁平帶刃,，刀口為斜口,，刀口線(xiàn)為0.5—0.75毫米。鈹針裝在一個(gè)長(zhǎng)10厘米,，直徑0.75厘米的手柄上,。治療時(shí)要使刀口線(xiàn)與手柄的平面標(biāo)記在同一平面上，以辨別刀口線(xiàn)在體內(nèi)的方向,。

 

　　3．操作要領(lǐng)

 

　　鈹針療法的臨床應(yīng)用包括以下程序：定位—消毒—進(jìn)針—松解—出針,。

 

　　（1）定位：觸診找到壓痛點(diǎn)后,，用指端在體表垂直向下做十字壓痕,，注意十字壓痕的交叉點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)壓痛點(diǎn)的中心。

 

　?。?/span>2）消毒：用碘伏或碘酒,、酒精常規(guī)消毒皮膚，其范圍大于治療操作范圍的2倍,。

 

　?。?/span>3）進(jìn)針：術(shù)者一手拇、食指捏住針柄,，另手拇,、食指用無(wú)菌干棉球或無(wú)菌紗布捏住針體，針尖對(duì)準(zhǔn)皮膚十字壓痕的中心,，雙手驟然向下,，使鈹針快速穿過(guò)皮膚。當(dāng)鈹針穿過(guò)皮下時(shí),，針尖的阻力較小,，進(jìn)針的手下有種空虛感；當(dāng)針尖刺到深筋膜時(shí),，會(huì)遇到較大的阻力,，持針的手下有種抵抗感。根據(jù)不同的病情,，進(jìn)行松解針?lè)ā?/span>

 

　?。?/span>4）松解：松解是整個(gè)治療的關(guān)鍵步驟。松解的目的是減低皮神經(jīng)通過(guò)的周?chē)钅埩徒钅らg室內(nèi)壓力,。所以針刺的深度以鈹針穿透筋膜即可,，不必深達(dá)肌層，這樣可以避免出血及減少術(shù)后反應(yīng),。根據(jù)治療需要,，對(duì)筋膜層的松解可以采取以下方式。

 

　　A．一點(diǎn)式松解：適用于痛點(diǎn)局限、定位準(zhǔn)確的病例,。鈹針的尖端穿過(guò)深筋膜即可,，患者的局部疼痛常隨之消失。

 

　　B．多點(diǎn)式松解：適用于痛點(diǎn)局限但定位較模糊的病例,。當(dāng)鈹針的尖端穿過(guò)深筋膜后,，輕輕上提，將針退出筋膜至皮下,，稍微改變進(jìn)針角度,，再穿過(guò)筋膜層，可如此重復(fù)3-5次,。

 

　　C．線(xiàn)式松解：適用于疼痛范圍較大,、病程較長(zhǎng)、筋膜肥厚且張力較高的病例,。線(xiàn)式松解其實(shí)就是沿一個(gè)方向的反復(fù)連續(xù)點(diǎn)刺,，形成一條0.5—0.7厘米的筋膜裂痕。

 

　　(5)出針：完成松解以后,，用持針的棉球或紗布?jí)鹤∵M(jìn)針點(diǎn),，迅速將針拔出，持續(xù)按壓進(jìn)針點(diǎn),，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的局部感受,，一般患者原有的疼痛都減輕或消失.無(wú)菌敷料覆蓋進(jìn)針點(diǎn)，24小時(shí)內(nèi)保持敷料干燥,、清潔即可,。

 

　　（五）沖洗療法

 

　　關(guān)節(jié)鏡是進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔沖洗的最好的醫(yī)療器械,，同時(shí)還可以進(jìn)行檢查診斷和其他治療,。

 

　　下面介紹一種簡(jiǎn)單的膝關(guān)節(jié)沖洗療法。

 

　　器械：牙科雕刀,、腦穿針。

 

　　操作：患者膝關(guān)節(jié)伸直位,，術(shù)區(qū)常規(guī)碘酒,、酒精消毒，鋪無(wú)菌巾,，采用髕骨下外側(cè)和下內(nèi)側(cè)入路,，或髕骨上外側(cè)和上內(nèi)側(cè)入路，局部2%利多卡因麻醉,，用尖刀點(diǎn)刺一3毫米切口,，然后用牙科雕刀打一隧道至關(guān)節(jié)腔，在穿入腦穿針。兩個(gè)口,，一個(gè)進(jìn)口一個(gè)出口,，進(jìn)口接輸液器，注入生理鹽水約1500—2000毫升,。術(shù)畢,，無(wú)菌敷料和彈力繃帶包扎