摘要：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）作為一種臨床常見(jiàn)的病理綜合征,，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與身心健康。為此,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)等5個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定《中國(guó)甲狀腺功能亢進(jìn)和其他原因甲狀腺毒癥診治指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）,，該指南結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編寫(xiě)而成，為甲狀腺毒癥診治方案提供了最新的指導(dǎo)建議,。文章對(duì)指南的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀,，并主要結(jié)合美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)發(fā)表的2016年《甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》與之對(duì)比,。

2022年8月,，《中國(guó)甲狀腺功能亢進(jìn)和其他原因甲狀腺毒癥診治指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南）正式發(fā)布。指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)共5個(gè)學(xué)會(huì)經(jīng)過(guò)廣泛嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠懻?，最終達(dá)成專(zhuān)家共識(shí),。本指南針對(duì)甲狀腺毒癥病因的鑒別、Graves?。℅D）診斷和治療方案的選擇,、對(duì)特殊人群的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）如青少年甲亢、妊娠期甲亢,、老年甲亢的個(gè)性化管理,、甲亢特殊類(lèi)型如Graves眼病（GO）,、亞臨床甲亢,、甲狀腺危象、藥源性甲亢臨床診治等方面進(jìn)行了具有中國(guó)特色實(shí)用性的延伸,。

指南強(qiáng)調(diào)了游離甲狀腺素（FT₄）和游離三碘甲腺原氨酸（FT₃）是診斷甲狀腺毒癥的主要指標(biāo),，與美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）相比更新了甲狀腺激素檢測(cè)的影響因素，包括病理狀態(tài)與藥物,，如：（1）皮質(zhì)醇增多癥和肢端肥大癥等嚴(yán)重全身性疾?。唬?）應(yīng)用多巴胺,、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物,、糖皮質(zhì)激素、呋塞米等藥物治療,；（3）類(lèi)風(fēng)濕因子、血甘油三酯>33.9 mmol/L,、蛋白質(zhì)>12 g/L,、直接膽紅素>0.342 mmol/L等其他干擾因素[1]。

在甲亢危象方面，我國(guó)指南與ATA一致再次強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用Burch-Wartofsky評(píng)分,，但該評(píng)分比較敏感,，需要再次結(jié)合臨床。在治療方面,，丙硫氧嘧啶（PTU）可200～400 mg每6~8 h給藥1次,，氫化可的松也可以50～100 mg每6~8 h給藥1次，均不需要給負(fù)荷劑量,；也可應(yīng)用賽治20～30 mg每6 h給藥1次給藥[5],。

ATDs是治療GD甲亢的主要方案之一，然而其減量,、維持,、停藥指征等方面，一直缺乏明確的推薦,。對(duì)比ATA,，本指南更具體地推薦了減量和維持方案：在首次治療1個(gè)月時(shí)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（簡(jiǎn)稱(chēng)甲功），如果FT₃、FT₄下降至接近或達(dá)到正常值（目標(biāo)值）進(jìn)入減量期,，甲巰咪唑（MMI）可下調(diào)5～10 mg/d,，或PTU可下調(diào)50～100 mg/d。在維持期,，當(dāng)TSH,、FT₃、FT₄正常時(shí),，MMI調(diào)整至5 mg/d,，或PTU至50～100 mg/d；如甲功仍維持正常,，ATDs再減量,，并以維持TSH正常的最小劑量維持治療[6]。指南更明確了停藥指征的時(shí)機(jī)：療程足夠,、甲狀腺受體抗體（TRAb）陰性,、小劑量ATDs維持TSH正常，常為停藥的指征,，預(yù)示緩解可能大[7],。本指南更明確推薦在ATDs治療中，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功,，尤其是前半年,。在關(guān)于藥物不良反應(yīng)方面，我國(guó)指南更清晰地進(jìn)行了分類(lèi)說(shuō)明,，并注明發(fā)生頻率,，其中輕微不良反應(yīng)主要為皮疹（4%～6%）、一過(guò)性粒細(xì)胞減少（1%～5%）,、輕度肝損傷（很常見(jiàn)）,；嚴(yán)重不良反應(yīng)主要為粒細(xì)胞缺乏癥（0.1%～0.5%）、嚴(yán)重肝損害（0.1%以下）,。

指南新增提示,，兒童和青少年GD患者應(yīng)慎用生物制劑類(lèi)的免疫調(diào)節(jié)劑。¹³¹I治療是兒童（>5歲）和青少年GD甲亢患者安全有效的治療方案,。對(duì)不能選擇藥物以及手術(shù)治療的兒童和青少年GD患者也可采取¹³¹I治療[8],。

與2016版ATA相比，指南建議妊娠期甲功監(jiān)測(cè)方案如下：妊娠早期每1～2周監(jiān)測(cè)1次甲功,，中晚期每2～4周監(jiān)測(cè)1次,，達(dá)到正常參考值后每4～6周監(jiān)測(cè)1次[9]。TRAb在孕期仍需監(jiān)測(cè),，但若妊娠早期TRAb陰性,，妊娠13～40周以上不需要再次檢測(cè),；產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）甲狀腺功能減退期可給予左甲狀腺素鈉片治療,，4～8周隨訪1次,，至甲功恢復(fù)正常水平[10]。

老年甲亢是老年人常見(jiàn)病,，也是嚴(yán)重影響老年患者生存質(zhì)量的疾病,。與中青年相比，老年甲功會(huì)發(fā)生增齡性改變[11],。此外,，老年人病情復(fù)雜、發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高,、器官衰退,、用藥多的特點(diǎn)也使老年GD甲亢的治療與中青年甲亢的關(guān)注點(diǎn)不同。然而,，現(xiàn)行的ATA診療指南缺乏針對(duì)老年患者合理的評(píng)估和治療標(biāo)準(zhǔn),。

本指南新增此專(zhuān)題，更有針對(duì)性地考慮了老年患者的特點(diǎn)和需求,，從多個(gè)方面針對(duì)不同類(lèi)別的患者提出了個(gè)體化的臨床管理建議：（1）無(wú)老年特異性參考范圍時(shí),，建議可沿用成人參考范圍診斷老年甲亢。（2）指南建議采取老年綜合評(píng)估（CGA）方法對(duì)老年甲亢患者進(jìn)行評(píng)估治療,，預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后,。（3）生存期短或不適合行¹³¹I或手術(shù)治療的毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）和毒性甲狀腺腺瘤（TA）者，可采取ATDs長(zhǎng)期維持治療,。（4）伴有心房顫動(dòng),、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的老年GD甲亢,、TMNG和TA,，¹³¹I治療為首選一線治療；（5）巨大甲狀腺腫有壓迫癥狀,、懷疑合并惡性結(jié)節(jié)或合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥時(shí),，應(yīng)行手術(shù)治療。

指南更新了GO的診斷,，增加了TRAb作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,，尤其是GO患者單側(cè)突眼時(shí)。在治療與分層管理方面，指南強(qiáng)調(diào)：（1）非活動(dòng)性GO患者突眼的治療：GO患者應(yīng)注意局部使用使用人工淚液,，建議眼瞼閉合不良時(shí)在晚上使用游泳鏡,，防止夜間角膜干燥。非活動(dòng)性GO必要時(shí)可以選擇康復(fù)手術(shù)治療,。輕度活動(dòng)性GO在生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）未受損的前提下可定期隨訪觀察和（或）局部治療,，或給予半年的硒補(bǔ)充治療[13]。瘙癢,、血糖升高等副反應(yīng)也可因長(zhǎng)期過(guò)量服用硒被引起,。（2）中重度活動(dòng)性GO患者突眼治療：一線治療：指南提出單純甲潑尼龍靜脈注射或甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合口服麥考酚鈉（或嗎替麥考酚酯）是中重度活動(dòng)性GO的一線療法。嗎替麥考酚酯在中重度活動(dòng)性GO的治療地位得到提升,。甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合口服麥考酚鈉（或嗎替麥考酚酯）：可以減輕用藥帶來(lái)的不良反應(yīng),，療效更好。本指南推薦,，靜脈注射甲潑尼龍（0.5 g/周×6周,，0.25 g/周×6周，累積劑量4.5 g）,，同時(shí)口服麥考酚鈉0.72 g/d×24周（或嗎替麥考酚酯1 g/d×24周）,。《2021年歐洲Graves眼病臨床實(shí)踐管理指南》每天口服0.72 g嗎替麥考酚酯鈉（相當(dāng)于嗎替麥考酚酯1 g/d）,，僅持續(xù)18周,，后者的療程不同于本指南[14]。

目前ICIs廣泛應(yīng)用于治療晚期惡性腫瘤,，其誘發(fā)的甲狀腺毒癥是一種較為常見(jiàn)的不良事件，故發(fā)病前評(píng)估其潛在風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要[16],。指南新增了ICIs治療前監(jiān)測(cè)甲功的具體實(shí)施方案,，以及ICIs相關(guān)甲狀腺毒癥的治療評(píng)估指標(biāo)。對(duì)于ICIs所引起的甲狀腺毒癥,，既可能是破壞性甲狀腺毒癥,，也可能是Graves病甲亢，應(yīng)注意對(duì)其病因進(jìn)行鑒別,。如果是破壞性甲狀腺毒癥,，可以按照指南給予β-受體阻滯劑對(duì)癥治療以及監(jiān)測(cè)甲功。如果懷疑是Graves病甲亢應(yīng)積極給予抗甲藥治療,，并且避免發(fā)生甲亢危象,。ICIs首次療程前及每個(gè)療程開(kāi)始前（2～3周）應(yīng)監(jiān)測(cè)甲功變化，至少持續(xù)5～6個(gè)療程,，尤其是有基礎(chǔ)甲狀腺疾病者可考慮提高監(jiān)測(cè)頻率,。

本指南在病因鑒別中強(qiáng)調(diào)了TRAb與超聲峰血流速度的重要意義，規(guī)范了藥物的起始和減量模式,，以及對(duì)甲亢危象的評(píng)估和治療,，對(duì)老年甲亢和GO都進(jìn)行了分層管理的詳細(xì)介紹與個(gè)體化管理，增加了ICIs致甲狀腺毒癥的評(píng)估和治療,。針對(duì)不同類(lèi)型的患者提供了相應(yīng)的治療策略,，指明未來(lái)進(jìn)一步研究的方向，更有利于本領(lǐng)域的規(guī)范化診治,。