循證醫(yī)學中臨床決策的基礎是臨床技能，關鍵是最佳證據,，同時必須考慮患者意愿和決策環(huán)境,，葉天士十分重視臨床證據。

葉天士在幾百年前就已經認識到了臨床上全面收集證據的重要性,，博采眾長,，在不斷加強自我學習的同時，也認真學習,、融合其他醫(yī)家以及民間的臨床經驗并與自己的臨床經驗和理論知識相融合,，形成了自己的一套臨床證據體系。這與循證醫(yī)學中最佳證據的收集,、整理,、評估、總結的體系不謀而合,。

葉天士遣方用藥貫徹古今,，不拘成見，他不僅遵仲景辨方證用經方,，而且創(chuàng)立了辨證用經方的新方法。更難能可貴的是,，他在變通應用經方中創(chuàng)造性地提出了一系列新學說,、新理論。

循證醫(yī)學（Evidence-based medicine,，縮寫EBM）,，意為“遵循證據的醫(yī)學”，是1992年由加拿大的流行病學家David SacKett提出的,，2000年最新定義其核心思想是：在對個體患者的醫(yī)療決策中慎重的,、準確的、明智的使用當前所能獲得的最佳證據,，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗,，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施,。近十幾年來,，循證醫(yī)學在國際的醫(yī)療衛(wèi)生領域中十分流行，因為它將傳統(tǒng)的經驗醫(yī)療模式和當今有效的科學證據結合起來發(fā)展為系統(tǒng)性的醫(yī)療模式,，開啟了與高科技社會并行的醫(yī)療新篇章,。而在我國循證醫(yī)學的實踐開展卻比較滯緩，不僅因為傳統(tǒng)的醫(yī)學模式已經在人們心中根深蒂固，還因為對循證醫(yī)學的認識不足造成了誤解,。中醫(yī)藥史上有不少醫(yī)家早就在踐行循證醫(yī)學思想,，如葉天士的著作中，許多內容與循證醫(yī)學核心思想不謀而合,。

重視臨床證據的指導

循證醫(yī)學是從臨床問題出發(fā)的,，其臨床決策的基礎是臨床技能，關鍵是最佳證據,，同時必須考慮患者意愿和決策環(huán)境,。在中醫(yī)學歷史上，古代醫(yī)家看重理論知識對于臨床的指導,，無論是師從臨床經驗,，還是書讀百卷的領悟，葉天士卻十分重視臨床證據,，這從他的一生經歷和著作就可以看出他對臨床證據的重視,。葉天士一生對醫(yī)學孜孜以求，從醫(yī)數十載,，一生卻少有著作存世,，留下了由其口述、弟子顧景文執(zhí)筆的僅四千余字的《溫熱論》,，被世人稱為溫病學說的奠基性著作,。還有《臨證指南醫(yī)案》也被后人稱其“無一字虛偽，乃能徵信于后人也”,。從其醫(yī)案的精辟字句就可以看出葉天士更看重臨床所得的證據,。不僅如此，葉天士對待醫(yī)學的態(tài)度一向是實踐出真知,。曾有一則故事：清代蘇州城里除了葉天士以外,，還有一位名醫(yī)叫薛雪,。一日,，一位頭腫大如斗的更夫來找薛雪求醫(yī)，薛氏認為更夫病情已藥石無靈,，便讓其回家料理后事,而更夫卻在回家的路上恰巧碰到葉天士,，葉天士則認為更夫的病是蚊香所致，故開了藥方,，而更夫服藥后病愈,。薛雪知曉此事后惱羞成怒，于是將自己的居處改名“掃葉莊”,。葉天士也以牙還牙將其居處改名為“踏雪齋”,。幾年后，葉天士的母親病了，葉天士卻無法可醫(yī),。恰巧被薛雪知曉了此事,，他認為葉母之病，非重劑白虎湯不可,，其中生石膏藥量起碼得用雙倍,。葉天士采用薛雪的意見后，葉母不日痊愈,。事后葉天士親自上門拜謝薛雪,，并拜薛雪為自己的老師，薛雪也當即取下“掃葉莊”的橫匾投入火中,。自此兩位同代的名醫(yī)妒恨冰釋,，結為知己，他們互相切磋,、研究學問,，最終創(chuàng)立了著名的溫病學說。從這則故事我們也可以看出,，葉天士不以門戶,、偏見相論醫(yī)術高低，而是更加看重臨床療效,、重視臨床所得的證據,，這種一切以臨床證據為依據的思維方式與循證醫(yī)學的核心思想有著相似之處。

不僅如此,，葉天士還認為臨床證據對于臨床實踐的指導要高于理論知識,。《續(xù)名醫(yī)類案》中眩暈一節(jié)記載,“徐靈胎曰：眩暈,，清火養(yǎng)肝,，固為正治。但陽氣上升,，至于身體不能自主,，此非浮火之比，古人必用金石鎮(zhèn)墜之品,。余初至郡中治病,，是時喜用唐人方，葉天士先生見之,，謂人曰：有吳江秀才徐某,，在外治病，頗有心思,，但藥味甚雜,，此乃無師傳授之故。以后先生得宋板《外臺秘要》讀之，復謂人曰∶我前謂徐生立方無本,，誰知俱出《外臺》,。可知學問無窮,，讀書不可輕量也,。先生之服善如此，猶見古風,。所謂藥味雜,，即指金石品也?！比~天士對于徐靈胎的評價來自于徐靈胎的選方用藥,，徐氏遵從古方古訓，克己選方用藥,，當葉天士了解到徐靈胎用藥出自于《外臺秘要》則一改成見而為贊賞,，葉天士一向以證據論斷臨床，盡管他不認同徐氏這種學術派臨床實效,，但他卻十分認可其學問之深厚,，從其中我們也可以看出葉天士對于醫(yī)學的嚴謹性，更加可以證實他對于臨床實效的重視性要高于理論知識,。

重視證據的收集

循證醫(yī)學的最佳研究證據是來自所有醫(yī)學流派的已發(fā)表,、未發(fā)表的學術思想，主要來源于相關的臨床研究,、基礎醫(yī)學研究以及專家意見等所有可獲得的可靠證據,，然后需要對所收集的證據進行質量評定。而葉天士在幾百年前就已經認識到了全面收集證據的重要性,。葉天士出身于世醫(yī)之家,，自幼隨父習醫(yī)，十四歲喪父,，立下業(yè)醫(yī)之志,，探求醫(yī)學，孜孜不倦,。凡有擅長醫(yī)術者,，無論遐邇,，均上門以執(zhí)師禮,。據說在十年之間，葉天士曾從師十七人,，其中就有醫(yī)圣張仲景,，可謂是“師門深廣”。有傳聞，山東有位姓劉的名醫(yī)擅長針術,，葉天士想去學但苦于無人介紹,。有一天，那位名醫(yī)的外甥趙某因為舅舅治不好他的病,，故向葉天士求醫(yī),。經葉天士專心診治后趙某病愈，為表感激同意介紹葉天士改名換姓去拜他舅舅為師,。自此葉天士便在那里虛心求學,，一天，有人抬來一個神智昏迷的孕婦,，劉醫(yī)生診脈后推辭不能治,。葉天士經過仔細觀察，發(fā)現(xiàn)孕婦是由于胎兒不能轉胞,，痛得不省人事的,，就取針在孕婦臍下刺了一下，叫人馬上抬回家去,，到家后胎兒果然產下,。劉醫(yī)生很驚奇葉天士的醫(yī)術，詳加詢問才知道這個徒弟原來是大名鼎鼎的葉天士,，心中很是感動,，于是把自己的畢生醫(yī)術全部傳授給了他。葉天士一生謙遜向賢,，他名聲遠揚卻還深入民間,、廣泛收集民間驗方。就曾有記載道,，葉天士曾借鑒一江湖郎中的祖?zhèn)鞣健螟喿油僖褐委熜赫`食成疾而痊愈,。正是因為葉天士博采眾長，在不斷加強自我學習的同時,，也認真學習,、融合其他醫(yī)家以及民間的臨床經驗，將這些與自己的臨床經驗和理論知識相融合,，從而形成了自己的一套臨床證據體系,。而這恰恰與循證醫(yī)學中“最佳證據”的收集、整理,、評估,、總結的體系不謀而合。盡管這類臨床證據在循證醫(yī)學的治療研究依據中并不高級,，但是在資源匱乏的年代,，葉天士能做到這些實屬不易,，這也是循證醫(yī)學在我國傳統(tǒng)醫(yī)學歷史上留下的濃墨重彩的一筆。

循證醫(yī)學的內涵有“兩個核心”：一是證據要分級,，推薦有級別,；二是證據要不斷與時俱進。葉天士在博采眾家后,，以成己說,，創(chuàng)立了溫病學說，而世人不解,，故程門雪先生曾在《未刻本葉氏醫(yī)案》校讀記中解釋道：“近人以葉派與長沙相距,，以為學天士者，便非長沙,，學長沙者,，不可涉天士，真真奇怪之極之極,。其實即以溫熱發(fā)明之故,，貌似出長沙范圍外……不知葉天士對于仲師之學，極有根底也,?！睎|漢名醫(yī)張仲景的《傷寒雜病論》，一書中體現(xiàn)的“病”,、“證”結合及六經辨證思維都有著循證醫(yī)學的影子,，而葉天士繼續(xù)在仲景學說的基礎上發(fā)揚光大，并且根據臨床所收集的證據,，葉天士發(fā)現(xiàn)“傷寒之邪留戀在表,，然后入里化熱，溫病則熱變最速”,，根據溫病本身的病理特性,，他發(fā)現(xiàn)傷寒的治法與溫病不盡相同，故創(chuàng)立了“衛(wèi)氣營血辨證”,，正所謂“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,，若論治法，則與傷寒大異也”,。清代名醫(yī)王孟英曾云：“傷寒者,，外感之總稱也，惟其明乎傷寒之理,，始能達乎傷寒之變,。變者何？溫也,，熱也,，暑也,，濕也,，四者在《難經》皆謂之傷寒,。后人不解，遂將四時之感,，一以麻黃,、桂枝等法施之……獨葉天士悟超象外，善體病情,，世之所謂傷寒,，大率皆為溫病，一掃從前痼習……然則善學仲圣者莫如香巖矣”,。故可以看出葉天士在不斷收集臨床證據的同時還在“與時俱進”,，根據時代的發(fā)展以及疾病的演變，他認識到臨床證據也在日益更替中,，故葉天士雖盛名遠揚依然手不釋卷,、敏而好學，甚至在臨終前仍不忘警戒他的子孫們：“醫(yī)可為而不可為,，必天資敏悟,，讀萬卷書，而后可借術濟世,。不然,，鮮有不殺人者，是以藥餌為刀刃也,。吾死,，子孫慎勿輕言醫(yī)?！保ā渡驓w愚文集·葉香巖傳》）這是一個醫(yī)者嚴謹負責的心聲,。同時，也可以看出葉天士在臨床證據的收集,、發(fā)展中所作出的巨大貢獻,。

選方用藥“個體化”

循證醫(yī)學“三要素”需求醫(yī)師對患者的診斷和治療要做到：參考當前所能得到的最好的臨床研究證據，參照醫(yī)師自己的臨床經驗和在檢查患者過程中所得到的第一手臨床資料,，尊重患者的選擇和個體情況,。由此可以看出循證醫(yī)學對于患者的診治有著“個體化”原則。葉天士之遣方用藥是貫徹古今,、不拘成見的,，對后世醫(yī)家的影響頗為深遠。葉天士之用藥之法大多被世人認為與經方大相徑庭,。然而,，深入研究葉天士醫(yī)案則會發(fā)現(xiàn)其遣方用藥,，大多結構嚴謹而且變化靈活，他不僅遵仲景辨方證用經方,，而且創(chuàng)立了辨證用經方的新方法,。更難能可貴的是，他在變通應用經方中創(chuàng)造性地提出了一系列新學說,、新理論,，為后世醫(yī)家學習與運用經方的典范。程門雪曾評價葉天士醫(yī)案道：“選藥味致精湛,，一味之換,，深意存焉。六味之中,，涵泳不盡,，每合古昔名方數種為一爐治。加減變幻之美,，從來所無,。清真靈活，如思翁書法,，漁洋絕句,，令人意遠……天士用方，遍采諸家之長,，不偏不倚,，而于仲師圣法，用之尤熟,。案中所載,，歷歷可證?！睂Α杜R證指南醫(yī)案》及《未刻本葉氏醫(yī)案》初步統(tǒng)計,，葉天士運用張仲景方多達80多首，近400多案,。葉天士研究名方配伍用藥的方法與別人迥然不同,，他遵從《內經》關于藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病關系的理論,，認真地研究了每一個經方在藥物氣味,、性味方面的結構，總結出其中所寓的“法”,，再依法變化,，達到一方多用、異病同治的目的,。他說：“圣帝論病,，本乎四氣,。其論藥方，推氣味,，理必苦降辛通,，斯熱氣痞結可開?！保ā杜R證指南醫(yī)案·瘧》）又如他在《臨證指南醫(yī)案·腹痛》中指出：“蓋怒則郁折肝用,。惟氣辛辣可解,，論藥必首推氣味,。”蔣式玉在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》按中總結說：“今觀葉天士診記,，配合氣味,，妙在清新，縱橫治術,，不離規(guī)矩,，所謂讀古而不泥于古，采方而不執(zhí)于方,，化裁之妙,，人所難能者?！辈粌H如此,，唐代名醫(yī)孫思邈的《備急千金要方》中的千金葦莖湯，本為治療肺癰而設,，葉天士不僅用其治療肺癰病,，還廣泛運用于治療咳嗽、吐血,、肺痿,、肺痹、哮喘,、風溫,、溫熱、暑證,、痰證等,。從葉天士恰當地運用名方的思維和方法可以看出，葉天士在對病人制定治療方案時慎重,、準確,、明智地使用當前的最佳證據，即博采眾方,、別開法門,，同時也結合了他多年的臨床經驗與理論知識,，而這正是循證醫(yī)學思想中的個體化原則表現(xiàn)。

無論是師承百家所長,、不問門戶的虛心求教,，還是恰當使用名方、汲取民間驗方的精華,，葉天士都將這些與自己多年的臨床經驗和理論知識相結合,，從而站在巨人的肩膀上將其整理、分析,、總結,，得出他認為當下最佳的臨床治療方案。葉天士一生都在做與當代循證醫(yī)學息息相關的工作,，那時科技不發(fā)達,，還沒有互聯(lián)網，不能與全球的醫(yī)生進行資源共享,，也沒有動物實驗,、臨床觀察、隨機對照臨床試驗等,，更沒有meta分析（又稱：薈萃分析）,，所以無法達到現(xiàn)代循證醫(yī)學最佳臨床證據的水平?？删褪窃谀莻€年代里,，葉天士卻能夠認識到臨床證據的重要性、多樣性,，從而收集,、整理、評價出當時所能獲得的最佳證據,。所以現(xiàn)代中醫(yī)藥想要進一步發(fā)展就更應該正確認識循證醫(yī)學,，只有二者相結合才能使中醫(yī)藥走向世界。