作者丨武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師 徐乃佳

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

今天周一,，不多說(shuō)，查房開(kāi)始了......

問(wèn)：甲亢合并肝功能不全,，能否使用抗甲狀腺藥物,？

答：甲亢合并肝功能不全，有以下三種情況可能：

①甲亢本身引起肝功能不全,；

②抗甲狀腺藥物引起肝功能不全,；

③其它肝病引起肝功能不全，或者同時(shí)合并①或②,。

如病因考慮為②,，可選擇放射性碘治療甲亢。如考慮為①或③,，當(dāng)輕中度肝功能不全時(shí),，予以還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑等護(hù)肝及營(yíng)養(yǎng)支持治標(biāo),。

當(dāng)肝功能接近正常時(shí),，可試用抗甲狀腺藥物治療,，它們亦可引起肝損害，因甲巰咪唑的肝毒性較小,，故宜選甲巰咪唑,，用藥后更需監(jiān)測(cè)肝功能，起始量5～10 mg/天,，每周監(jiān)測(cè)肝功能,，每周加量5 mg，加至15 mg/天,，再視甲功和肝功調(diào)整,，最大劑量30 mg/天；有研究顯示,，甲巰咪唑15 mg/天與30 mg/天的效果無(wú)異,。

當(dāng)肝功能重度損害，甚至肝衰竭時(shí),，需及時(shí)行人工肝支持治療,。對(duì)于①，甲亢控制后肝功大多恢復(fù),。

甲亢患者使用抗甲狀腺藥物前,，先查肝功能，以便對(duì)癥處理,。如果在抗甲狀腺治療過(guò)程中出現(xiàn)肝損害,，則應(yīng)注意區(qū)分系甲亢本身引起的還是抗甲狀腺藥物引起的。若停用抗甲狀腺藥物,、配合護(hù)肝治療后肝功恢復(fù),，則疑為抗甲狀腺藥物引起，此時(shí)應(yīng)予以停藥,、改用其他抗甲狀腺藥物或放射性碘治療,；反之，則為甲亢性肝損害,。

問(wèn)：促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陽(yáng)性是Graves病的特征之一,，部分Graves病患者檢查T(mén)RAb為何呈陰性？

答：TRAb是甲狀腺B細(xì)胞分泌的一類(lèi)免疫球蛋白,，按功能可分為甲狀腺刺激抗體（TSAb）和甲狀腺阻斷抗體（TSBAb）兩種,。

若TSAb與促甲狀腺素受體可（TSHR）結(jié)合，能模擬TSH的效應(yīng),，促使甲狀腺素合成分泌增加,，從而引起甲狀腺腫及Graves病,；若TSBAb與TSHR結(jié)合,，阻斷甲狀腺素合成分泌,，從而引起甲減，故在部分橋本氏甲狀腺炎患者的血液中也可檢測(cè)到TSBAb,。

鑒于條件所限,，臨床檢測(cè)到的血清TRAb是一種混合性抗體，不能區(qū)別抗體的功能狀態(tài),。Graves病患者血清TRAb陽(yáng)性率和滴度水平均顯著升高,，且高于橋本氏甲狀腺炎患者。甲亢患者若TRAb陽(yáng)性則強(qiáng)烈提示Graves病,，但因?yàn)樵噭┑拿舾行圆煌?，Graves病時(shí)可能出現(xiàn)陰性。

血清TRAb水平在亞急性甲狀腺炎,、橋本氏甲狀腺炎,、妊娠等引起的一過(guò)性甲亢，以及某些正常人時(shí)也可呈陽(yáng)性,，但滴度偏低,。

問(wèn)：患者，男,，42歲,，體檢發(fā)現(xiàn)促甲狀腺素（TSH）下降，可以診斷亞臨床甲亢么,？

答：亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種特殊類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥,，簡(jiǎn)稱(chēng)亞臨床甲亢，是指血清TSH水平低于正常參考值下限,，而總T3,、總T4、游離T3,、游離T4在正常值范圍,，伴或不伴甲亢癥狀。

如遇僅TSH下降,，不能貿(mào)然診斷亞臨床甲亢,。引起TSH降低的病因主要有三大類(lèi)：

①甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素,，造成持續(xù)性TSH降低,，這是真正的亞臨床甲亢；②各類(lèi)甲狀腺炎,、藥物引起短暫性TSH降低,；③其它原因所致的與甲狀腺病變無(wú)關(guān)的TSH降低。后兩者都不是真正意義的亞臨床甲亢,。

目前觀點(diǎn)是,，亞臨床甲亢分為兩種,，血清TSH：0.1～0.4 mU/L為部分抑制型；血清TSH＜0.1 mU/L為完全抑制型,。

65歲以上完全抑制型,、部分抑制型患者經(jīng)治療后，可能避免嚴(yán)重的心血管事件,、骨折和進(jìn)展為臨床甲亢的發(fā)生,，可以治療；65歲以下的完全抑制型患者,，因?yàn)橛羞M(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn),，尤其是在有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素或伴隨疾病的患者也可以治療；年輕無(wú)癥狀的部分抑制型患者不建議治療,。

問(wèn)：哺乳期,，甲亢患者如何進(jìn)行ATD治療？

答：甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶從乳汁中分泌極微量,，對(duì)嬰兒幾乎無(wú)影響,。但鑒于丙基硫氧嘧啶的肝毒性，甲巰咪唑是首選,，劑量達(dá)到20～30 mg/d是安全的,；必須選擇丙基硫氧嘧啶時(shí)，300 mg/d的劑量也是安全的,。

母親應(yīng)該在哺乳完畢后服藥,，藥物均應(yīng)分次服用，服藥后間隔 3～4小時(shí)再進(jìn)行下一次哺乳,。